1. Pregúntele al paciente si tiene dolor en alguna parte del abdomen (última área para palpar).
2. Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa.
3. Palpe  sistemáticamente cada cuadrante con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones ejerciendo una presión suave sobre la pared (deprimiendo el abdomen alrededor de 1 cm.), con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos. Así se tiene la primera impresión de conjunto.
4. Fíjese en la expresión facial del examinado.
5. Explore el espesor de la pared pellizcándola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
6. Palpe especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales pidiéndole al paciente que tosa.
7. Finalmente se debe explorar en esta etapa, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial.

Nota: En los casos de palpación aparentemente imposible por hipertonía parietal se puede cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco para facilitar el deslizamiento manual o utilizar el Método de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor de 10 cm. de la zona que se quiera explorar con la otra mano.             

Semiodiagnóstico.

Ø       Abovedamientos limitados de la pared abdominal: flemones o procesos inflamatorios, tumores benignos (lipomas, fibromas y quistes sebáceos), tumores malignos (linfosarcoma parietal del abdomen).

Ø       Aumento del espesor: edema, grasa, enfisema, mixedema.

Ø       Hernias: en la línea media, umbilicales, hipogástricas o de los orificios crurales e inguinales. Podemos verificar el tamaño, la reducción, los caracteres del orificio y del saco herniario, etc.

Ø       Hiperalgesia o dolor provocado superficial: neuritis, radiculitis, herpes zoster, tabes, etc. A veces el dolor provocado parietal corresponde al tejido subcutáneo o a las capas profundas musculares.

Ø       Hipotonía abdominal: al palpar un vientre suave, como de tela, “vientre en trapo viejo”, el cual se aprecia en sujetos con el hábito de Stiller (longilíneo).

Ø       Hipertonía abdominal: refleja procesos peritoneales, de gran valor semiológico. Cuando es difuso constituye el llamado “vientre en tabla”, índice de procesos agudos abdominales de distinta naturaleza. Indica una agresión al peritoneo por un proceso inflamatorio agudo, como ocurre en las apendicitis agudas, las colecistitis, las perforaciones ulcerosas, la ruptura de un embarazo extrauterino, entre otros ejemplos. La hipertonía puede ser parcelaria, la cual indica que a ese nivel debe existir el órgano responsable de la reacción peritoneal.

Ø       En el ombligo, además de las hernias, podemos palpar tumores y granulomas, que comprueba lo anotado en la inspección.

Nota: en general los tumores de la pared no siguen los movimientos respiratorios, sino que se hacen más ostensibles al ponerse tensa la pared abdominal.

Técnica: Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (palpación profunda).

1. Pregúntele al paciente si tiene dolor en alguna parte del abdomen (última área para palpar).
2. Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa.
3. Palpe  sistemáticamente cada cuadrante con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos.
4. Fíjese en la expresión facial del examinado.

Nota: Se puede realizar monomanual o bimanualmente.

Semiodiagnóstico.

Ø       Resistencia o sensación de consistencia: densificación de un órgano normalmente hueco, aumento con mayor solidificación de un órgano macizo (hepatomegalias, esplenomegalias, tumores sólidos),  hipertensión del contenido líquido de la cavidad libre (ascitis a gran tensión). etcétera.

Ø       Renitencia: líquidos o gases a tensión. Es similar a la sensación que se obtiene en los quistes, de aquí que también se hable de sensación quística. Se comprueba en tumoraciones quísticas, en ascitis a menor tensión y en algunos casos de neumoperitoneo, fenómeno que se palpa como un neumático inflado.

Ø       Fluctuación: es la sensación palpatoria correspondiente al mínimo de resistencia, al palpar bolsas líquidas a poca tensión como ocurre en las ascitis pequeñas; recuerda la clásica fluctuación del pus de los abscesos.

Ø       Tumores: se debe detallar forma, tamaño, localización, consistencia, profundidad, carácter de su superficie, presencia de latidos, relación con los movimientos respiratorios y con los órganos vecinos, presencia o ausencia de dolor, así como la identificación posible del tejido o víscera asiento del tumor, donde es muy útil la Maniobra de deslizamiento de Haussmann.

Ø       Ascitis: en ocasiones se identifican vísceras agrandadas o tumoraciones con la sensación de flotación, signo del témpano. Con la percusión combinada a la palpación se comprueba la presencia de la onda líquida transabdominal (Maniobra de Tarral y Morgagni), al palpar con una mano la onda producida por percusión del otro lado del abdomen. En ocasiones se puede percibir la onda al ser trasmitida por la pared; ante esa duda se coloca la mano de un ayudante en la línea media por su borde cubital y de ese modo eliminamos la vibración trasmitida por la pared, pero persiste la verdadera onda líquida.

Ø       Sensación palpatoria del chapoteo o sucusión: acumulación de gas y líquido en un órgano hueco o segmento del mismo, debido a fenómenos de atonía y obstrucción.

Columna vertebral.

Técnica: Inspección.

1. Con el paciente de pie, observe en los planos posterior y lateral en busca de las curvaturas normales de la columna, sus exageraciones u otras deformidades, tumefacción o edema de las partes blandas y alteraciones de la piel.

Extremidades.

Técnicas:

1.      Inspección: observar simetría en las cuatro extremidades y  la presencia o  no de deformidades.

2.       Mensuraciones: mida cada uno de los segmentos como se detallará en el examen físico del Sistema Osteomioarticular (SOMA).

Registro de lo explorado en un paciente sano.

Abdomen plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen. Regiones inguino-crurales no se observan aumento de volumen. No lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan adenopatías ni protusiones en regiones  inguinales y región umbilical. Agujero inguinal superficial cerrado. Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacción.

Extremidades: Simétricas, sin deformidades, de acorde con su biotipo.

Referencias bibliográficas:

1.        Llanio Navarro, R; Perdomo González, G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.

2.        Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. La Habana. Editorial Ciencias Médicas, 4ta Edición, 2002. Tomos I, II y III.

3.        El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. Décima Edición Española. Madrid. 1999.

4.        Arenas Falcón, B; Samper Alonso, B.; Pérez Acosta, M. y Cols. Cómo registrar el examen físico en el paciente sano. Editorial Ciencias Médicas, 2002.

5.        Mathé G., Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Editorial Jims. Barcelona. 1969.

6.        Cecil R. L. Textbook of Medicine. Ed. 20. W. Sanders, Philadelhia, 1996.

7.        Harrison T. R. Principles of Internal Medicine. Ed. 14. Mc Gra Hill. New York, 1997.

Autores:

Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Rubèn A García López de
Villavicencio (3)
Arian Luis Rodríguez (4)
Arturo E. Rodríguez González (4)


(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral.  Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
(4) Alumnos de tercer año de medicina. Policlínico Universitario Vedado.