Alopecia areata: clínica, diagnóstico y tratamiento.
La alopecia areata es una forma común de pérdida de cabello que no deja cicatriz en el cuero cabelludo y / o el cuerpo. La predisposición genética, la autoinmunidad, y los factores ambientales juegan un papel importante en la etiopatogenia de la alopecia areata.
Alopecia areata: clínica, diagnóstico y tratamiento.
Autora: Encarnación Sánchez Jiménez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Palabras Clave: alopecia areata, diagnóstico, tratamiento
RESUMEN:
Clínicamente, se presenta como una placa alopécica con fondo limpio, sin descamación, y asintomática, de diferente tamaño y número en el cuero cabelludo. Su diagnóstico suele ser clínico. Los corticosteroides son los tratamientos preferidos en forma tópica, intralesional, o terapia sistémica. Los pacientes con alopecia areata pueden experimentar problemas psicológicos y sociales a causa de su apariencia inusual.
ETIOPATOGENIA
El crecimiento del cabello y el mantenimiento de éste depende de 3 fases del ciclo del pelo, anágena (fase de crecimiento activo), catágena (fase de involución) y telógena (fase de reposo). El tipo y la longitud del cabello dependen de la fase anágena. En las alopecias, la caída del cabello se produce incluso antes de la fase anágena dejando el folículo piloso vacío.
La etiología de la alopecia areata sigue siendo un enigma. Si bien la causa no está completamente dilucidada, se presume que la alopecia areata es un enfermedad autoinmune, órgano específica, mediada por linfocitos T, los cuales atacan el folículo piloso. Existiría cierta predisposición genética de los pacientes a desarrollar esta patología, así como también factores ambientales y emocionales están involucrados en su desarrollo.
Se ha encontrado la asociación de la alopecia areata con otras enfermedades autoinmunes como vitíligo, celiaquía o alteraciones tiroideas, anemia, diabetes mellitus, psoriasis; así como también con algunos síndromes genéticos (síndrome de Down).
CLÍNICA
La alopecia areata se presenta como una placa alopécica con fondo limpio, sin descamación, y asintomática, de diferente tamaño y número en el cuero cabelludo. Se puede presentar como parches individuales o múltiples. Pequeñas áreas distintas pueden fusionarse y formar parches más grandes. El cuero cabelludo es el sitio más común (90%), pero cualquier parte del cuerpo puede verse afectada como barba, pubis, cejas, pestañas, axilas, etc.
Existen formas especiales de presentación de la alopecia areata: alopecia areata ofiácea (cuando compromete la zona occipital), alopecia areata total (cuando se produce la pérdida total del pelo del cuero cabelludo) y alopecia areata universal (pérdida completa de pelo del cuero cabelludo y corporal).
El 10% de los pacientes pueden presentar además afectación ungueal, observándose pittings o depresiones puntiformes, traquioniquias y estrías blanquecinas, entre otras manifestaciones.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico, no siendo necesario estudio complementario.
La biopsia no es necesario en la mayoría de los casos de alopecia areata sin embargo; en formas inusuales de alopecia areata, incluyendo alopecia areata difusa, hacer una biopsia podría ser útil. En cualquier caso, si se lleva a cabo una biopsia, los resultados a menudo muestran un infiltrado linfocitario alrededor de la región del bulbo del folículo piloso.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Los hallazgos histológicos en alopecia areata dependen de la fase de la enfermedad. Es ideal la realización de dos biopsias de 4 mm, incluyendo la grasa subcutánea. Una muestra debe ser procesada con seccionamiento vertical y la otra con seccionamiento horizontal.
El mejor lugar para tomar una biopsia es el borde de avance de la pérdida del cabello. Esto ayuda a ver los folículos pilosos a niveles diferentes en la dermis para cuantificar la densidad de los folículos de pelo, el diámetro del folículo, y para evaluar la proporción de los folículos pilosos en varias etapas.
En los casos agudos, suele haber un infiltrado inflamatorio de linfocitos a nivel peribulbar e intrabulbar alrededor de los folículos en fase anágena, q se asemeja a un ‘enjambre de abejas,’ y por tanto es característico. Los linfocitos están principalmente alrededor de la matriz del pelo y de la papila dérmica, provocando edema folicular, necrosis celular, formación de microvesículas, y la incontinencia de pigmento. En las lesiones subagudas, se ve una alta proporción de folículos en fase catágena y telógena. En los casos crónicos, la miniaturización folicular con infiltrado inflamatorio variable se ve en la dermis papilar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentro de los diagnósticos diferenciales de esta patología en la edad pediátrica deben plantearse principalmente la tricotilomanía, la tiña capitis, el efluvio telógeno, los tóxicos y el maltrato y/o traumatismo.
La tricotilomanía se trata de una conducta anormal, repetida y estereotipada de manipular, traccionar y arrancar los pelos de alguna zona pilosa del cuerpo. La pérdida incompleta del pelo y el hallazgo de pelos de diferentes longitudes bien adheridos al cuero cabelludo orientan al diagnóstico.
La tinea capitis es una infección por dermatofitos de los folículos pilosos y piel circundante. Se presenta como una placa de fondo sucio con escamas y pilotracción positiva. La tiña capitis puede acompañarse de un fenómeno inflamatorio muy importante denominado querion de Celso.
El efluvio telógeno es una pérdida capilar difusa, que típicamente se produce de 2-4 meses después de algún suceso sistémico, como enfermedad grave, intervención quirúrgica, fiebre o estrés emocional fuerte. La pérdida del cabello es difusa de intensidad variable en todo el cuero cabelludo. El pelo es normal, sin miniaturización de los folículos y con pilotracción positiva.
En el caso de las alopecias de causa tóxica se compromete la fase anágena del ciclo del pelo produciéndose una pérdida del cabello a las pocas semanas de haber estado el paciente expuesto al tóxico. Dentro de este tipo de alopecia se encuentran la producida por quimioterapia, radioterapia así como también por intoxicaciones con mercurio, arsénico y talio entre otros.
Finalmente en el caso del maltrato o de causa traumática (por ejemplo por diferentes peinados), los pelos son de diferentes longitudes y se encuentra bien adheridos al cuero cabelludo.
TRATAMIENTO
Los avances en los estudios genéticos e inmunológicos de la alopecia areata han establecido nuevos estándares para el desarrollo de tratamientos eficaces.
Aunque no existe una cura para la alopecia areata, hay muchos tratamientos posibles. Cualquier opción de tratamiento debe utilizarse por períodos prolongados debido al lento crecimiento del cabello y a la cronicidad de la patología.
La elección del tratamiento dependerá de la extensión de la alopecia areata y de la edad del paciente.
Esteroides intralesionales
Se consideran terapia de primera línea y el agente más utilizado es el acetato de triamcinolona, a concentraciones de 2,5 mg / ml a 10 mg / ml.
Es importante tener en cuenta que, múltiples inyecciones repetidas en el tiempo, puede provocar complicaciones como puede ser la atrofia del cuero cabelludo e hipopigmentación; así como telangiectasia transitoria, que se puede prevenir mediante el uso de concentraciones y volúmenes más pequeños, minimizando el número de inyecciones por sitio, y evitando la inyección demasiado superficial.
Se puede aplicar crema anestésica tópica antes del tratamiento para minimizar el dolor, especialmente cuando el tratamiento es en pacientes más jóvenes. El tratamiento debe interrumpirse si no hay mejoría después de 6 meses.
Las inyecciones de esteroides suelen evitarse en niños menores de 10 años de edad a causa del dolor y el miedo creado.
Corticosteroides tópicos
Los corticosteroides tópicos aplicados al cuero cabelludo son menos eficaces que las inyecciones de esteroides, pero puede ofrecer beneficios en aproximadamente el 30% y el 50% de los pacientes.
Cabe señalar que, en la mayoría de los casos, los signos iniciales de mejora suelen aparecer de 6 semanas a 3 meses (hasta 6 meses en algunos) y que las tasas de recidiva han sido observadas hasta el 63% de los casos
Los efectos secundarios incluyen foliculitis (más con el ungüento en comparación con las formulaciones de espuma), rara vez atrofia cutánea y telangiectasias.
Minoxidil
Actúa principalmente para fomentar el crecimiento del cabello.
Los resultados pueden ser lentos en algunos casos, incluso pueden pasar de 3 a 6 meses antes de que se observe el crecimiento de cabello nuevo. Las complicaciones del tratamiento incluyen irritación local, la dermatitis alérgica de contacto, o, en ocasiones, el aumento del crecimiento del vello facial. En general, rara vez utilizamos el minoxidil como agente en monoterapia y se suele combinar con muchos otros tratamientos, como los esteroides tópicos o intralesionales, prednisona, antralina, etc.
Antralina
Es eficaz debido a propiedades anti-inflamatorias e inmunosupresoras mediante la generación de radicales libres.
Se aplica diariamente durante 20-30 minutos, durante 2-3 semanas, aumentando gradualmente el tiempo de contacto a diario desde 5 minutos hasta 1 hora o hasta que el eritema y / o prurito aparezca y se mantiene el mismo tiempo de contacto durante 3-6 meses. Entre sus complicaciones pueden aparecer una severa irritación, foliculitis, linfadenopatía regional, y manchas de la piel, la ropa y el pelo.
Inmunoterapia tópica
La inmunoterapia tópica se basa en el principio de la inducción de la dermatitis alérgica de contacto mediante la aplicación de alérgenos de contacto potentes sobre la piel afectada. Parece que estos sensibilizadores de contacto actúan a través de la inmunomodulación de la piel. .
Entre sus efectos adversos puede aparecer prurito, eritema, descamación, linfadenopatía retroauricular, urticaria de contacto, hiper e hipopigmentación, eritema multiforme, edema facial y síntomas de tipo gripal. Una dermatitis de contacto pigmentada desarrollada después de la sensibilización indica una mala respuesta al contacto con la inmunoterapia. Los pacientes deben ser informados plenamente sobre el tratamiento, y deben firmar un consentimiento por escrito.
Terapias sistémicas
Los corticosteroides sistémicos han sido utilizados durante décadas en los pacientes con alopecia areata extensa. Varios regímenes se han utilizado con éxito variable.
Los efectos secundarios de los esteroides sistémicos incluyen hiperglucemia, osteoporosis, cataratas, la inmunosupresión, cambios de humor, la obesidad, la dismenorrea, acné, y el síndrome de Cushing. Los esteroides sistémicos en alopecia areata son menos utilizados debido al perfil de efectos secundarios y la alta tasa de recaídas.
Tratamientos alternativos
Además de la prednisona, otros agentes inmunosupresores orales podrían ser útiles para algunos individuos con formas de alopecia areata que son resistentes al tratamiento. Los más utilizados son el metotrexate y sulfasalazina.
Tratamiento de niños con alopecia areata
Las opciones terapéuticas en los niños son limitadas debido a la menor tolerabilidad y los efectos secundarios potenciales. Los corticoides moderadamente potentes son la primera opción. El minoxidil tópico y la inmunoterapia tópica son las otras opciones. El uso a largo plazo de los esteroides sistémicos generalmente no se recomienda debido a los efectos secundarios potenciales. Los efectos psicológicos son de gran preocupación en los niños, y deben ser atendidos con un asesoramiento adecuado.
EFECTOS PSICOLÓGICOS
La pérdida de cabello puede tener profundos efectos psicológicos en los pacientes y sus familias. La mayoría de los médicos subestiman las secuelas psicológicas de la alopecia areata. El dolor agudo es común y la detección de síntomas de ansiedad y depresión es importante en el cuidado de pacientes con alopecia areata.
La literatura existente sobre alopecia areata demuestra claramente preocupaciones de los pacientes relacionados con los síntomas físicos, el bienestar emocional, salud mental, funcionamiento social, y otras dimensiones del funcionamiento diario.
La aparición de la alopecia areata crea una montaña rusa de emociones. Al igual que la enfermedad, las emociones de un paciente son impredecibles; no sólo afecta a un individuo, sino también tiene un efecto de halo, impactando a la familia y amigos, lo que aumenta el número de personas afectadas por la enfermedad.
PRONÓSTICO
El curso natural de la alopecia areata es impredecible. Algunos pacientes pueden experimentar un solo episodio de pérdida de cabello durante su vida, mientras que otras experimentan múltiples recurrencias. Además durante la recuperación puede haber variaciones. Algunos pacientes tienen la regeneración del cabello por completo, sin embargo, otros siguen manteniendo los mismos o experimentan la pérdida adicional de cabello.
El comienzo en la edad temprana, la asociación con otras enfermedades autoinmunes o atopia, la historia familiar de alopecia areata, la presencia de afectación ungueal, el subtipo ofiaceo, universal o total y la alopecia de larga duración son factores de mal pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
- Spano F, Donovan JC. Alopecia areata: Part 1: pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Canadian Family Physician. 2015;61(9):751-755.
- Spano F, Donovan JC. Alopecia areata: Part 2: treatment. Canadian Family Physician. 2015;61(9):757-761.
- Mendoza TR, Osei JS, Shi Q, Duvic M. Development of the alopecia areata symptom impact scale. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013 Dec;16(1):S51-2.
- Mesinkovska NA, Bergfeld WF. Universal protocol for alopecia areata clinical studies. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013 Dec;16(1):S48.
- Shapiro J. Current treatment of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013 Dec;16(1):S42-4.
- McGettigan ML. Alopecia areata and its effects on patients. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013 Dec;16(1):S41.
- Hordinsky MK. Overview of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013 Dec;16(1):S13-5.
- Buján MM, Bocian M, Cervini AB, Pierini AM. [Alopecia areata]. Arch Argent Pediatr. 2013 Oct;111(5):455-6
- Seetharam KA. Alopecia areata: An update. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79:563-75