Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria caracterizado por una gran pérdida de peso. Los factores que pueden llevar a su aparición son de carácter multicausal y están muy influenciados por el impacto actual de la imagen corporal.

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa

Ana Márquez Morales. Graduada en Enfermería.

Rosa María Ruiz García. Graduada en Enfermería.

Lorena del Rocío Padilla Camacho. Graduada en Enfermería.

Resumen

La anorexia nerviosa suele aparecer en la adolescencia y es de instauración lenta y progresiva. Su diagnóstico precoz es de vital importancia para una rápida implantación de tratamiento farmacológico y terapias psicológicas.

Palabras clave: anorexia nerviosa, factores de riesgo, tratamiento.

Definición

La anorexia nerviosa deriva del griego, an (privación) y orexis (apetito). La anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria caracterizado por una pérdida deliberada de peso, inducida y mantenida por el propio enfermo, acompañada de anorexia, amenorrea y alteraciones del comportamiento. La preocupación por la comida y el temor a ganar peso forman lo esencial de este trastorno, junto con la inseguridad personal; la negación de la enfermedad y la percepción de gordura de su cuerpo son aspectos típicos. Es considerada una enfermedad mental que se acompaña de una pérdida voluntaria de peso y un temor intenso a la obesidad. Las personas que sufren esta enfermedad están constantemente oscilando entre la hiperactividad y la depresión.

Etiopatogenia

Los trastornos del comportamiento alimentario son de carácter multicausal, y se deben a:

Factores familiares: éste trastorno se encuentra vinculado a trastornos afectivos. En una aplicación posterior de un estudio, se indicaba una predisposición genética que podía manifestarse bajo condiciones adversas, como son una dieta inapropiada o estrés emocional.

Factores biológicos: prácticamente toda la sintomatología biológica de la anorexia nerviosa corresponde a las alteraciones neuroendocrinas que afectan los ejes hipotálamo-hipófiso-tiroideo y suprarrenal. La función neurotransmisora también está alterada. Los niveles disminuidos de noradrenalina podrían explicar la bradicardia e hipotensión de la anorexia. Los niveles de serotonina también se ven alterados. La importancia del papel etiopatogénico radica en que ambos sistemas de neurotransmisión intervienen en la regulación del hambre y la saciedad. Numerosos estudios han demostrado cambios en el cerebro de pacientes con anorexia nerviosa usando la resonancia magnética, que incluye la disminución del volumen de la sustancia gris y la sustancia blanca con aumento del volumen cefalorraquídeo.

Factores socioculturales: son los más importantes para explicar fenómenos como el incremento progresivo de la prevalencia de estos trastornos, su predominio en las clases altas y países desarrollados, así como en zonas urbanas en comparación con las rurales; la mayor prevalencia en mujeres que en hombres, el anhelo de delgadez y los medios de comunicación, centrados en una progresiva y completa exhibición del cuerpo.

Factores individuales: la pubertad implica cambios corporales muy rápidos que deben ser asumidos, percibidos y evaluados. La evaluación supone poner en relación el cuerpo percibido con el modelo corporal valorado o prestigiado socialmente. Las experiencias personales, las consecuencias del propio comportamiento, las calificaciones emitidas por las personas significativas, las percepciones del propio comportamiento, etc. son factores que intervienen en tales como autoimagen y autoestima. Con ello se señala que una imagen corporal negativa da lugar una autoestima baja y viceversa. Por ello la autoestima deciditaria se considera factor de riesgo para la anorexia nerviosa. Si a esto incluimos burlas, críticas o comentarios acerca del cuerpo son hechos que determinan la decisión de la conducta de adelgazar.

Factores psicopatológicos: se han descrito mayoritariamente en mecanismos fóbicos y formulaciones psicodinámicas. Se postuló como causa de la anorexia nerviosa un defecto en el desarrollo cognitivo y perceptual, describiendo con ello alteraciones en la imagen corporal, trastornos de la percepción y un sentido de inefectividad, como resultado de experiencias de aprendizaje adverso.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de esta enfermedad se han clasificado en tres grupos:

Factores predisponentes: que actúan desde el inicio de la vida y condicionan la vulnerabilidad de un individuo a padecer una enfermedad. En el caso de la anorexia nerviosa, estos factores son el sobrepeso, la baja autoestima, inseguridad e introversión, obesidad y perfeccionismo, prejuicios sociales contra la obesidad, malos hábitos alimentarios en la familia, etc.
Factores precipitantes: son los que acontecen inmediatamente antes del inicio del trastorno. Ejemplos de ello son los comentarios negativos sobre la figura, insatisfacción general con uno mismo, estrés, conflictos familiares, fracasos amorosos…
Factores perpetuantes: son los que mantienen o prolongan la evolución una vez que se ha desencadenado el proceso. Son la alimentación incorrecta que genera malnutrición y refuerza la imagen corporal negativa, fluctuación de los estados de ánimo, ansiedad, depresión, irascibilidad, etc.

En relación con el sexo, la enfermedad es predominantemente femenina, es más frecuente en mujeres que en hombres de 10 a 20 veces, lo que puede deberse a factores socioculturales relacionados con el papel sexual, la tendencia de las mujeres a valorarse en primer lugar por la figura y la imagen corporal, así como la mayor presión cultural que se hace sobre ellas para conseguir la delgadez. En cuanto a la edad, la máxima prevalencia es a los 15-20 años y su comienzo suele ser en la adolescencia, donde surge el conflicto de identidad y necesidad de autonomía que convergen en una búsqueda de autoestima y aprobación; y por otra parte se halla la metamorfosis corporal.

En relación con la educación, se observa que la anorexia nerviosa es más frecuente en jóvenes con buen rendimiento intelectual, ayudadas por su tendencia a la autoexigencia y al perfeccionismo. Como resumen, puede decirse que la prevalencia de conductas ante la alimentación propias de pacientes con anorexia nerviosa es lo suficientemente elevada como para sugerir la intervención a nivel educacional y estimular una formación más amplia sobre este tipo de trastorno en los distintos profesionales encargados de la formación y salud de los escolares.

Manifestaciones clínicas

La anorexia nerviosa comienza a desarrollarse en la mayoría de los casos en el periodo de la adolescencia. El cuadro clínico es de instauración lenta y progresiva, comenzando con un deseo voluntario de restricción selectiva de la ingesta con el fin de conseguir un discreto adelgazamiento. Básicamente, se desarrolla una malnutrición calórica y proteica, junto con una distorsión severa de la imagen corporal, alteración de la sensación de hambre y saciedad, y por último, negación del concepto de enfermedad. Los cuatro signos clínicos básicos en un paciente con anorexia nerviosa son:

Delgadez. Suelen ser pacientes con un índice de masa corporal (IMC) bajo o muy bajo con pérdida de peso progresiva y depleción del compartimento graso y muscular.
Hipotensión arterial. A las cifras tensionales habitualmente bajas de los adolescentes se le une la delgadez extrema, que ocasiona un descenso más acusado de las mismas. Son frecuentes los valores inferiores a 90mmHg de presión sistólica y los 60mmHg de diastólica.
Bradicardia. La frecuencia cardíaca puede ser inferior a 70 latidos por minuto o menos, dependiendo del grado de delgadez del paciente.
Hipotermia. La temperatura basal suele estar disminuida, con valores menores de 36,5ºC, lo que da sensación constante de frialdad y necesidad de llevar ropa de abrigo inadecuada en exceso; se atribuye a la alteración de los mecanismos de regulación frente a cambios de temperatura extrema.

Además, están en conjunto más signos y síntomas, como lo son: la sequedad de la piel, el cabello frágil y escaso, aparece vello corporal no terminal, las uñas se tornan quebradizas, aparece hipertrofia de las glándulas salivales, la piel de palmas y plantas adquiere una coloración anaranjada, acrocianosis…

Manifestaciones psiquiátricas

El cuadro viene dominado por una preocupación desmesurada de los pacientes por el peso corporal, por mantener su imagen física y por un miedo irracional a ganar peso. En las primeras etapas suelen retirar de su dieta los productos que se consideran de alto contenido calórico (como los hidratos de carbono y las grasas). En etapas más avanzadas recurren a restringir todo tipo de alimentos, rehuyendo el acto social de la comida.

Una característica muy peculiar y que ya se ha comentado anteriormente, es la distorsión extrema de su propia imagen corporal. Aunque son capaces de reconocer en terceras personas situaciones de delgadez o sobrepeso, no mantienen dicha capacidad para su propio cuerpo y siguen sobrevalorando su peso y su talla.

Otro rasgo sobresaliente en estos pacientes es la hiperactividad física y laboral. Realizan ejercicio desproporcionado en relación a lo que comen, y también son pacientes con un grado de rendimiento escolar o laboral alto, cumpliendo su autoexigencia obteniendo éxito como resultado.

La personalidad de los pacientes que presentan este tipo de enfermedades suele ser de tipo obsesivo compulsivo, con cierto grado de retraimiento y aislamiento social, comportamientos perfeccionistas y con una reseñable baja autoestima.

Tipos

Anorexia nerviosa atípica.

Este término debe ser empleado para los casos en los que faltan uno o más de los criterios principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico característico. Es más frecuente este tipo en psiquiatría y en atención primaria, y pueden incluirse casos de enfermos que tengan todos los síntomas de la anorexia nerviosa pero en estado leve.

Anorexia restrictiva.

Es aquella en que la persona afectada basa en la realización de dietas y ejercicio físico los métodos para bajar de peso. No utiliza sustancias como laxantes o diuréticos. La anorexia nerviosa restrictiva es la más difícil de identificar en los inicios de su aparición, porque las personas suelen disimular su comportamiento.

Anorexia purgativa.

En este tipo se incluyen además de las dietas y los ejercicios físicos a los medicamentos como elementos fundamentales para contribuir a bajar de peso de forma exagerada. Los vómitos comienzan a utilizarse como una forma de combatir el aumento de peso que la persona cree que tiene, esta situación se produce por la alteración de su auto imagen corporal.

Diagnóstico

Cambios en el patrón de la ingesta. Suele aparecer en primer lugar, y se caracteriza por la restricción progresiva de diferentes tipos de alimentos comenzando por los que se consideran de alto contenido calórico y pudiendo llegar hasta la restricción del consumo de agua. Pueden existir además episodios ocasionales de hiperfagia con sensación de pérdida de control y sentimientos de culpa que pueden desencadenar conductas de tipo purgativo.
Ocultación y manipulación de la comida. Pronto comienzan con mentiras y engaños sobre su alimentación: tiran la comida, la esconden…preocupándose además por conocer las calorías exactas de cada alimento y pesar cada ración.
Alteraciones en las relaciones interpersonales. Evitan comer en presencia de otras personas, con lo que la actividad social se vuelve reducida.
Alteraciones en la apariencia personal. Suelen llevar vestimentas amplias y superposición de varias prendas para ocultar el defecto físico que creen padecer y también para defenderse de la hipotermia que padecen. Pueden llegar a pesarse diariamente varias veces o bien pueden no querer conocer su peso.
Incremento de consumo energético. Realizan ejercicio físico intenso para destruir todas aquellas calorías, así como también comen de pie o duermen poco.

Tratamiento

El tratamiento del paciente con anorexia ha de ser personalizado, planificado y pactado, cuyo fin último sea conseguir un estado nutricional óptimo y la aceptación de la imagen corporal.

Tendremos que seguir un modelo adecuado cuyos objetivos son:

La recuperación ponderal y la corrección de las posibles complicaciones orgánicas.
La rehabilitación nutricional y la recuperación de las pautas normales de alimentación.
El estudio y corrección de los posibles problemas psicológicos, familiares, sociales y conductuales que presenta cada enfermo.

El hecho de iniciar un tratamiento precozmente mejorará el pronóstico, enfocando el tratamiento ante los objetivos señalados; una recuperación ponderal no significa la curación aunque sí se ha demostrado que algunas alteraciones psicopatológicas que presenta el paciente con anorexia nerviosa están relacionadas con la desnutrición; el abordaje familiar del paciente tiene que ir unido al trato con los profesionales sanitarios.

Tras conocer la situación clínica de cada paciente, se elegirá el tipo de tratamiento, que puede ser farmacológico o psicológico.

Tratamiento farmacológico. No existe un tratamiento psicofarmacológico específico para la anorexia nerviosa, por tanto no se debe usar como único tratamiento ni de forma sistemática. La medicación psicotropa se ha de utilizar para la prevención de recaídas en pacientes que han recuperado peso o para el tratamiento de depresión u obsesivo-compulsivos que van asociados a la anorexia nerviosa. En cuanto al tratamiento concreto, existe un abanico de fármacos. Los neurolépticos, antidepresivos (aunque no existe ningún estudio controlado de que esto tenga realmente un gran efecto), benzodiacepinas (en el caso de pacientes con ansiedad), orexígenos (aumentan el apetito y producen sedación) y otros fármacos como sales de litio, naloxona o domperidona.

Tratamiento psicológico. Dentro de este tratamiento diferenciamos:

Tratamiento cognitivo-conductual: se trata de una psicoterapia que trata de corregir las conductas anómalas que presentan sobre los hábitos alimentarios usando técnicas conductistas como autorregistros, análisis funcional de la conducta, restructuración cognitiva…
Psicoterapia dinámica. El psicoanálisis surgió como un método de terapia para las neurosis y terminó convirtiéndose en un método de investigación del funcionamiento del aparato psíquico. Está indicado para trastornos de tipo neurótico expresados en forma de síntomas físicos, afectivos o funcionales. En esta terapia el paciente recibe como única consigna que comunique todo lo que le viene a la cabeza aunque crea que no tiene relevancia.
Psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica. Es una forma de tratamiento psicológico en el que varias personas son reunidas para vivir una experiencia bajo la guía de un terapeuta entrenado, con el propósito de ayudarse unos a otros a efectuar un cambio en su personalidad. La motivación del paciente en el tratamiento quizás sea el factor más importante de entre los que indican para iniciar una psicoterapia de grupo.
Técnicas de terapia familiar y sistemática. En las familias con trastornos de la conducta alimentaria, la necesidad de relacionarse entre sí es tan intensa que se hace a costa de la identidad de la diferenciación. Se han descrito las características generales de este tipo de familias, y se ha encontrado aglutinamiento, sobreprotección, rigidez y evitación de conflictos. El terapeuta debe confirmar a cada miembro de la familia que se toma en cuenta su descripción del problema y de esa manera comprenderá que se le ha entendido y que es importante su visión.
Las intervenciones psicosociales deben de estar dirigidas a una educación igualitaria en la que no esté sobrevalorada la imagen corporal, con campañas de prevención y concienciación social. Es de vital importancia controlar el impacto que supone las dietas, el deporte, la moda y los medios de comunicación en los adolescentes y en personas con vulnerabilidad.

Bibliografía

León Espinosa de los Monteros, Mª T. (2005).Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia nerviosa. Formación Alcalá 2ª edición.
Ortoño Sanchez-Pedreño, F. (2009).Lecciones de psiquiatría. Panamericana
http://www.dmedicina.com/enfermedades/psiquiatricas/anorexia.html
http://mundoasistencial.com/anorexia-nerviosa/