Crisis hipertensiva: urgencia y emergencia

RESUMEN

El aumento de la tensión arterial es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias. Hoy en día, la hipertensión arterial constituye una de las patologías cardiovasculares más frecuentes en la población, patología que si no se trata debidamente puede producir graves secuelas incluso producir la muerte.

Crisis hipertensiva: urgencia y emergencia

AUTORES:

Ezequiel Montero García (DUE)
Sergio Galarreta Aperte (DUE)
Begoña López Zapater (DUE)
Marta Manero Solanas (DUE, máster en gerontología social)
Inés Julián García (DUE)

Se define crisis hipertensiva como una elevación de forma aguda de las cifras de tensión arterial (TA), que puede producir lesiones en los órganos diana. Según afecte o no a éstos, podremos clasificarla como urgencia hipertensiva, si no hay afectación; o emergencia hipertensiva si se produce la afectación.

PALABRAS CLAVE: Hipertensión arterial. Crisis hipertensiva. Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva. Tensión arterial.

Se define crisis hipertensiva como una elevación de forma aguda de las cifras de tensión arterial (TA), que puede producir lesiones en los órganos diana. Para poder considerar que estamos ante una crisis hipertensiva, se han establecido unos valores de manera arbitraria que son tensión arterial sistólica ≥ 180-210 mmHg y tensión arterial diastólica ≥ 110-120 mmHg. Estos valores pueden variar dependiendo de la guía o asociación ante la que nos encontremos, puesto que no hay consenso entre ellas.

Según se produzca afectación o no de los órganos diana, podemos clasificarlas en 2 tipos:

Urgencia hipertensiva: Se produce una elevación de la tensión arterial pero sin afectación en órganos diana. Puede manifestarse con síntomas inespecíficos como cefalea, ansiedad o malestar; incluso de forma asintomática. La urgencia hipertensiva no requiere una actuación inmediata ya que no compromete la vida de forma inminente, pudiendo ser tratada vía oral y sin implicar ingreso hospitalario. En este caso la disminución de las cifras de tensión arterial se realizará en 24-48 horas, de forma paulatina, puesto que una reducción de estas cifras demasiado rápido podría producir hipoperfusión en los órganos diana. Este tipo de crisis hipertensiva es muy común en personas con un mal control o abandono del tratamiento o en personas que debutan como hipertensos.
Emergencia hipertensiva:El aumento de la tensión arterial produce lesión aguda en los órganos diana y sí que compromete la vida del paciente. La actuación debe ser inminente y requiere un descenso rápido de las cifras de tensión arterial aún con el riesgo de producir hipoperfusión. El tratamiento de la emergencia hipertensiva es vía parenteral con ingreso hospitalario, requiriendo un elevando porcentaje de estos pacientes el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Además de la urgencia y emergencia hipertensiva, hay otros términos asociados que requieren especial mención y que son :

Hipertensión maligna o acelerada: se define como crisis hipertensiva acompañada de exudados de retina o edema de papila asociada a encefalopatía o nefropatía. No genera riesgo vital inmediato y por tanto se considera una forma de urgencia hipertensiva, pero este caso sí que debe ser tratado de forma hospitalaria.
Seudocrisis o crisis hipertensiva falsa: Consiste en la elevación asintomática de las cifra de tensión arterial que se produce por una reacción a estímulos como el estrés o el dolor. El tratamiento consistirá en tratar la causa que produce esta reacción.
Hipertensión gestacional: se considera hipertensión gestacional a la elevación de las cifras de tensión arterial pasadas las primeras 20 semanas de embarazo sin diagnóstico previo de hipertensión. Requiere especial mención ya que cifras de tensión arterial ≥170/110 mmHg son suficientes para provocar preeclampsia o eclampsia, situaciones que se consideran emergencia hipertensiva dada la elevada morbilidad tanto materna como fetal.

Las manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas son muchas y muy variadas. Podemos encontrarnos desde una crisis asintomática cuyo hallazgo ha sido casual hasta un edema agudo de pulmón o disminución del nivel de conciencia por hemorragia cerebral. Lo que realmente clasifica la gravedad del cuadro es la sintomatología asociada, más que la cifra de tensión arterial en sí misma, puesto que podemos encontrarnos ante pacientes crónicos que toleran perfectamente y sin síntomas cifras de tensión arterial de 170/100 incluso superiores.

Entre los síntomas inespecíficos que pueden aparecer nos encontramos cefalea, vértigo, parestesias y vómitos. El aumento de tensión arterial repentino también puede producir epistaxis y la llamada retinopatía hipertensiva, objetivada con un examen de fondo de ojo y manifestada por síntomas como hemorragias conjuntivales, cambios arteriolares y exudados.

Los signos más frecuentes de una emergencia hipertensiva son, por orden de frecuencia: dolor torácico, disnea y déficit neurológico.

En el caso de una mujer embarazada, los signos y síntomas que nos alertarán que nos encontramos ante una preeclampsia serán la elevación súbita de la tensión arterial, proteinuria, edemas, cefalea y dolor abdominal y/o lumbar. El cuadro más grave ante el que nos podemos encontrar es la eclampsia, que incluye todos los síntomas anteriores y convulsiones.

Respecto al tratamiento de una crisis hipertensiva, consiste en disminuir las cifras de tensión arterial manteniendo una correcta perfusión de los órganos diana.

Las intervenciones de Enfermería comenzarán con una valoración inicial del paciente, identificando la sintomatología que refiere como posible crisis hipertensiva, y una correcta toma de la tensión arterial en ambos brazos. Para realizar una toma correcta de la tensión arterial, es necesario colocar el brazo del paciente al mismo nivel del corazón y el manguito alrededor del brazo, quedando el borde inferior de éste a unos 2-5 cm por encima del espacio cubital. Una vez colocado, se palpará la arteria braquial y se comenzará a insuflar el manguito hasta los 20-30 mm de Hg por encima del punto en el que desaparece el pulso y se procederá a colocar el estetoscopio y a desinflar el manguito lentamente, hasta escuchar los 5 sonidos de Korotkoff que serán los que no indiquen nuestra cifra de tensión arterial. Además, es importante para orientar al diagnóstico el conocer las cifras de tensión arterial anteriores a sufrir el cuadro y la medicación habitual del paciente.

Una vez identificada la crisis, habrá que distinguir si es una urgencia o una emergencia para comenzar con el tratamiento más idóneo:

Urgencia hipertensiva: el tratamiento de una urgencia hipertensiva, como ya se ha comentado anteriormente, consiste en tratamiento vía oral o sublingual y manejo extrahospitalario. Los fármacos que se administran son aquellos que tienen una semivida larga, porque lo que se pretende es disminuir las cifras de tensión arterial de manera paulatina, en unas 24-48 horas. Los más utilizados son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), especialmente el captopril; aunque pueden utilizarse otras familias de fármacos como los diuréticos de asa, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio, excepto la nifedipina sublingual. Una vez administrado el fármaco, se recomienda hacer mediciones de tensión arterial cada 30 minutos hasta objetivar valores normales.

Emergencia hipertensiva: requiere una actuación inmediata con fármacos vía intravenosa e ingreso hospitalario, inicialmente en una unidad de cuidados intensivos hasta que se controlan los síntomas y puede continuar su recuperación en planta hasta el momento del alta. Los fármacos de urgencia más usados en este tipo de crisis son:

– Labetalol: su efecto comienza a los 2-5 minutos de su administración, y el pico de acción se consigue a los 5-15 minutos llegando a durar entre 2 y 4 horas. Se administra una primera dosis de carga seguida de otras dosis en intervalos de 10 minutos o se inicia perfusión tras esta primera dosis.

– Esmolol: su acción comienza en un minuto llegando a una duración máxima de 10 -20 minutos. Se recomienda utilizar bolos para luego continuar en perfusión. Se considera el betabloqueante de elección para pacientes críticos.

– Enalapril: su efecto comienza en 15 minutos y dura entre 12 y 24 horas. Tiene especial interés porque no produce hipotensión sintomática y los efectos secundarios tras su administración son mínimos. Traspasa la barrera placentaria, por lo que no está indicado para pacientes embarazadas.

– Fenoldopam: su acción comienza en 5 minutos y alcanza su pico en unos 15 minutos, llegando a durar entre 30-60 minutos. Su mecanismo de acción consiste en producir una dilatación importante de los vasos, sobre todo a nivel renal. Está contraindicado en pacientes que padecen glaucoma.

– Nitroprusiato: comienza su acción en segundos, alcanzando su pico en 1-2 minutos con una duración máxima de 3-4 minutos. Es un potente vasodilatador y produce aumento de la presión intracraneal, y requiere de una función renal correcta para poder administrarlo.

– Nitroglicerina: Es el fármaco de elección para disminuir la tensión arterial, pero produce hipotensión y taquicardia refleja. Actúa produciendo vasodilatación venosa. Se administra en perfusión y su acción comienza a los 1-2 minutos de su administración.

– Nicardipino: Su inicio de acción es a los 5-10 minutos, administrándose en perfusión que puede ir aumentándose la dosis según necesidades. Tiene una vida media larga, lo cual supone un inconveniente. Actúa a nivel de los vasos cerebrales y coronarios, dilatándolos y consiguiendo una reducción de la isquemia cerebral y cardiaca.

– Urapidilo Es un fármaco poco utilizado.

– Fentolamina: Se utiliza crisis hipertensivas producidas por feocromocitoma. Tiene acción inmediata, y puede causar angor y taquiarritmias.

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