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Prurito: diagnóstico y tratamiento

Prurito: diagnóstico y tratamiento

RESUMEN

El prurito es una manifestación subjetiva y desagradable, por la cual los pacientes consultan frecuentemente en la consulta de atención primaria debido a la frecuencia con la que se presentan las afecciones cutáneas pruriginosas, y a los múltiples trastornos sistémicos que cursan con este síntoma.

Prurito: diagnóstico y tratamiento

Doctora Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia; Granada

Palabras clave: prurito, picor, diagnóstico

Es un síntoma y no una enfermedad. Los únicos tejidos en los que se puede sentir picor son piel, membranas mucosas y córnea. Es un síntoma principal de diversas enfermedades dermatológicas, y también puede aparecer en varias enfermedades generalizadas.

Las causas más comunes son: picaduras de insectos, sequedad de la piel, dermatitis de contacto y atópica. El picor crónico tiene componentes emocionales y cognitivos afectando a la calidad de vida.

Entre las lesiones dermatológicas secundarias si un paciente se rasca demasiado se incluyen excoriaciones, liquenizaciones, hematomas, nódulos de prurigo e hiperpigmentación (o hipopigmentación en pieles oscuras).

  1. Excoriaciones

Las excoriaciones están causadas por la erosión de la piel por medios mecánicos, aparecen en forma de arañazos o abrasión.

  1. Liquenización (liquen simple)

Es una placa gruesa bien desarrollada, están acentuados los pliegues epiteliales por roces y rascarse de forma continua. Se puede producir hiper o hipopigmentación postinflamatoria. La distribución más habitual es en áreas en las que puede rascarse y arañarse con facilidad (nuca, debajo del codo y la rodilla, nalgas y genitales).

  1. Prurigo nodular

Son pápulas excoriadas que en el prurito crónico llevan a la formación de nódulos .Se encuentran en la parte extensora de extremidades y parte superior de la espalda. Suele asociarse con estrés emocional y trastorno obsesivo-compulsivo, aunque puede ser también una manifestación del picor en insuficiencia renal crónica.

  1. Signo de la mariposa

La zona media de la espalda que no está al alcance de la mano puede tener la piel normal o relativa hipopigmentación, en contraste con la hiperpigmentación de las áreas en las que el paciente se rasca de forma continua. Esto hace que el aspecto sea el de una mariposa.

  1. Uñas brillantes

Las uñas de los dedos pueden estar brillantes por rascarse de forma prolongada

CAUSAS

  • Prurito localizado:
  • Enfermedades de la piel: Cuero cabelludo: dermatitis seborreica y psoriasis; párpados: irritantes, reacciones alérgicas a cosméticos, laca de uña…; dedos: eccema y sarna; piernas: eccema gravitacional y discoide, esteatosis.
  • Prurito anal: puede deberse a prurito localizado o primario o estar asociado a enfermedades colónicas o anorrectales: Hemorroides, fisuras anales, neoplasia asociada en orden de frecuencia descendente: Cáncer rectal, cáncer anal, pólipo adenomatoso y cáncer de colon.
  • Dermografismo
  • Picaduras de insectos
  • Prurito generalizado:
    • Causas externas: Prurito acuagénico: puede ser un síntoma premonitorio de policitemia vera o enfermedades mieloproliferativas); baño excesivo; agentes químicos: detergentes…; alta y baja humedad; contacto con parásitos e infestaciones.
    • Enfermedades de la piel: Sequedad en la piel (causa común de prurito en ancianos), reacciones por picaduras de insectos, dermatitis de contacto, eczema atópico, psoriasis, dermatitis seborreica, sarna, urticaria, liquen plano, cicatrices, infecciones fúngicas superficiales; liquen simple crónico, sudamina y quemadura solar
    • Medicamentos: Opiáceos, AAS, cloroquina, alopurinol, estatinas, antibióticos, antihipertensivos, Vitamina B…
    • Causas sistémicas: Una amplia variedad de enfermedades sistémicas pueden provocar prurito generalizado sin lesiones cutáneas diagnósticas, la incidencia de la asociación de prurito generalizado y enfermedad sistémica es difícil de precisar, pero ha sido estimada en un rango que va del 10% al 50%.

PRURITO GENERALIZADO. CAUSAS SISTÉMICAS

  • Causas infecciosas: Rubeola, varicela, infección por VIH, triquinosis, teniasis, oncocerquiasis, esquistosomiasis e infección micótica…
  • Enfermedades renales: Insuficiencia renal crónica en el 15-30% y en el 70-80% de los pacientes sometidos a diálisis.
    • Enfermedades endocrinas:
    • Diabetes (micosis, sequedad y neuropatía)
    • Hipertiroidismo, hipotiroidismo (debido a sequedad cutánea)
    • Enfermedades de la glándula paratiroides
    • Síndrome carcinoide
  • Enfermedades hepáticas: Embarazo: colestasis intrahepática, ictericia obstructiva, cirrosis biliar primaria, colestasis inducida por drogas: testosterona, anticonceptivos orales, clorpromazina…
  • Enfermedades hematológicas:
    • Policitemia vera: el prurito puede ocurrir tras contacto con agua o un baño caliente (no es específico), el prurito acuagénico puede preceder al desarrollo de policitemia vera en varios años.
    • Deficiencia de hierro: aún en ausencia de anemia.
    • Enfermedad de Hodgkin (cerca del 30% de los pacientes).
    • Micosis fungoide
    • Mastocitosis generalizada
    • Paraproteinemia
    • Leucemia mieloide y linfática crónica: el prurito es una presentación poco común.
    • Mielodisplasia
  • Cáncer oculto: Tumores cancerosos sólidos (manifestación paraneoplásica), carcinomatosis, tumor de cerebro: asociado con prurito en fosa nasal.
  • Autoinmunes: LES, síndrome Sicca (síndrome de Sjögren).
  • El picor neuropático: neuralgia postherpética, compresión nerviosa, incluyendo prurito braquiorradial. El picor neuropático se ha asociado con trastornos desmielinizantes como: Esclerosis múltiple; tumores cerebrales; accidentes cerebrovasculares.
  • Enfermedades psiquiátricas (es un diagnóstico de exclusión): Parasitofobia, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión. También se observa en pacientes con anorexia nerviosa.

DIAGNÓSTICO

Es muy importante tener un historial detallado. Averiguar si el paciente tiene picor generalizado o localizado. El picor localizado puede asociarse con la compresión específica de estructuras neuronales producida por enfermedades localizadas (por ejemplo, prurito genitoanal en el cáncer de próstata). El picor localizado relacionado con quemaduras puede asociarse con neuropatías, como daño en los nervios cervicales en el caso del prurito braquiorradial.

En cada caso se clasificara el prurito: en prurito cum materia (con dermatosis evidente) y prurito sine materia (sin dermatosis evidente)

Alergias y consumo de medicamentos

Con la sencilla pregunta de si otros miembros de la familia padecen prurito se puede saber si el paciente padece sarna y así evitar estudios innecesarios

Con una revisión de otros síntomas, como el aumento de peso, sudores nocturnos y temblores, se puede señalar una causa generalizada. Lo más importante que hay que saber sobre un paciente con prurito es:

  • La duración (años, semanas, días)
  • La localización (generalizado, localizado y dónde, si es el caso)
  • Gravedad
  • Efecto sobre el sueño
  • Historial de picor en otras personas cercanas
  • Características: quemazón, pinchazos, hormigueos
  • Periodicidad: paroxística, continua, brotes cortos, nocturna
  • Factores que exacerban el picor: calor, agua, sequedad
  • Factores que alivian el picor: medicamentos o agentes refrigerantes
  • Historial de atopía
  • Historial de viajes

EXPLORACIÓN

Debe realizar una exploración física minuciosa, prestar especial atención a:

  • Los ganglios linfáticos (cáncer linforreticular)
  • Hepatomegalia y esplenomegalia (cáncer linforreticular y manifestaciones paraneoplásicas)
  • Temblores débiles (hipertiroidismo)
  • Signos de ictericia y anemia.
  • El área genital, las uniones de los dedos, el borde cubital de las palmas, las muñecas, los codos, las axilas y los pezones (típico de la sarna).
  • Los pacientes con prurito de origen desconocido deberán considerarse como posibles portadores de otra enfermedad subyacente por ej. Carcinoma oculto sobre todo en pacientes añosos con prurito persistente

Investigaciones

  • La mayoría de pacientes con prurito no necesitan más pruebas. Con un historial detallado y una exploración se puede averiguar la causa.
  • Los estudios en pacientes con prurito y sarpullidos en la piel incluyen una biopsia dérmica y pruebas de laboratorio. Los pacientes con picores en zonas de la piel normales no inflamadas pueden necesitar pruebas de laboratorio y radiológicas, adaptadas al historial del paciente y a las enfermedades ya existentes

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En un prurito de origen desconocido, persistente y generalizado, deberíamos incluir:

  • Hemograma completo y velocidad de sedimentación glomerular.
  • Pruebas de función hepatobiliar: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA)
  • Glucemia, Urea, creatinina, ácido úrico y fosfatasa ácida.
  • Sideremia
  • Hormonas tiroideas.
  • Orina: albúmina, glucosa, sedimento.

POSTERIORES

– Parásitos en heces y sangre oculta en heces

– Radiografía de tórax

– Serología VIH

– Biopsia de lesiones cutáneas

– Cribado de tumores según edad y sexo

TRATAMIENTO

Depende de la identificación y eliminación de la causa, ya sea general o cutánea.

Si no es posible tratar la causa, existen distintas opciones y tratamientos preventivos:

  • Emolientes e hidratantes, Cremas barrera ,avena coloidal
  • Corticosteroides (tópicos y orales)
  • Inmunomoduladores (tópicos y de administración general)
  • Antihistamínicos
  • Capsaicina
  • Anestésicos tópicos (mezcla eutéctica de anestésicos locales, EMLA)
  • Polidocanol
  • Salicilatos tópicos
  • Antagonistas y agonistas de los opiáceos
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
  • Gabapentina
  • Talidomida
  • Fototerapia
  • Terapia conductual…

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bennett C, Plum F. Cecil. Tratado de medicina interna. 20a ed. Tomo III. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1998; 2527-68.
  2. Zirwas MJ, Seraly MP. Pruritus of unknown origin: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2001;45:892-896.
  3. Larrondo RJ, González A, Hernández L, Larrondo RP. Técnicas para la exploración de los signos patognomónicos de las enfermedades de la piel. Rev Cubana Med Gen Integr 1994; 10(4):388-92.
  4. Larrondo RJ, Hernández LM, González AR, Larrondo RP. Lesiones en los genitales externos, enfoque diagnóstico y conducta que debe seguir el médico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(1):5-14.