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Cuidados de Enfermería en el manejo de las fístulas arteriovenosas

Cuidados de Enfermería en el manejo de las fístulas arteriovenosas

Resumen: El objetivo de nuestro estudio es hacer mención a la importancia del mantenimiento a largo plazo del hacer buen uso del acceso vascular de los pacientes de hemodiálisis. Para ello es importante concienciar al paciente sobre la importancia de la fistula arteriovenosa (FAV) como medio de vida; definir prácticas de punción de la fistula arteriovenosa (FAV) que minimicen las posibles incidencias que se puedan registrar así como realizar recomendaciones para el manejo de la misma para mejorar la calidad de vida del paciente.

Cuidados de Enfermería en el manejo de las fístulas arteriovenosas

Autores:

  1. Esperanza Cruz García . DUE. Hospital Quirón Sagrado Corazón (Sevilla)
  2. Mauricio Cruz Bajo. DUE. Clínica Diálisis Bellavista (Sevilla)
  3. Víctor Fernández Gil. DUE. Centro Diálisis Diaverum (Rio Tinto)

Palabras clave: Enfermería, Insuficiencia Renal, Hemodiálisis, Fístulas Arteriovenosas.

Introducción:

La fístula arteriovenosa se utilizan desde hace más de cuarenta años en que fueron creadas.

El paciente con insuficiencia renal crónica sometido a hemodiálisis posee dos formas de realizar el tratamiento de depuración extracorpórea, a través de catéter venoso central, o bien a través de fístulas arteriovenosas/ prótesis vasculares.

Se define fístula arteriovenosa autóloga (FAVI) creada para hemodiálisis por un cirujano vascular como la unión mediante cirugía de una arteria y una vena de gran calibre, recibiendo ésta última sangre arterial que permite alcanzar un flujo de sangre adecuado para poder desarrollar la hemodiálisis. Respecto a las prótesis vasculares comentar que suelen ser el acceso de elección en aquellos pacientes con un inadecuado sistema venoso. Se realiza interponiendo un injerto de plástico entre arteria y una vena profunda, en dicho injerto se realizará la punción.

El buen funcionamiento de ambas es objetivo fundamental para que el paciente consiga una buena eficacia de diálisis, que se mide a través del Aclaramiento de Urea total conseguido en la sesión de hemodiálisis. El Aclaramiento de Urea se define como el volumen de plasma sanguíneo (ml) que por el efecto de la función renal, en nuestro caso de la sesión de hemodiálisis (HD) queda libre de urea en una unidad de tiempo (min).

Por tanto, el éxito de un acceso vascular se puede medir por la capacidad de proporcionar un flujo adecuado de sangre, por la supervivencia en años del acceso vascular, y por el bajo número de complicaciones asociadas que puedan provocar ingresos hospitalarios, diálisis inadecuadas y mayores tasas de mortalidad.

Cuidados de Enfermería en el manejo de las fístulas arteriovenosas:

Lo primero que debemos tener en cuenta el personal de Enfermería en el manejo de la fistula arteriovenosa (FAV) es la importancia de la higiene y el control de la infección.

La infección es la segunda causa de pérdidas de la fistula arteriovenosa (FAV) después de la estenosis/trombosis (1). La infección de la fistula arteriovenosa (FAV) generalmente se puede tratar con antibióticos, pero en otros casos será necesaria la creación de un nuevo acceso, por ello la prevención a través de actividades dirigidas a proteger a los pacientes es el paso fundamental para prevenirla (2).

Higiene de manos del personal sanitario:

Desempeñan un papel fundamental en la transmisión de enfermedades nosocomiales. Según la OMS el objetivo de la las buenas prácticas radica en prevenir la colonización de posibles patógenos exógenos, de prevenir la infección endógena y exógena en pacientes, prevenir la infección en el personal sanitario, y prevenir la colonización del medio ambiente sanitario.

Los momentos para el lavado de manos son: antes de tocar al paciente, antes de un procedimiento aséptico, después de la exposición a fluidos corporales de riesgo, después de tocar a un paciente, y después de tocar el entorno del paciente. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS este procedimiento ha de realizarse con un limpiador de base alcohólica. La otra posibilidad del lavado de manos es con agua y jabón.

El personal sanitario tiene la obligatoriedad de utilizar equipos de protección individual en la conexión y desconexión del paciente utilizando guantes, gafas, batas y uniformes.

Punción de la fístula arteriovenosa:

El objetivo es conseguir una punción segura sin producir daños en la vía de acceso siguiendo programas de investigación y de formación (3). Nuestro objetivo es conseguir el prolongar la vida y la permeabilidad lo máximo posible realizando punciones sin complicaciones o con las mínimas posibles. Es importante asegurarnos antes de la punción el correcto funcionamiento de la fistula arteriovenosa (FAV) palpándola y comprobando que tenga buen flujo.

La enfermera tiene que:

-Ser capaz de educar al paciente respecto al cuidado de la FAV.

-Tener responsabilidad de asegurar el consort y seguridad del paciente.

-Informar, Identificar, Registrar y Colaborar con el equipo médico en la identificación de complicaciones y su manejo.

-Manejar y Resolver complicaciones de la fistula arteriovenosa (FAV)

-Ser capaz de valorar la FAV.

Ser competente en las técnicas de punción y cuidados de la fistula arteriovenosa (FAV).

El paciente previamente a la punción debe lavarse el brazo de la fistula arteriovenosa (FAV) con agua y jabón, llevar ropa cómoda y asegurarse que la FAV es fácilmente accesible.

Antes de realizar la punción debemos realizar la inspección de la fistula arteriovenosa (FAV) comprobando que no exista edemas, eritema, inflamación, hematoma, rash, sangrado, exudado, aneurisma; palpar la fistula arteriovenosa (FAV) observando las características del latido, si hay calor anormal, sensibilidad y dolor, y observar el thrill notándose como una vibración contínua, no como un latido; y auscultar el soplo a lo largo de toda la vena.

Posteriormente prepararemos la piel del paciente, realizando una correcta desinfección con un antiséptico, dejando que se seque al aire entre 30-60 segundos, limpiando de dentro de donde vamos a realizar la punción hacia fuera con un movimiento rotatorio.

Para la primera punción se necesitara al menos un mes de maduración de la fistula arteriovenosa (FAV) desde que fue creada, y los intentos iniciales deben realizarse con precaución, empleando agujas de menos calibre al principio 17-16G realizando la punción a 4-5 cms de la anastomosis.

Las técnicas de punción son:

  • En escalera, también conocida como técnica de rotación de las punciones, donde para cada punción elegimos un sitio nuevo que esté a – de 5 mm de distancia del sitio previo. Tiene las ventajas de: reducir el riesgo de formación de aneurisma, permitir la cicatrización de los lugares previos de la punción, y tener bajo riesgo de infección. La desventaja son: dolor de la punción, y formación de cicatrices del vaso.
  • Técnica de Buttonhole, donde la punción se realiza exactamente en el mismo lugar, ángulo y profundidad cada vez, creándose un túnel conectivo cicatricial, tardándose entre 6-12 semanas en crearse el túnel cicatricial. Tiene la ventaja de: prolongar la vida de la fistula arteriovenosa (FAV), reduciendo el dolor, sangrado y fallos de punción, además de eliminar riesgo de infiltraciones, promoviendo la autoinfiltración y disminuyendo los ingresos hospitalarios relacionados con las complicaciones de la fistula arteriovenosa (FAV). Como desventajas presenta: aumenta el riesgo de infección, requiere personal experimentado para pinchar hasta que se creen túneles, y disicil de llevar a cabo si la piel está muy cicatrizada y con poco tejido subcutáneo.
  • Técnica de área, se basa en punciones repetidas sobre una misma área de 2-3 cm, provocando la formación de aneurismas, con el consiguiente aumento de los tiempos de sangrado. Tiene la ventaja de ser fácil de pinchar, y menos doloroso. Como desventaja los daños en la elasticidad de la pared vascular, la formación de aneurisma, aumento del tiempo de sangrado y el impacto negativo en la imagen corporal.

Las principales complicaciones que vamos a tener con la fistula arteriovenosa (FAV) son:

Estenosis que consiste en la reducción de la luz del vaso sanguíneo en más del 50%, pudiendo ocurrir de forma temprana por manipulación quirúrgica durante la creación de la fistula arteriovenosa (FAV), o relacionada con estiramiento, torsión u otro tipo de traumatismo intraoperatorio. Las manifestaciones clínicas serán bajo flujo de sangre si se encuentra localizada en el lado arterial. Las estenosis localizada en la parte media suelen deberse a punciones inadecuadas, traumas o después de una infección en el acceso, presentando un fuerte soplo y thrill. Si la estenosis está localizada en lado venoso presentará presiones venosas elevadas utilizando aguja de 15G, pudiendo aparecer después de una infección de la fistula arteriovenosa (FAV) o de la formación de un hematoma (4).

El examen físico antes y después de cada sesión y el enseñar al paciente a inspeccionar su fistula arteriovenosa (FAV) periódicamente pueden ayudar a detectar estenosis tempranas. La eco doppler confirmará el diagnóstico de estenosis.

La trombosis consiste en la formación de un coágulo y es la principal causa de pérdida de permeabilidad de la fistula arteriovenosa (FAV). La hipotensión, infección o hipercoagulabilidad pueden causar trombosis, además del uso de pinzas hemostáticas, o bien que el paciente quede dormido sobre el brazo de la fistula arteriovenosa (FAV), o la formación de hematomas por extravasación (5).

El paciente suele notar la pérdida de pulso palpable o thrill, o bien la enfermera a la hora de realizar la punción t detectar ausencia de sangre, o bien al presentar la fistula arteriovenosa (FAV) flujos inadecuados durante la sesión de hemodiálisis, o incrementarse los niveles de hematocrito además de un aumento de volumen en las venas colaterales.

Los pacientes deben ser educados al examen de su acceso y dar instrucciones claras en caso de sospecha de trombosis. Una fistulografía puede confirmar el diagnóstico y permitir la reparación.

Los aneurismas son dilataciones anormales en el vaso sanguíneo mayor del 150% del diámetro de la fistula arteriovenosa (FAV). La etiología no está clara pero requiere una estenosis venosa central, o punciones repetidas en el mismo punto.

Conclusiones:

Los cuidados enfermeros son imprescindibles en la vida de los accesos vasculares de los pacientes sometidos a terapia dialítica. Para llevar a cabo una correcta actuación debemos centrar los cuidados en tres pilares fundamentales para prevenir el uso de complicaciones de los accesos siendo el primero de estos llevar a cabo una monitorización periódica de todos los acceso registrando presiones arteriales y venosas, realizando estudios de recirculación en casos de sospecha de estenosis; llevar a cabo un registro de todas las incidencias que presente la fistula arteriovenosa (FAV) es otro pilar importante para identificar posibles complicaciones; y por último realizar una correcta educación sanitaria al paciente sobre el cuidado y manejo de su acceso.

Bibliografía:

(1) Mc Cann M et al. Vascular access management I: An overview. J Renal Care35(2), 90-98.

(2) Dougherty L, Lister S (eds). (2011) The Royal Marsden Hospital Manual os Clinical Nursing Procedures. Marsh.

(3) Fan PY, Schawab SJ (1992). Vascular access: concepts for the 1990 J Am Soc Nephrol 3,1.

(4) Beathard G (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Pp 111-118

(5) Kaufman J (2008). Major complicatios from vascular access for cronic hemodyalisis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed Philadelphia, PA:Saunders- Elsevier.