Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.

Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.

Índice:

Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico

Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares

Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares

Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

Estudio del ángor crónico estable. Manual práctico de Cardiología.

En el estudio de la enfermedad arterial coronaria crónica procedemos a:

1. Diagnóstico

2. Estratificación del riesgo

Diagnóstico. Clínica

Ángor: Dolor, opresión o malestar por lo general torácica atribuible a isquemia miocárdica transitoria. Es un concepto exclusivamente clínico.

El paciente consulta por Historia de dolor que catalogamos como anginoso. Es infrecuente presenciar un cuadro agudo.

Características del dolor:

·         Anginoso típico: 90 % de prevalencia de la enfermedad

·         Anginoso atípico: 50 % “

·         No anginoso: 14 % “

·         Asintomático: 4 % “

Grado del dolor:

Grado 1: a esfuerzos rápidos, extenuantes o prolongados

Grado 2: Limitación de la actividad física leve. Dolor al caminar 2 o más cuadras a paso normal o al subir 2 o más pisos por escalera.

Grado 3: Limitación importante de la actividad física. Dolor al subir 1 piso por escalera o al caminar 1 cuadra a paso normal.

Grado 4: Dolor a cualquier actividad

Diagnóstico. Electrocardiograma:

. Normal: 30 %

. Anormal: 70 % Trastornos inespecíficos del ST (acompañado o no de infarto previo), bloqueo completo de rama izquierda – hemibloqueo anterior izquierdo (BCRI-HAI), arritmia inespecífica (EV)

Diagnóstico. Ergometría

Tiene tanto valor diagnóstico como para determinar el pronóstico de la enfermedad.

Se trata en apartado correspondiente.

Pronóstico-estratificación del riesgo

En el estudio de la enfermedad coronaria crónica se deben identificar los factores clínicos determinantes de pronóstico, lo que dará dos grupos de pacientes, a saber: (5-7)

- Los que se beneficiaran desde su supervivencia con revascularización.

- Los que pueden tratarse de manera segura con medicación, sin que aumente la tasa de mortalidad cardíaca, siendo agresivo en el tratamiento de los factores de riesgos.

Los dos factores pronóstico de supervivencia son:

. Grado de disfunción ventricular

. Cantidad de miocardio en riesgo

Evaluación de los factores pronósticos

Traducen enfermedad de múltiples vasos o de tronco (2-5)

Alto riesgo clínico:

·         Angor progresivo

·         Historia de insuficiencia cardíaca

·         Edad avanzada

·         Diabetes

·         Hipertensión arterial (HTA) con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) al electrocardiograma (ECG)

·         Enfermedad vascular periférica

·         Hiperlipidemia

Alto riesgo ergométrico:

·         Positividad temprana: precalentamiento o 150 kg con depresión del segmento ST > 2 mm o depresión del segmento ST a frecuencia cardiaca baja o baja carga en múltiples derivaciones

·         Cronotropismo negativo y/o arritmias ventriculares severas

·         Infradesnivel del segmento ST > de 4 mm

·         Recuperación del segmento ST > de 5 min

·         Corta duración del esfuerzo o menos de 4 METS

·         Dolor anginoso con los hallazgos anteriores

·         Hipotensión al esfuerzo

Alto riesgo en estudio de cámara gamma (7):

·         Perfusión:

o    Perfusión: múltiples defectos de perfusión fijos o reversibles en 2 o más territorios vasculares

o    Aumento del talio pulmonar

o    Postesfuerzo

o    Dilatación isquémica transitoria del vi

·         En ventriculografía:

o    Múltiples anomalías de la motilidad parietal en reposo o esfuerzo

o    Reducción de 5 u de la fe en stress máximo

Valor predictivo para enfermedad coronaria del segmento ST infra y/o dolor precordial intraesfuerzo.

Cambios del segmento ST solamente:

·         segmento ST => 1 mm: 50 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco

·         segmento ST => 2mm: 70 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco

·         segmento ST Normal o menor de 1 mm: 4 % de posibilidad de lesión de tres vasos o tronco

Cambios del segmento ST más dolor precordial.

·         segmento ST => 1 mm más dolor típico: 90 % valor predictivo para detectar enfermedad coronaria

·         segmento ST => 2 mm más dolor típico: enfermedad coronaria severa

·         segmento ST => 1 mm más dolor atípico: 70 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria

·         segmento ST => 2 mm más dolor atípico: 90 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria

Valor predictivo para enfermedad coronaria por capacidad funcional al esfuerzo

Igual o mayor de 10 METS - segmento ST infra > = 2 mm: 93 % de sobrevida a los 8 años

Menor de 4 METS - segmento ST infra más de 1 mm o más de 2 mm: 45 % de sobrevida a los 8 años

Estudio del dolor precordial

A) dolor precordial no anginoso o asintomático

Prevalencia del 15-16 % y 4 % respectivamente de enfermedad coronaria. Se hace ergometría:

Ergometría normal descarta cardiopatía isquémica

Ergometría anormal:

·         Buena capacidad funcional (10 METS) excelente pronóstico: tratamiento médico

·         Mala capacidad funcional o hipotensión intraesfuerzo: cineangiocoronariografía

·         Ergometría moderadamente positiva: cámara gamma

o    Normal: tratamiento médico

o    Anormal: probabilidad de arteriopatía. Importante: cine o vigilancia médica (>80 %)

B) angina atípica:

Tiene una prevalencia del 50 %.

Ergometría negativa y cámara gamma negativa hay probabilidad de arteriopatía coronaria < 5 %

Ergometría positiva y cámara gamma positiva tiene probabilidad de coronariopatía > 95 %

c) dolor anginoso típico

La ergometría evalúa el grado e intensidad de la arteriopatía coronaria y el pronóstico. La prevalencia de enfermedad coronaria en el dolor típico es del 90 %.

Procedimiento ante dolor precordial típico:

La ergometría en la cardiopatía isquémica

Introducción:

Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica son:

1. Valoración diagnóstica

2. Valoración pronóstica

3. Valoración funcional

4. Valoración terapéutica

Valoración diagnóstica

Tiene una sensibilidad del 67 % y Especificidad del 72 %. La sensibilidad para detectar enfermedad varía según el número de vasos afectados:(1-2-3)

Lesión de 1 vaso: 25 a 60%

Lesión de 2 vasos: 38 y 91%

Lesión de tres vasos: 73 a100%

Se analizan el dolor precordial y los cambios isquémicos al electrocardiograma (ECG).

Dolor precordial

·         Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos

·         Desencadenado por el esfuerzo o el estrés psíquico

·         Alivio claro con el reposo o la nitroglicerina

Angina típica: 3 criterios - Angina atípica: 2 criterios - Dolor no anginoso: 1 criterio

(DIAMOND, 1983)

Cambios isquémicos del segmento ST (4)

Valor predictivo para enfermedad coronaria del segmento ST infra y/o dolor precordial intraesfuerzo (5)

Si desea ver la imagen a mayor tamaño, haga clic en el enlace cambios_isquemicos_segmento_ST_1.jpg localizado al final del artículo.

Calculo de probabilidad pretest para enfermedad coronaria (6)

Pretest para tabaquismo

20 puntos: > 5 cigarrillos/ día, actual o suspendido hace 6 meses

15 puntos: < 5 cigarrillos/ día, actual o suspendido hace 6 meses

10 puntos: Suspendido entre 6 meses y 1 año

5 puntos: Suspendido entre 1 año y 5 años

0 puntos: Suspendido hace más de 5 años o no fumadores

Pretest para hipertensión arterial (HTA)

20 puntos: hipertensión arterial (HTA) MODERADA con cambios al electrocardiograma (ECG)

10 puntos: hipertensión arterial (HTA) LEVE con cambios al electrocardiograma (ECG)

5 puntos: hipertensión arterial (HTA) con o sin cambios al electrocardiograma (ECG)

0 puntos: hipertensión arterial (HTA) LABIL

Pretest para Dislipemia

20 puntos: Colesterol > 240 mg% y/o CT/HDL > 4,5

10 puntos: LDL mayor de 130 y/o HDL menor de 40

5 puntos: Triglicéridos mayor de 200

Pretest para Riesgo Genético

20 puntos: Evento Cardíaco mayor en familiar directo antes de los 50 años. Se duplica si fueron ambos padres.

10 puntos: Antecedente de evento en línea directa sanguínea de madre o padre

Procedimiento: se suman los puntos y se correlacionan con porcentajes de probabilidad de padecer enfermedad arterial coronaria según los factores de riesgos mencionados los que a la vez se suman a los porcentajes de Diamond y Forrester:

Valoración pronóstica

Trata de identificar los factores clínicos determinantes del pronóstico: los factores de supervivencia: (7)

1) grado de disfunción ventricular

2) cantidad de miocardio en riesgo

Estratifica el riesgo coronario y da pronóstico de la cardiopatía isquémica. En la cardiopatía isquémica estable lo más importante es la capacidad máxima de ejercicio y la isquemia inducida por el ejercicio manifestada por trastornos del segmento ST y/o ángor. La mayoría de los eventos cardíacos mayores (infarto agudo de miocardio IAM-angina inestable-muerte súbita) se inician como consecuencia de roturas microscópicas en placas vulnerables, que en su mayoría son angiográficamente no significativas (< 75%) antes de su rotura.

Es poco probable que la ergometría detecte una placa vulnerable, teniendo escaso valor predictivo para infarto de miocardio no fatal, identificando mejor la probabilidad de mortalidad y no la de infarto no fatal. (1)

En la angina inestable cuando progresa a la cronicidad estable la mayoría puede evaluarse con ergometría a las 48 hs de controlados los síntomas. Puede efectuarse en control de medicación para descartar datos de mal pronóstico.

Pronóstico de riesgo según el grado de isquemia a la ergometría (AHA/ACC) (8)

A) enfermedad coronaria de alto riesgo: indicación de cineangiocoronariografía:

Isquemia a < 4 METS, o frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto o < 70% de su máximo teórico.

Manifestada por uno o más de los siguientes hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o en bayoneta

·         Supradesnivel del segmento ST > 0,1 mV en derivación sin infarto

·         5 o más derivaciones anormales

·         Isquemia persiste más de 3 min postesfuerzo

·         Angina Típica

B) riesgo intermedio: indicación de cámara gamma:

Isquemia a 4 y 6 METS, o frecuencia cardiaca entre 100 y 130, o 70-85 % de su máximo teórico. Hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o en bayoneta

·         Angina Típica

·         Isquemia que persiste entre 1 y 3 min postesfuerzo

·         3 o 4 derivaciones anormales

C) riesgo bajo

No isquemia o isquemia que aparece a > 7 METS, o frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto ó > 85 % de su máximo teórico. Hallazgos:

·         Infradesnivel del segmento ST > 0,1 mV horizontal o bayoneta

·         Angina Típica

·         1 ó 2 derivaciones anormales

Score de Duke (9)

Agrega información independiente para el pronóstico a la que ya se había obtenido por el examen clínico, anatomía coronaria y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.

Fórmula: TE – (5 x desviación segmento ST en mm) – (4 x IA)

TE: Tiempo de ejercicio en minuto,

IA (Índice de Angina): o = No angina

1 = Angina Típica durante el ejercicio

2 = Angina Típica que obliga a suspender la prueba

RESULTADOS: RIESGO BAJO: >/= + 5 (Sobrevida a 5 años 97%)

RIESGO INTERMEDIO: de –10 a +4

RIESGO ALTO: 

Fig.6. The Duke normogram uses five steps to estimate prognosis for a given individual from the parameters of the Duke score. First, the observed amount of ST depression is marked on the ST segment deviation line. Second, the observed degree of angina is marked on the line for angina, and these two points are connected. Third, the point where this line intersects the ischemia reading line is noted. Fourth, the observed exercise tolerance is marked on the line for duration of exercise. Finally, the mark on the ischemia reading line is connected to the mark on the exercise duration line, and the estimated 5-year survival or average annual mortality rate is read from the point at which this line intersects the prognosis scale. METs indicates metabolic equivalent

Valoracion de extension y severidad de la enfermedad coronaria. (Rev Esp Cardiol 2002; 55 (3): 271-91) (12) (13)

Se sabe que el pronóstico a largo plazo depende de la:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: mayor mortalidad a menos de 40 %

• Extensión de la isquemia: mayor mortalidad en > de 20 %

Para medir la extensión de la enfermedad coronaria contamos con los siguientes métodos:

ESTUDIOS ANATÓMICOS:

Cineangiocoronariografía: estudia la estenosis de la arteria:

• Lesión de un vaso

• Lesión de dos vasos

• Lesión de múltiples vasos: estenosis de mas o igual del 70% de una arteria con lesiones de

50 % o más de otros vasos

En lesiones de tres vasos, anatómicamente hablando, es una aproximación unidimensional de un problema multidimensional: “menos anatomía y mas fisiología”: se hace hincapié en la repercusión funcional de la estenosis coronaria; se trata de localizar la arteria coronaria mas funcionalmente estenótica, o lesión culpable, o la responsable de la clínica o de la isquemia más severa.

La complejidad de una estenosis limita la angiografía para evaluar la repercusión funcional de una estenosis aparte se menosvalúa en general, la función de la circulación coronaria colateral.

La capacidad de alteración funcional de una placa depende de:

ESTUDIOS FUNCIONALES:

Ayudan a localizar la arteria culpable. En casos prácticos como una estenosis única moderada en la cineangiocoronariografía o ante necesidad de definir revascularización parcial o total del paciente con enfermedad de múltiples vasos.

·         INVASIVOS: cateterismo con guías con sensores de velocidad, de presión, doppler

·         NO INVASIVOS:

• PET

• SPECT miocárdico de perfusión (Single Photon Emisión Computed Tomography)

• Ecocardiografía de estrés o de contraste

• Prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional

El SPECT valora:

·         Diagnostico de enfermedad de múltiples vasos:

o    Más de un territorio comprometido

o    Dilatación vi isquémica transitoria

o    Captación pulmonar postesfuerzo

·         Valoración del miocardio en riesgo

o    Miocardio amenazado por todas las arterias coronarias enfermas

o    Cantidad de miocardio que podría infartarse al ocluirse únicamente la arteria mas estenótica

·         Detección de la lesión culpable

o    En enfermedad coronaria crónica: gran utilidad para detectar la lesión culpable, que es la que da los síntomas

o    En enfermedad coronaria inestable: se prefiere la cineangiocoronariografía

Cirugía - angioplastia transluminal coronaria (ATC) en el ángor crónico (11)

Tres grandes ensayos clínicos sentaron la base científica sobre las que se basan las indicaciones actuales de la cirugía coronaria para mejorar el pronóstico:

·         Veterans Administration Coronary Artery By Pass Surgery Cooperative Study (VA)

·         Coronary Artery Surgery Study (CASS)

·         European Coronary Surgery Study (ECSS)

Se demostró reducción marcada de la mortalidad en pacientes con:

1. enfermedad de tronco

2. lesión de tres vasos

3. lesión de dos vasos con estenosis proximal de arteria descendente anterior (DA)

Comparación de la mortalidad y riesgo relativo entre cirugía coronaria y tratamiento médico en el manejo del angor crónico:

La mejoría sintomática es indudable: (CASS)

By pass versus angioplastia transluminal coronaria (ATC)

Enfermedad Monovaso: Indiscutible angioplastia transluminal coronaria (ATC)

Enfermedad de múltiples vasos o lesión significativa proximal de descendente anterior (DA): pronóstico similar de ambas técnicas (Igual mortalidad y frecuencia de infarto no fatal), pero todos los estudios determinaron que la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización fue mucho mayor con la ATC (11)

Escala pronóstica de riesgo para cirugía cardiovascular de Parsonnet modificada

Variables y puntuación:

·         Sexo Femenino:     1

·         Obesidad importante (>= 1,5 veces el peso ideal):    3

·         Diabetes:     3

·         Hipertensión sistólica (>140 mmHg):     3

·         EDAD (años)

o    70-74:                7

o    75-79:              12

o    > 79:                 20

·         REOPERACIÓN:

o    Primera reoperación:   5

o    Segunda reoperación: 10

·         Balón de contrapulsación aórtico prequirúrgico:      2

·         Aneurisma de ventrículo izquierdo: 10

·         Diálisis peritoneal o hemodiálisis: 10

·         Situación catastrófica (Rotura cardíaca-Shock cardiogénico-Insuficiencia renal aguda): 10-50

·         Otras circunstancias infrecuentes: Paraplejía. Dependencia de marcapasos. Cardiopatía congénita del adulto. Asma severo:    2-10

·         Cirugía Valvular

o    Cirugía valvular Mitral:    5

o    Cirugía valvular Mitral y presión Arterial Pulmonar >= 60 mmHg:    8

o    Cirugía valvular Aórtica:    5

o    Cirugía valvular Aórtica con gradiente > 120 mmHg:    7

·         Cirugía aortocoronaria y valvular:    2

·         EPOC que requiere medicación:    4

·         Enfermedad vascular periférica con claudicación:    3

·         Cirugía previa por enfermedad vascular periférica:    3

·         Enfermedad carotídea sintomática (Endarterectomía- CIT, RIND, ACV):    4

ALTO RIESGO: > 18 puntos

BAJO-MODERADO RIESGO: <= 18 puntos

BIBLIOGRAFÍA

1.- Arós F., Boraita A, Alegría E, et al. Guias de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063 – 1094

2.- Batlle-Bertolasi. Cardiopatía isquémica. Intermédica. p: 98 – 136.Buenos aires.1980

3.-Serra César. El electrocardiograma en la Práctica Médica. La Docta. Córdoba. 1983

4 .- BRAUNWALD,E. Tratado de Cardiología. Madrid. Interamericana, 1993, p. : 177

5 .-BRAUNWALD,E. Tratado de Cardiología. Madrid. Interamericana, 1993, p. : 1444

6 .- Angelino A., Peidro R., Saglietti Juan. Actualización, Normas y Coceptos Básicos en rgometría, Rehabilitación cardiovascular y cardiología del deporte. SAC. Bagó. 2000

7 .- ACCSAP l997-98. Vol 1 – nš 2

8.- Gibbons Raymond J., Balady Gary J., Beasley John ., et al. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing : a report of the American College of Cardiology/ American Heart Asocition Task Force on Practice Guidelines. J.Am Coll Cardiol. 1997; 30:260-315.

9 .- Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. The electrocardiographic Execise Test in a population with reduced Workup Bias: Diagnostic Performance, Computarized interpretation, and multivariable Prediction. Annals of internal Medicine, 15 june 1998. 128:965-974.

10 .-Mc Neer JF, Margolis JR, Lee KL et al. The role of the exercise test in the evaluation of patients for ischemic heart disease. Circulation 1978. Vol 57, 64-70.

11.-Alonso JJ, Azpitarte J, Bardají A et al. Guías de préctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 241-266

12.-Candell-Riera Jaume,Martin-Comin Josep, Escaned Javier y Peteiro Jesus. Valoración fisiológica de la circulación coronaria. Papel de las técnicas invasivas y no invasivas. Rev Esp Cardiol 2002; 55(3):271-91

13.- Raymond Tailefer. Perfusión Miocárdica 1995 para defección de enfermedad arterial coronaria. Rev Fed Arg Cardiol 1995; Vol24 (3): 303-322