Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.

 

Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.

 

Índice:

Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico

Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares

Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares

Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

 

 

Estudio del ángor crónico estable. Manual práctico de Cardiología.

 

En el estudio de la enfermedad arterial coronaria crónica procedemos a:

1. Diagnóstico

2. Estratificación del riesgo

 

Diagnóstico. Clínica

 

Ángor: Dolor, opresión o malestar por lo general torácica atribuible a isquemia miocárdica transitoria. Es un concepto exclusivamente clínico.

El paciente consulta por Historia de dolor que catalogamos como anginoso. Es infrecuente presenciar un cuadro agudo.

 

Características del dolor:

·         Anginoso típico: 90 % de prevalencia de la enfermedad

·         Anginoso atípico: 50 % “

·         No anginoso: 14 % “

·         Asintomático: 4 % “

 

Grado del dolor:

Grado 1: a esfuerzos rápidos, extenuantes o prolongados

Grado 2: Limitación de la actividad física leve. Dolor al caminar 2 o más cuadras a paso normal o al subir 2 o más pisos por escalera.

Grado 3: Limitación importante de la actividad física. Dolor al subir 1 piso por escalera o al caminar 1 cuadra a paso normal.

Grado 4: Dolor a cualquier actividad

 

Diagnóstico. Electrocardiograma:

 

. Normal: 30 %

. Anormal: 70 % Trastornos inespecíficos del ST (acompañado o no de infarto previo), bloqueo completo de rama izquierda – hemibloqueo anterior izquierdo (BCRI-HAI), arritmia inespecífica (EV)

 

Diagnóstico. Ergometría

Tiene tanto valor diagnóstico como para determinar el pronóstico de la enfermedad.

Se trata en apartado correspondiente.

 

Pronóstico-estratificación del riesgo

 

En el estudio de la enfermedad coronaria crónica se deben identificar los factores clínicos determinantes de pronóstico, lo que dará dos grupos de pacientes, a saber: (5-7)

- Los que se beneficiaran desde su supervivencia con revascularización.

- Los que pueden tratarse de manera segura con medicación, sin que aumente la tasa de mortalidad cardíaca, siendo agresivo en el tratamiento de los factores de riesgos.

 

Los dos factores pronóstico de supervivencia son:

. Grado de disfunción ventricular

. Cantidad de miocardio en riesgo

 

Evaluación de los factores pronósticos

 

Traducen enfermedad de múltiples vasos o de tronco (2-5)

 

Alto riesgo clínico:

·         Angor progresivo

·         Historia de insuficiencia cardíaca

·         Edad avanzada

·         Diabetes

·         Hipertensión arterial (HTA) con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) al electrocardiograma (ECG)

·         Enfermedad vascular periférica

·         Hiperlipidemia

 

Alto riesgo ergométrico:

 

·         Positividad temprana: precalentamiento o 150 kg con depresión del segmento ST > 2 mm o depresión del segmento ST a frecuencia cardiaca baja o baja carga en múltiples derivaciones

·         Cronotropismo negativo y/o arritmias ventriculares severas

·         Infradesnivel del segmento ST > de 4 mm

·         Recuperación del segmento ST > de 5 min

·         Corta duración del esfuerzo o menos de 4 METS

·         Dolor anginoso con los hallazgos anteriores

·         Hipotensión al esfuerzo

 

Alto riesgo en estudio de cámara gamma (7):

 

·         Perfusión:

o    Perfusión: múltiples defectos de perfusión fijos o reversibles en 2 o más territorios vasculares

o    Aumento del talio pulmonar

o    Postesfuerzo

o    Dilatación isquémica transitoria del vi

·         En ventriculografía:

o    Múltiples anomalías de la motilidad parietal en reposo o esfuerzo

o    Reducción de 5 u de la fe en stress máximo

 

 

Valor predictivo para enfermedad coronaria del segmento ST infra y/o dolor precordial intraesfuerzo.

Cambios del segmento ST solamente:

·         segmento ST => 1 mm: 50 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco

·         segmento ST => 2mm: 70 % de posibilidad de lesión de tres vasos o de tronco

·         segmento ST Normal o menor de 1 mm: 4 % de posibilidad de lesión de tres vasos o tronco

 

Cambios del segmento ST más dolor precordial.

 

·         segmento ST => 1 mm más dolor típico: 90 % valor predictivo para detectar enfermedad coronaria

·         segmento ST => 2 mm más dolor típico: enfermedad coronaria severa

·         segmento ST => 1 mm más dolor atípico: 70 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria

·         segmento ST => 2 mm más dolor atípico: 90 % Valor predictivo para detectar enfermedad coronaria