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Manejo practico de las arritmias ventriculares. Experiencia y pautas en Cardiologia. Manual practico de Cardiologia
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Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos
Publicado: 6/12/2007
 

Pautas de reconocimiento y manejo de las arritmias ventriculares, que son las que se producen desde el haz de Hiss hacia abajo, considerando de importancia la siguiente clasificación: arritmias ventriculares no sostenidas y arritmias ventriculares sostenidas. Revisión de los trazados electrocardiográficos de las diferentes formas de presentación.


Manejo practico de las arritmias ventriculares. Manual practico y pautas de Cardiologia.1


Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.

Índice:


Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico

Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares

Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares

Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

Capítulo 3. Manejo práctico de las arritmias ventriculares. Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.

Arritmias ventriculares

Son las que se producen desde el haz de Hiss hacia abajo. Consideramos de importancia las siguientes

· Arritmias ventriculares no sostenidas

· Arritmias ventriculares sostenidas

ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS (1-2-3-4)


1. Extrasistolia ventricular

2. Taquicardia ventricular no sostenida: 3 o más latidos extrasistólicos en menos de 30 segundos.

Criterio electrocardiográfico:

· QRS ancho

· Despolarización oponente

· Ligadura fija

· Tendencia al bigeminismo

· Pausa compensadora



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Obsérvese la pausa compensadora de la extrasistolia ventricular: Periodo preextrasistólico + período postextrasistólico = a la suma de dos ciclos RR normales. (7)


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Obsérvese un latido ectópico supraventricular seguido de una extrasístole ventricular, se repite, y el cuarto latido ectópico tiene morfología y acoplamiento distinto (Extrasístoles polifocales).


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Extrasístoles ventriculares bigeminadas (7)


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D II. Taquicardia ventricular no sostenida, desencadenada por una extrasístole ventricular.

Se trata de un paciente coronario crónico con episodios de taquicardia paroxísticas ventriculares no sostenidas autolimitadas asintomáticas. Sobrelleva la arritmia desde hace 7 años, conocida. Solo se encontró isquemia reversible de cara inferior con la prueba de Talio e hipertrofia del VI con ecocardiograma. (7)


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V6. Se observa una dupla de extrasístoles ventriculares y una tercera extrasístole distinta a la anteriores con imagen de BRD, que puede deberse a otro foco, o lo más probable, a una reentrada del estímulo anterior en fase 3, ya que el latido se anticipa al acople anterior. (7)



Manejo practico de las arritmias ventriculares. Manual practico y pautas de Cardiologia.2


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Toda extrasístole ventricular tiene un foco, que se puede identificar observando la morfología de la extrasístole, si es con bloqueo de rama o hemirramas y combinaciones; también obteniendo el eje eléctrico de la extrasístole. En el ejemplo, se observa imagen de Bloqueo de Rama Izquierda, por lo que nos diría que la arritmia se produce en el ventrículo derecho. El eje eléctrico está alrededor de los + 80 , siguiendo una dirección casi normal. Se trataría de una extrasístole de ventrículo derecho con dirección del estímulo casi normal, prematura, produciendo contracción del ventrículo izquierdo de punta a base. Nótese que el trazado de base es normal.

Cuando la dirección es opuesta, puede producir contracción opuesta a la normal, es decir, de base a punta, y, si son frecuentes, favorecer una disfunción ventricular izquierda. Las extrasístoles de la punta, producen imagen negativa siempre en V1-2-3-4-5 y las de base, producen QRS siempre positivo en V1-2-3-4-5 en el plano horizontal. Cuando son generadas en el músculo papilar anterior del ventrículo derecho, dan imagen de bloqueo de rama izquierdo con hemibloqueo posterior izquierdo (BRI + HBPI). (7)

En el siguiente ejemplo, se observan extrasístoles ventriculares bigeminadas, con eje eléctrico en el cuadrante indeterminado – 150 en el plano frontal, y en el plano horizontal, nos muestra imagen de bloqueo de rama derecha. Entonces, se tratan de extrasístoles producidas por foco de reentrada en el VI y por el eje, probablemente en base cardíaca y cara posteroinferior. Nótese la onda Q en derivaciones de cara inferior, de infarto diafragmático. (7) Puede producir contracción ventricular inversa con fallo cardíaco si son frecuentes.


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ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS

Cuando hay tres o más latidos seguidos extrasistólicos durante no menos de 30 segundos y generalmente a una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos/minuto. (1-2-3-4-13)

El primer paso es tratarlas. Luego, se siguen los siguientes pasos:

- Buscar signos de disociación aurículo-ventricular:

- R1 de intensidad variable (ruido “en cañón”)

- Presión arterial sistólica variable

- Onda a en “cañonazo” en el pulso yugular

- Ver ECG previo si hay: si la extrasístole ventricular previa es igual a la morfología de la taquicardia, se trata de una taquicardia ventricular.

- Ver todas las derivaciones:

1) AVR positivo (eje eléctrico en cuadrante indeterminado). Concordancia eléctrica en precordiales: es una taquicardia ventricular.

2) QRS muy ancho.

- Imagen de bloqueo de rama izquierda (BRI) y QRS mayor de 0,16 segundos.

- Imagen de bloqueo de rama derecha (BRD) y QRS mayor de 0,14 segundos.

3) Criterios de Wellens modificado por Brugada:

- Si en precordiales de V1 a V6 hay ausencia de rS es Taquicardia ventricular

- Si hay rS en V1 a V6 y el tiempo rS es > 100 milisegundos, es taquicardia ventricular


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DII rS = 0,16 segundos o 160 milisegundos (> de 2,5 cuadraditos)


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4) Latidos de captura y/o fusión


Ejemplo de taquicardia ventricular sostenida en un paciente chagásico de 62 años de edad. Obsérvese que presenta una imagen mal definida de BRD de 0,16 segundos de duración, con aVR positivo. (7)


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Taquicardia de QRS ancho con imagen de hemibloqueo anterior izquierdo (BRI y de HAI): (7)

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En el caso anterior, se ve una taquicardia con QRS ancho, de casi 150 latidos por minuto, con imagen más definida de bloqueo de rama izquierdo con hemibloqueo anterior izquierdo (BRI y de HAI), y aVR es negativo. QRS de 0,13 segundos, rS de 80 milisegundos, que al masaje del seno carotídeo se abre y demuestra un flutter auricular en un paciente con bloqueo de rama previo.

Clasificación de las taquicardias ventriculares sostenidas

- Sin cardiopatía estructural:

o Taquicardia ventricular monomórfica repetitiva de Gallavardin

o Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho (VD)

o Taquicardia ventricular fascicular

- Con cardiopatía estructural:

o Taquicardia ventricular de la displasia del ventrículo derecho (VD)

o Taquicardia ventricular de la miocardiopatía dilatada

o Taquicardia ventricular en la isquemia

o Taquicardia ventricular en la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Criterio clínico-patológico de las taquicardias ventriculares (5-13-14-15)

1) determinar si hay o no síntomas

2) determinar si hay o no cardiopatía. Si la hay: estratificar el riesgo de muerte súbita o arrítmica.

- Pacientes con síncopes o mala tolerancia hemodinámica de taquicardia ventricular sostenida.

- Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida en presencia de baja fracción de eyección (Pueden generarse taquicardias ventriculares sostenidas)

- Pacientes resucitados de paro cardíaco.

(Son indicaciones del cardiodesfibrilador implantable ayudado por drogas: amiodarona o sotalol) (5)


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Valorar:

- Isquemia miocárdica.

- Sistema nervioso autónomo.

- Variabilidad de la frecuencia cardiaca (FC).

- Fracción de eyección y arritmia ventricular.

- Heterogeneidad de repolarización y dispersión del QRS.

Algoritmo de Brugada ante taquicardia de QRS ancho

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Clasificación de Bigger de las arritmias ventriculares

Benigna: no se tratan o se dan betabloqueantes

- Muerte súbita nula.

- Palpitaciones o hallazgo en chequeo.

- No cardiopatía.

- Frecuencia baja, no apareadas, no taquicardia ventricular.

- Compromiso hemodinámico nulo.

Potencialmente maligna:

1) investigar enfermedad coronaria con ergometría

2) ergometría normal: tratar con amiodarona o nadolol

- Riesgo de muerte súbita moderado

- Palpitaciones

- Cardiopatía presente: Infarto, Prolapso valvular mitral, Hipertrofia ventrículo izquierdo.

- Frecuencia de extrasístoles moderada: más de 250 extrasístoles ventriculares en 24 horas. Un episodio de taquicardia ventricular no sostenida o duplas con compromiso hemodinámico leve

Malignas o letales

1) cateterismo

2) electrofisiología

3) cardiodesfibrilador

- Alto riesgo de muerte súbita.

- Sincope o muerte súbita resucitada.

- Cardiopatía: necrosis, hipertrofia ventrículo izquierdo (HVI).

- Frecuencia de extrasístoles ventriculares alta, taquicardia ventricular, duplas, taquicardia ventricular sostenida.

- Compromiso hemodinámico.

Tratamiento (16-17-18)

A) con compromiso hemodinámico: cardioversión eléctrica 100, 200, 300 Joules

B) sin compromiso hemodinámico:

Lidocaína:

- Dosis de ataque: 0,5 a 1 mg/kg de peso en bolo vía intravenosa (iv). Puede repetirse cada 5-10 min hasta desaparecer la taquicardia ventricular y sin pasar los 750 mg como dosis total y no más de 300 mg en 1 hora.

- Dosis de mantenimiento: 1-5 mg x min en goteo

Amiodarona: dosis de ataque:

- Bolo de 5 mg x kg de peso en 30 segundos a 3 minutos.

- Infusión (2 ampollas de 150 mg c/u en 250 cc de dextrosa 5 %) a pasar en 20 minutos a 2 horas. No pasar dosis total de 1200 mg en 24 horas. Mantener infusión vía intravenosa (iv) durante 4-5 días y luego pasar a vía oral.

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