Dr. Pedro Guillermo Bustos. Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Departamento Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina.

Índice:

Capítulo 1: Manejo del Ángor Crónico

Capítulo 2: Manejo de las Arritmias Supraventriculares

Capítulo 3: Manejo de las Arritmias ventriculares

Capítulo 4: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Capítulo 5: Manejo del Riesgo Cardíaco Quirúrgico

Capítulo 4. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca. Experiencia y pautas en Cardiología. Manual práctico de Cardiología.

Insuficiencia cardiaca. Concepto-Definición.

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es la manifestación más importante y frecuente de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular. Es en general, fácil de reconocer en la práctica clínica, pero difícil de definirla en forma comprensible.

En 1933, Sir Thomas Lewis la define como un estado en el que el corazón no puede vaciar adecuadamente su contenido.

En 1950, Paul Wood la define como la situación en la cual el corazón no puede mantener una adecuada circulación para cubrir las necesidades del organismo.

En 1988, Poole Wilson la define como síndrome clínico producto de una alteración del corazón y reconocida por un patrón característico de respuestas hemodinámicas, renales, nerviosas y humorales. Más simple, se define como la disfuncion del ventrículo izquierdo sintomatica. (1). (2)

Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología, en sus guías la define también como un síndrome clínico, con la presencia de síntomas (disnea como lo más característico o fatiga) o signos clínicos (edema en alguna forma) y evidencia objetiva de alteración cardiaca (pericárdica, miocárdica, valvular o arrítmica). (3) En el diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica se exige la demostración de una alteración de la función ventricular, siendo esta sistólica o diastólica y siendo la ecocardiografía Doppler transtorácica la técnica convencional de elección (3) (4), ya que la mayoría de los enfermos tienen disfunción ventricular.

La respuesta positiva terapéutica se considera en tercer lugar si los otros dos primeros ítems son dudosos. No hay un test diagnóstico de insuficiencia cardiaca crónica. Es de diagnóstico clínico, basado en la Historia clínica y Examen Físico del paciente (2). Hay diferentes terminologías para caracterizar las distintas formas de insuficiencia cardiaca crónica : aguda o Crónica, disfunción ventricular sistólica o diastólica, disfunción ventricular asintomática, derecha o izquierda, etc. Son síndromes clínicos causados por una anormalidad en el corazón y reconocidos por patrones característicos de respuestas cardiacas y extracardiacas incluyendo tanto las de naturaleza hemodinámicas como renal, neurológica y hormonal (3). Otro concepto importante en la insuficiencia cardiaca crónica es que es un TRASTORNO PROGRESIVO POR SÍ MISMO cualquiera sea la causa que la originó, aún en ausencia de una nueva agresión identificable hacia el corazón.

La dilatación de cavidades además de aumentar el estrés parietal hemodinámico deprimiendo su rendimiento mecánico, aumenta la magnitud de la regurgitación mitral, efectos que mantienen y exacerban el proceso de remodelado. La remodelación cardiaca generalmente precede al desarrollo de los síntomas ( a veces meses o varios años), continúa después de aparecer los síntomas y contribuye a mantener los mismos durante el tratamiento. (2)

Entonces, el concepto de insuficiencia cardiaca crónica, incluye un amplio espectro de situaciones que va desde la presencia de factores de riesgos hasta síntomas no controlables con tratamiento, alteraciones neurohormonales y cambios estructurales y biológicos. Es importante esta diferenciación en la práctica, ya que cada situación define un grupo de riesgo diferente y exige tratamientos diferentes, a saber: (2)

ESTADIO A: alto riesgo para insuficiencia cardiaca. Sin enfermedad cardiaca estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca. Ejemplos: hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria. Antecedentes de cardiotóxicos o familiares de miocardiopatías.

ESTADÍO B: alteración cardiaca estructural pero sin síntomas de insuficiencia cardiaca crónica. Ejemplos: Infarto previo. Disfunción de ventrículo izquierdo asintomática. Valvulopatía asintomática.

ESTADIO C: alteración cardiaca estructural con síntomas precoces de insuficiencia cardiaca crónica

ESTADÍO D: insuficiencia cardiaca crónica refractaria. Ejemplos: cardiopatía estructural conocida. Fatiga. Reducción de tolerancia al ejercicio.

Un último concepto, es el de variabilidad de síntomas y alteraciones funcionales: es habitual la alternancia de períodos asintomáticos con períodos sintomáticos graves e incapacidad funcional (3) (4):

Figura 1.- Variabilidad del estado del paciente con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular

En resumen, pueden determinarse las siguientes etapas evolutivas del conocimiento fisiopatológico de la insuficiencia cardiaca, hasta llegar a la década actual. Ellas son:

• Década 1960: basado en un modelo cardiorrenal, se entendía la insuficiencia cardiaca como una enfermedad aguda en la que el corazón era incapaz de expulsar o recibir una cantidad adecuada de sangre, con edemas como primera manifestación clínica: retención de líquidos---------tratamiento diurético

• Década de 1970: Se introduce el concepto de postcarga y su importancia fisiopatológica, por lo que el tratamiento se basa en vasodilatadores. Se basa en un modelo cardiocirculatorio: resultante de la interacción del corazón con la circulación periférica. Postcarga------tratamiento vasodilatador.

• Década 1980: la evidencia era el soporte inotrópico.

• Década de 1990: se define a la insuficiencia cardiaca no solo como un estado hemodinámico, sino también como un modelo neurohormonal, por lo que se agrega el uso de betabloqueantes.

• A partir del 2000, se remarca el concepto de remodelamiento ventricular para decidir y tomar conductas terapéuticas en la insuficiencia cardiaca. (25) (26).