Restrictivo: insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica aguda y grave, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva.

RIV:< 55 MESG - TDE:< 140 - E/A >2 - CF: III-IV

 

 

Tratamiento:

Objetivos del tratamiento:

A) prevención de la insuficiencia cardíaca: sea controlando o previniendo las enfermedades que producen disfunción cardiaca e insuficiencia cardiaca y por otro lado, prevenir la progresión de la insuficiencia cardiaca una vez establecida, tratando la causa de la insuficiencia cardiaca y evitando la progresión de la misma (tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - IECAs).

B) morbilidad: mejorar la calidad de vida.

C) mortalidad: mejorar la cantidad de vida. (3)

 

En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica consideramos los siguientes aspectos:(2-3-20-21-22-23)

1. Medidas generales

2. Tratamiento farmacológico

3. Tratamiento de la etiología (a tratarse en otro texto)

4. Tratamiento de los factores descompensadores (acorde a la especialidad)

5. Tratamiento quirúrgico. Trasplante (tema de otro texto)

 

MEDIDAS GENERALES:

Se encuadran en un nivel de evidencia C. (3)

Actividad General:

�� Informar acerca de síntomas y complicaciones

�� Actividad social y laboral

�� Vacuna antigripal. Vacuna Antineumocócica.

�� Contracepción

Medidas Generales

�� Dieta hiposódica y reducción de fluidos

�� No fumar

�� No beber alcohol

�� Ejercicios físicos

�� Control de peso corporal

�� Actividad sexual

�� Precaución con drogas: esteroides, Antiarrítmicos clase I, Antagonistas cálcicos, Tricíclicos, Litio, Antiinflamatorios no esteroides

 

Respecto a la actividad física, se puede determinar el grado de función ventricular mediante el simple y aceptado test submáximo de la caminata durante 6 minutos (24): mide la máxima distancia que puede realizar un paciente sin síntomas en un corredor durante 6 minutos. Es bien aceptado por los pacientes y su correlación con las pruebas de esfuerzos clásicas moderada .En el estudio SOLVD, durante 4 años, la distancia caminada durante 6 minutos se identificó como una variable independiente y fuertemente predictora de mortalidad y de internaciones en pacientes con disfunción ventricular. Hay 4 niveles:

 

NIVEL I: caminata mayor de 300 metros (equivale a clase funcional III a IV).

NIVEL II: caminata entre 300 y 375 metros.

NIVEL III: caminata entre 375 y 450 metros.

NIVEL IV: caminata mayor de 450 metros.

 

El pronóstico es inversamente proporcional a los metros recorridos.

 

Tratamiento farmacológico:

Hemos visto en la fisiopatogenia que la disfunción ventricular izquierda produce la activación de múltiples mecanismos neurohumorales cuya perpetuación, sin importar la causa de origen, lleva a la progresión de la insuficiencia cardiaca.

 

El objetivo a corto y largo plazo es actuar en los distintos niveles:

�� REMODELAMIENTO CARDÍACO

�� ACTIVACIÓN NEUROENDOCRINA Y CITOQUINA

�� RETENCIÓN DE LÍQUIDOS

�� DISFUNCIÓN RENAL

 

Evidencia Clase I en Insuficiencia Cardíaca (2)(3) (20):

�� IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) para todos los pacientes con reducción de la fracción de eyección a menos que estén contraindicados

�� Betabloqueadores para pacientes de alto riesgo después de infarto agudo de miocardio

�� Nitritos en los que no se pueden usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) (hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia)

�� Diuréticos para pacientes con sobrecarga de volumen. Considerar asociación con espironolactona

�� Digoxina en pacientes con fibrilación auricular con ritmo acelerado

�� Digoxina en quienes no responden a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diuréticos

 

Numerosos trabajos actuales han encontrado mejoría pronóstica importante con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), Betabloqueantes (Carvedilol. Metoprolol. Bisoprolol) y espironolactona.

 

Fármacos utilizados:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs): disminuyen la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca de ligera a grave y mejoran el pronóstico en los pacientes en fases iniciales y asintomáticas. Se puede prevenir 1 muerte por cada 15 pacientes tratados. La eficacia es mayor a dosis altas (Enalapril 20 mg). Recordar los efectos adversos más importantes: Hipotensión, síncope, Insuficiencia renal, hiperkalemia, angioedema. Se recomienda control de la función renal 12 semanas después de cada ajuste de dosis y luego a los 3 y 6 meses. (2)(3)(21)(22)(23)

 

BETABLOQUEANTES: reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada a grave, solos o asociados a IECAS. Reducen la mortalidad en los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM). Se recomienda su uso en todo paciente con insuficiencia cardiaca estable (Sin evidencia de congestión), clase funcional II a IV, sea de origen isquémico o no y ante cualquier demostración de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de la misma clase. También en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) (2)(3). Los Betabloqueantes aumentan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por un aumento intrínseco de la contractilidad miocárdica, resultante de un fenómeno biológico a largo plazo, de por lo menos tres meses de tratamiento. El efecto inotrópico negativo puede manifestarse en la primera dosis o ante un incremento de ella, siendo transitorio. (25). Además, detienen y revierten el remodelado vascular.

 

Así, el uso de Metoprolol, Carvedilol o Bisoprolol se asocia con reducción de la mortalidad a largo plazo, total y cardiovascular, disminuye la muerte súbita y muerte por progresión de la insuficiencia cardiaca. Reduce también el número de hospitalización. Se recomienda iniciar dosis pequeñas y duplicarlas cada 1 a 2 semanas. Si aparece depresión miocárdica, hipotensión o bradicardia, reducir la dosis y aumentar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diuréticos hasta estabilizarlo. Es preciso recordar que la depresión es transitoria.

Contraindicaciones: Asma Bronquial- EPOC severo - Bradicardia sintomática (frecuencia cardiaca (FC) < 50 latidos por minuto)- Hipotensión arterial (TA sistólica < 90 mmHg).

Dosis: Bisoprolol: 1,25 mg inicial hasta llegar a 10 mg por día.

Metoprolol tartrato: 5 mg inicial hasta llegar a 150 mg día.

Carvedilol 3,125 mg inicial hasta llegar a 50 mg día.

 

ESPIRONOLACTONA: a dosis de 25 a 50 mg día (Estudio Rales), En clase funcional II a IV Disminuyó el riesgo de muerte, la progresión de la insuficiencia cardiaca y mejoró la clase funcional. Hacer controles de Potasio sérico periódicos.