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Absceso periamigdalino en niña de 17 meses. A propósito de un caso

Absceso periamigdalino en niña de 17 meses. A propósito de un caso

Resumen:

Se presenta el caso clínico de una niña de 17 meses de edad con absceso periamigdalino en el contexto de faringitis por Streptococcus pyogenes; situación clínica muy poco frecuente en este grupo de edad.

Absceso periamigdalino en niña de 17 meses. A propósito de un caso

Autores:

Idoia Martínez Repáraz. Pediatra. Centro Salud Montaña. Servicio Cántabro de Salud.

Sara Duque González. Pediatra. Centro Salud Saja. Servicio Cántabro de Salud.

Melba Maestro de la Calera. Pediatra. Centro Salud San Vicente. Servicio Cántabro de Salud.

Irene Castro Ramos .Pediatra. Centro Salud Pisueña-Cayon. Servicio Cántabro de Salud.

Marta Monsalve Sainz. Pediatra. Centro Salud Cudeyo. Servicio Cántabro de Salud.

Palabras clave: absceso periamigdalino, faringitis, Streptococcus pyogenes, pediatría.

Caso clínico:

Niña de 17 meses de edad, correctamente vacunada según el calendario infantil oficial vigente y además había recibido vacunación completa antineumocócica 13-valente. No acude a guardería. Primera hija. No antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a consulta de su pediatra por presentar desde hacía 48 horas disminución del apetito y febrícula, a la exploración física presentaba orofaringe hiperémica con exudado blanquecino puntiforme en amígdala derecha, el resto de exploración era normal. Se realiza test de detección rápida del Estreptococo Beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) con resultado negativo, por lo que con el diagnóstico de faringitis de probable etiología vírica se aconseja administración de antitérmicos orales (Paracetamol y/o Ibuprofeno) y observación domiciliaria.

A los 4 días, dado la persistencia de fiebre de 38º, decaimiento y molestias al tragar acudieron a Servicio de Urgencias hospitalarias, a la exploración física en ese momento presentaba abombamiento del pilar amigdalino derecho con hipertrofia amigdalina derecha, el resto de la exploración era normal.

Pruebas complementarias:

Test rápido Estreptococo Beta-hemolítico del grupo A: Positivo.

Hematimetría: 13.900 leucocitos con 1% cayados, 69% segmentados, 23 % linfocitos

Bioquímica general en sangre: PCR 6,5 mg/dl; resto sin alteraciones.

Con el diagnóstico de absceso periamigdalino se avisa al Servicio de Otorrinolaringología que tras valorar a la paciente deciden intervención en quirófano bajo anestesia general. Realizan punción de la amígdala con salida de 3 cc de contenido purulento y deciden amigdaloadenoidectomía que se practica sin incidencias.

Cultivo absceso: Estreptococo pyogenes sensible a penicilina G.

Anatomía patológica: Hiperplasia folicular linfoide reactiva y absceso periamigdalino derecho.

La paciente, tras la intervención, fue ingresada en planta de Hospitalización Pediátrica con antibioterapia endovenosa (Amoxicilina-clavulánico), y dada la evolución favorable se decide pasar a antibioterapia oral y alta domiciliaria con controles e consultas externas. La evolución posterior fue favorable.

Discusión:

La faringitis estreptocócica no supone más de un 15% del total de casos de faringitis, el resto son de etiología vírica. La faringitis estreptocócica se ha considerado clásicamente rara antes de los 3 años y excepcional antes de los 2 años si no acuden a guardería (antes de los 18 meses si acuden a guardería). Parece que en los últimos años estamos asistiendo a una recrudescencia de la patogenicidad del Streptococcus pyogenes, probablemente debida a que los pediatras hemos reducido la agresividad terapéutica frente a faringitis. Dado la yuxtaposición de sintomatología similar entre faringitis víricas y bacterianas es recomendable en la práctica clínica realizar un test objetivo para diferenciarlas. El cultivo de frotis faríngeo es el patrón oro del diagnóstico de la faringitis, pero no siempre está disponible en la consulta de atención primaria y el resultado se demora de 24 a 72 horas, por lo que los nuevos test de detección rápida del Estreptococo Beta-hemolítico del grupo A (S.pyogenes) basados en inumoensayo óptico son los más útiles para diferenciar ambas entidades en las consultas de atención primaria. Estos test si son realizados de manera correcta muestran una sensibilidad de un 95%.

El absceso periamigdalino es la complicación más frecuente de una infección amigdalar generalmente producida por Streptococcus pyogenes, y desde el punto de vista epidemiológico es la infección más frecuente de tejidos profundos de cabeza y cuello en niños y adultos. Consiste en una colección purulenta localizada entre la cápsula amigdalar, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaríngeo. La amígdala afectada protruye medialmente y el pilar anterior amigdalino se desplaza hacia adelante; hay desplazamiento de la úvula y el paladar blando. Dada la localización del proceso se requiere un diagnóstico y tratamiento precoces para evitar complicaciones más graves como insuficiencia respiratoria por compresión o por drenaje espontáneo y broncoaspiración. El tratamiento varía según la evolución del cuadro y la edad del paciente; puede ser conservador con antibioterapia y fluidoterapia endovenosas o requerir drenaje quirúrgico acompañado a veces de amigdaloadenoidectomía.

En los últimos años se ha observado un aumento en la frecuencia de los abscesos periamigdalinos en la edad infantil, aunque sigue siendo una entidad más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

Conclusión:

Las faringitis bacterianas son excepcionales en menores de 18 meses, pero en los últimos años estamos asistiendo a una recrudescencia de la patogenicidad del Streptococcus pyogenes y cada vez parece desplazarse hacía edades más precoces. Dado la similar sintomatología que presentan las faringitis bacterianas y las víricas y la alta sensibilidad de los nuevos test de detección rápida del S.pyogenes, estos debieran estar siempre disponibles en la consulta de todos los pediatras para hacer un diagnóstico más certero no sólo basado en la clínica y exploración física.

 Aún así, no hay que menospreciar el 5% de casos falsos negativos con estos test; por lo que siempre se ha de advertir a la familia que ante un resultado negativo deben vigilar al niño y si la evolución no es favorable en las siguientes 48-72 horas deben reacudir al pediatra para revaluación del paciente con el fin de replantearse el diagnóstico y evitar complicaciones como el absceso periamigdalino.

Bibliografía:

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Melchor Díaz M.A. Amigdalitis aguda. Criterios de amigdalectomía. An Pediatr, Monogr 2003; 1 (1):62-8.