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Importancia del cribado familiar en la enfermedad celiaca. A propósito de un caso

Importancia del cribado familiar en la enfermedad celiaca. A propósito de un caso

Resumen:

Existe una predisposición hereditaria para padecer enfermedad celiaca; ya que los familiares de primer grado de los enfermos celiacos tienen 20 veces más riesgo de padecerla que la población general. El 50% de estos familiares son asintomáticos o presentan formas atípicas, lo que dificulta su identificación. De ahí la importancia de realizar cribado a todos los familiares de primer grado de los pacientes con enfermedad celiaca. Presentamos el caso de una niña diagnosticada a raíz del estudio de cribado familiar.

Importancia del cribado familiar en la enfermedad celiaca. A propósito de un caso

Autor:

Idoia Martínez Repáraz. Pediatra. Centro de Salud Montaña. Servicio Cántabro de Salud.

Palabras clave: enfermedad celiaca, criterios diagnósticos, estudio de cribado familiar, niños.

Caso clínico:

Niña de 19 meses, nacida de gestación normal. Parto vaginal eutócico. Somatometría adecuada al nacimiento y posteriormente correcto desarrollo pondo-estatural y psicomotor. Lactancia mixta hasta los 3 meses, posteriormente lactancia artificial e introducción correcta alimentación complementaria diversificada sin problemas. Introdujo gluten a los 9 meses de forma progresiva. A los 14 meses invaginación intestinal. Hábito estreñido (que la familia no lo consideraba algo patológico y nunca consulto por ello). No otros antecedentes de interés. Correctamente vacunada. Exploración física por aparatos normal. Peso, talla y perímetro cefálico en percentil 25-50.

Antecedentes familiares:

Madre enfermedad celiaca diagnosticada a los 10 años mediante biopsia intestinal tras síndrome malabsortivo, en la actualidad permanece asintomática con dieta sin gluten.

Padre rinoconjuntivitis alérgica, sensibilizado a ácaros.

Hermano de 8 años rinoconjuntivitis alérgica con asma, sensibilizado a ácaros. Se realizó cribado familiar celiaquía resultando un tipaje HLA-II no asociado con riesgo de padecer celiaquía y anticuerpos anti transglutaminasa negativos, por lo que se descarto enfermedad celiaca.

Se realiza el cribado familiar celiaquía a la niña resultando un tipaje HLA –II DQ2 homocigoto (asociado a riesgo celiaquía )y anticuerpos antitransglutaminasa negativos. Dado el haplotipo de riesgo se repiten la determinación de anticuerpos al año siguiente, presentando entonces anticuerpos antitransglutaminasa 2620.00 CU,al obtener esta cifra tan alta, se solicito al laboratorio la determinación de anticuerpos antiendomisio 1/320 y de anticuerpos antigliadina 204.00 cu con niveles de Ig A normal. Dado la genética compatible, los anticuerpos antitransglutaminasa con títulos muy elevados (por encima de 10 veces su valor normal), anticuerpos antiendomisio positivos y el síntoma estreñimiento se diagnostica enfermedad celiaca sin necesidad de biopsia intestinal siguiendo los nuevos criterios de la ESPGHAN y se pauta dieta sin gluten. A los 6 meses había normalizado el hábito intestinal y los títulos de anticuerpos se habían normalizado, por lo que se recomienda dieta sin gluten y controles serológicos periódicos.

Discusión:

En el año 2012 la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) modifico la definición y criterios diagnósticos de enfermedad celíaca. La define como un trastorno inmunitario sistémico mediado por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente predispuestos y caracterizada por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del consumo de gluten, anticuerpos específicos de enfermedad celiaca, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía.

Aunque puede presentarse en cualquier época de la vida, es 5 veces más frecuente en niños que en adultos con una relación mujer/varón de 2:1. Su prevalencia es del 1%, estando todavía en la actualidad insuficientemente diagnosticada.

Se conoce desde antiguo que existe una predisposición hereditaria a la enfermedad celiaca con penetrancia incompleta, puesto que los familiares de primer grado tienen 20 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que la población general. Hoy en día, se calcula que la heredabilidad de la enfermedad celiaca (proporción del riesgo de padecer una enfermedad que es atribuible a factores genéticos, frente a los ambientales) está cerca del 87%.La susceptibilidad genética para el desarrollo de la enfermedad celiaca está fuertemente asociada a genes del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA tipo II, codificados en el cromosoma 6. Así más del 95% de los pacientes celíacos expresan el heterodímero, cis o trans, del HLA-DQ2 y el resto el heterodímero HLA-DQ8. No obstante , la presencia de dichos genes se considera necesaria, pero no suficiente, para desarrollar la enfermedad celiaca, como refleja el hecho de que un 30-35% de la población general en nuestro medio sean portadores de los mismos sin que presenten la enfermedad .Por lo tanto el estudio genético tiene un alto valor predictivo negativo, de tal forma que la ausencia de HLA-DQ2/HLA-DQ-8 permite excluir la enfermedad celiaca con un 99% de certeza; lo que resulta muy útil a la hora de hacer los estudios de cribado familiar.

Se establecen dos grandes grupos de pacientes celiacos en los que hay que establecer o descartar el diagnóstico de enfermedad celiaca: los sintomáticos (que a su vez pueden presentar varios síntomas asociados o sólo uno de ellos) y los asintomáticos. Los síntomas y signos clínicos presentes en los enfermos celiacos difieren según la edad de presentación y varían entre un paciente y otro. Así pueden aparecer síntomas digestivos como: diarrea, anorexia, vómitos, dolor o disconfort abdominal ,estreñimiento, habito intestinal irregular, dispepsia, síndrome del intestino irritable…o extradigestivos como: irritabilidad, apatía, tristeza, hipotonía, introversión, laxitud, cefaleas, artralgias, irregularidades menstruales, astenia, dolores articulares, infertilidad, abortos recurrentes, ansiedad, depresión, epilepsia, ataxia….y entre los signos y alteraciones analíticas encontrados podemos destacar: malnutrición, distensión abdominal, retraso pondo-estatural, hipotrofia muscular, ferropenia con o sin anemia, aftas orales ,hipoproteinemia, hipertransaminasemia,…

El diagnóstico precoz es fundamental para evitar las complicaciones a largo plazo (como linfomas o carcinomas), y es sinónimo de calidad de vida.

Los cuatro pilares clásicos del diagnóstico de enfermedad celiaca serían: clínica, serología, genética y biopsia intestinal.

El estudio serológico de la enfermedad celiaca incluye anticuerpos frente a un antígeno alimentario (gliadina deaminada) y frente a antígenos tisulares (antiendomisio y antitransglutaminasa). Los anticuerpos antigliadina son muy sensibles pero poco específicos en mayores de 2 años, por lo que no es recomendable su uso con fines diagnósticos en mayores de 2 años. Los anticuerpos antiendomisio son muy específicos, pero con un coste muy elevado, por lo que se usan para el diagnóstico pero no para el seguimiento. Los anticuerpos antitransglutaminasa tienen una alta sensibilidad y especificidad, por lo que son de elección para el despistaje y seguimiento de la enfermedad celiaca. Para una correcta valoración de los resultados obtenidos al determinar el nivel de anticuerpos es necesario cuantificar los niveles de Ig A total para descartar un déficit; tener en cuenta la administración de inmunosupresores y corticoides que puedan condicionar la respuesta inmunológica y medir el contenido de gluten de la dieta, ya que un bajo aporte puede ocasionar falsos negativos.

La prueba oro para establecer el diagnóstico definitivo consiste en la práctica de una biopsia duodeno-yeyunal, que se efectuará siempre antes de iniciar la dieta sin gluten, previa a la normalidad del estudio de coagulación.

En las nuevas recomendaciones de la ESPGHAN de 2012, destaca que en la infancia y adolescencia, la biopsia intestinal podría omitirse en sujetos sintomáticos con títulos de anticuerpos antitransglutaminasa superiores a 10 veces lo normal, verificados por los anticuerpos antiendomisio y con HLA DQ2 y/o DQ8 positivos.

El tratamiento de la enfermedad celiaca es la exclusión del gluten de la dieta de por vida.

El cribado masivo de enfermedad celiaca no se recomienda en la población general, pero sí el cribado de familiares de primer de personas con enfermedad celiaca. Por tanto, ante todo nuevo celiaco diagnosticado (ya sea niño o adulto) hay que realizar estudio de cribado a todos los familiares para detectar la posible existencia de nuevos casos subclínicos o silentes de la misma familia. En el caso de hijos de padres con diagnostico previo de celiaquía, el estudio se hará unos 4 ó 6 meses después de introducir el gluten en la dieta; y en el caso de los hermanos celiacos, el corte de edad para el cribado serológico se hará entre los 2-6 años si están asintomáticos.

El cribado familiar se empieza solicitando tipaje HLA-II DQ2/DQ8. Si el estudio genético es negativo se puede excluir el diagnóstico de enfermedad celiaca y no son necesarios más estudios. Si el estudio genético es positivo, se deben determinar los anticuerpos antitransglutaminasa e Ig A total; si son negativos se deben repetir al menos en otra ocasión y si son positivos o fluctuantes se deben determinar los anticuerpos antiendomisio y según los resultados de estos realizar biopsia intestinal.

Conclusión:

La mayor frecuencia de enfermedad celiaca entre los familiares de primer grado de los pacientes afectos, junto con su presentación clínica asintomática o atípica, justifican realizar el cribado de enfermedad celiaca a todos los familiares de primer grado cuando se diagnostica a un nuevo celiaco.

Es importante que el pediatra investigue acerca de antecedentes familiares de celiaquía para realizar el estudio de cribado familiar del niño meses después de introducir el gluten; y que busque síntomas o signos relacionados con la celiaquía que la familia puede no relatar debido a que no interfiere con la vida diaria del niño y los padres no lo consideran patológico como puede ser el estreñimiento, tristeza,…ya que estas formas de celiaquía monosintomáticas o atípicas se podrían pasar por alto.

Bibliografía:

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Miranda Díaz M, Alonso Romero L, De Castro Ochoa M, Millán Jiménez A. Enfermedad celíaca: Nuevos criterios diagnósticos. Vox Paediatrica 2012; XIX (2):28-33

Vergara Hernández J, Nuñez Gómez de Tejada M, Jiménez Castillo R.M. La enfermedad celíaca en familiares de primer grado. Aten Primaria b2005; 35 (4):198-203