Cuidados de Enfermería en postoperatorio de laminotomía y discectomía l5-s1. A propósito de un caso

La hernia discal es una de las enfermedades más frecuentes entre la población adulta. Consiste en la salida de una parte o la totalidad de un disco vertebral a través de una zona debilitada de la columna, lo que puede presionar los nervios adyacentes o la propia médula espinal.

Cuidados de Enfermería en postoperatorio de laminotomía y discectomía l5-s1. A propósito de un caso

AUTORES: Arévalo Domínguez, Elena. Ozcáriz Zabaleta, María. DUEs. Servicio Navarro de Salud.

RESUMEN:

Presentamos un caso clínico de extrusión discal L5-S1 con clínica de lumbociática y posteriores síntomas de radiculopatía S1. La paciente es sometida a cirugía, dada su mala evolución, con laminotomía y discectomía. Tras la cirugía persisten síntomas de compresión nerviosa de raíz S1.

Resulta esencial un plan de cuidados de Enfermería basado en tratamiento del dolor, higiene postural, cuidados de la herida y educación sanitaria al alta.

INTRODUCCIÓN:

El dolor lumbar provocado por hernias discales es una patología muy frecuente en nuestro medio, con una enorme repercusión sanitaria y sociolaboral. La hernia discal es la salida del material del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto. En una extrusión discal, la salida del material discal es tan violenta que incluso rompe el ligamento vertebral común posterior y quedan fragmentos libres en el canal vertebral. (Imagen 1)

El dolor ciático es exacerbado por permanecer de pie durante largos periodos de tiempo, la deambulación, permanecer sentado mucho tiempo, por los movimientos de flexión de la columna, por las maniobras de hipertensión raquídea (tos, estornudo, etc), y también puede ocurrir durante el reposo en cama.

El dolor en una lesión L5 se localiza en la zona lumbar, nalga, parte posterolateral del muslo, lateral de la pierna, tobillo y dorso del pie. El dolor S1 se irradia desde la zona lumbar, por la nalga, parte posterior del muslo, pantorrilla y talón. Afecta también a la flexión del pie con reflejo aquíleo abolido o disminuido.

La resonancia magnética es una prueba diagnóstica fundamental para establecer el diagnóstico diferencial de los problemas discales.

La opción quirúrgica está indicada cuando se presenta una evolución de deterioro neurológico motor y/o sensitivo o el dolor persistente afecta gravemente al paciente. El objetivo de la cirugía es hacer que la hernia de disco deje de comprimir e irritar los nervios, causando síntomas de dolor y debilidad. El procedimiento más común se llama “discectomía” o “discectomía parcial”, en el cual se extirpa parte de la hernia de disco y cualquier fragmento suelto, hasta que se deje de ejercer presión sobre el nervio.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 39 años que acude a urgencias por lumbociática izquierda de una semana de evolución. El cuadro comenzó con un gesto forzado de flexión y durante esta semana ha ido empeorando la clínica dolor a pesar de la medicación pautada. Reflejo aquíleo abolido. Ingresa para tratamiento del dolor y estudio de la lesión.

Se realiza resonancia magnética en la que se evidencia voluminosa extrusión discal posterolateral izquierda extraligamentaria L5-S1 con gran prolongación inferior que contacta y desplaza significativamente a las raíces S1 y S2 izquierdas con signos de radiculopatía S1. (Imagen 2)

Desde hace 3-4 días la paciente refiere déficit de fuerza en extremidad inferior izquierda y desde ayer anestesia S1 izquierda. En el día de hoy ha mejorado el dolor de la extremidad pero ha mejorado el dolor de la misma. No refiere alteración del control de esfínteres. No refiere hipoestesia perineal. El dolor no cambia con el reposo o el movimiento. No fiebre. No clínica asociada. Deambulación limitada por el dolor.

Tras 10 días de ingreso se decide intervención quirúrgica, realizándose laminotomía y discectomía L5-S1 sin incidencias. La cirugía es satisfactoria aunque permanece la clínica de lesión nerviosa de S1. La paciente es dada de alta a los 8 días, con posterior control de los síntomas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Valoración al ingreso:

-Protocolo de Acogida.

-Antecedentes personales y quirúrgicos.

-Registrar alergias, tratamiento habitual.

-Comprobar preoperatorio, constantes vitales, pulsera identificativa.

-Cumplimentar hoja de protocolo de anestesia de intervenciones programadas.

-Realizar plan de Cuidados Individualizado.

Durante el ingreso:

-Constantes vitales.

-Valoración y control del dolor.

-Sujeción de zona lumbar con faja al levantar.

-Reposo relativo.

-Pruebas complementarias: Analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax.

-Vía Periférica para administración de analgesia y corticoterapia intermitente.

Prequirúrgicos:

-Día de la cirugía; Ducha o aseo en cama según necesidades.

-Comprobar la retirada de objetos metálicos, prótesis dental y esmalte de uñas.

-Proporcionar camisón e informar que debe quitarse su ropa interior.

-Invitar al paciente a que, antes de bajar, miccione.

-Toma de constantes, registro e imprimir gráfica, archivándola en su historia junto con la hoja de medicación de Enfermería, dar premedicación de anestesia si precisa.

-Verificar firma de consentimiento informado.

-Interconsulta a anestesia.

-Ayunas.

-Rellenar check-list de Enfermería para quirófano.

Quirúrgicos:

-Canalización de vía periférica.

-Sondaje vesical.

-Cuidados propios de Enfermería en el quirófano.

-URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica):

-Control del dolor con opiáceos.

-Constantes vitales.

-Vigilancia del nivel de consciencia.

-Débito de drenaje y sonda vesical.

Postoperatorio Inmediato:

-En el primer contacto con el paciente y su familia se informará de su situación, disminuyendo lo más posible el grado de ansiedad.

-Se le explicará unos cuidados mínimos y signos /síntomas que debe comunicar.

-Facilitar la autonomía del paciente y satisfacer sus necesidades físicas, psíquicas y sociales para conseguir una buena calidad de vida.

-Se valorará: Estado hemodinámico. Dolor. Necesidades de oxigeno. Presencia de náuseas y vómitos. Necesidades de eliminación (comprobar sonda vesical). Control de vías periféricas. Movilización precoz del paciente. Vigilancia de apósitos y drenajes.

-El paciente permanecerá en dieta absoluta con sueroterapia aproximadamente 24h tras cirugía y se administrará el tratamiento intravenoso, pautado por el facultativo.

Postoperatorio Del 1º día-8º día post-quirúrgico:

-Visita médica diaria (Información al paciente/familiares sobre evolución).

-Educar al paciente y familiares en el autocuidado.

-Toma de constantes por turno.

-Cura de herida cada 24h, y cuando sea preciso. Control del apósito, mantener limpia y seca y vigilar signos y síntomas de infección (control de temperatura, aspecto de la herida, proceso evolutivo de la cicatrización…) Retirada de grapas al 8º día de la cirugía (Imagen 3)

-Administración del tratamiento pautado (analgésico, corticoterapia, antibiótico y antitrombótico).

-Aseo personal diario.

-Reposo absoluto y posición decúbito supino las primeras 48 horas. Movilización en bloque.

-A las 48 horas retirada de drenaje y sonda vesical y empezar a levantar con faja según tolerancia.

-Reposo relativo, evitar el encamamiento, realizar paseos cortos y frecuentes. Continuar con faja al levantar.

-Dieta progresiva a partir de las 24 horas.

Recomendaciones al alta:

-Evitar sobreesfuerzos del raquis.

-No levantar pesos.

-Levantarse de manera segura de la cama o de una silla.

-Hacer ejercicios que fortalezcan sus músculos de la espalda para mantener la espalda estable.

-No conducir durante las primeras 2 semanas después de la cirugía. Después de esas 2 semanas, se pueden hacer viajes cortos.

IMAGEN 1: Hernia discal que comprime raíz nerviosa.

IMAGEN 2: Resonancia magnética (extrusión discal).

IMAGEN 3: Herida quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA:

• CANO-GÓMEZ, C., et al. Fisiopatología de la degeneración y del dolor de la columna lumbar.Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2008, vol. 52, no 1, p. 37-46.
• COMUÑAS, F. Dolor radicular.Rev Soc Esp Dolor, 2000, vol. 7, no sII.
• OLVERA, Manuel Duffoo; VILLEGAS, Manuel Dufoo; PRECIADO, Mario Adalberto. Criterios de tratamiento de la hernia discal aislada y de hernias discales múltiples. 2005.
• Alta tras cirugía de la columna vertebral. Medline plus. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000313.htm