Inicio > Traumatología > Tenosinovitis del músculo extensor del meñique izquierdo. A propósito de un caso

Tenosinovitis del músculo extensor del meñique izquierdo. A propósito de un caso

Tenosinovitis del músculo extensor del meñique izquierdo. A propósito de un caso

Las tenosinovitis agudas infecciosas son infecciones infrecuentes que afectan a las vainas tendinosas, generalmente a las vainas flexoras o extensoras de carpo y dedos de manos y pies. El germen causal más frecuente es el S.aureus; el diagnóstico se basa en clínica compatible, pruebas de imagen y laboratorio y el tratamiento consiste en antibioterapia endovenosa y a veces desbridamiento quirúrgico.

Tenosinovitis del músculo extensor del meñique izquierdo. A propósito de un caso

Autores:

Idoia Martínez Repáraz. Pediatra. Centro de Salud Montaña. Servicio Cántabro de Salud.

Eugenia González Díaz de Rábago. Reumatóloga. Hospital Arquitecto Marcide. Servicio Gallego de Salud

Julio Vázquez Pérez-Coleman. Reumatólogo. Hospsital Arquitecto Marcide. Servicio Gallego de Salud.

Palabras clave: tenosinovitis, extensor del meñique, radiografía, ecografía, gammagrafía.

Resumen:

Presentamos el caso cínico de una niña de 17 meses con tenosinovitis del músculo extensor del dedo meñique, entidad clínica infrecuente en este grupo de edad.

Caso clínico:

Niña de 19 meses, sin antecedentes personales de interés. Correctamente vacunada según el calendario oficial vigente y además había recibido vacunación completa antineumocócica 13-valente y antirrotavirus. Asiste a guardería desde los 4 meses de edad. Primera hija. Antecedentes familiares: Abuela rama materna artritis reumatoide, resto sin interés.

Acude a la consulta de su pediatra porque la familia nota que desde hacía 9 días mueve menos la extremidad superior izquierda, no apoya la mano izquierda al gatear y a veces llanto al tocarle en mano y muñeca izquierda, afebril, no otros síntomas, no recuerdan antecedente traumático. A la exploración se detecta tumefacción de 2×3 cm en región cubital distal izquierda, dolorosa a la palpación sin signos inflamatorios en superficie con movilidad pasiva conservada, la movilidad activa está algo limitada ya que evita la extensión de la muñeca y mano. Se deriva a urgencias hospitalarias para estudio y tratamiento si procede. Allí realizan pruebas complementarias:

 -Hematimetría: 10.400 leucocitos (43% segmentados, 44% linfocitos, 10% monocitos); plaquetas 683.000.

-VSG: 66 mm/hr.

-Bioquímica sanguínea: PCR 1,5 mg/dl; resto sin alteraciones.

Hemocultivo: No se aíslan microorganismos.

-Rx antebrazo izquierdo (AP y lateral) y ecografía: No se observan claras lesiones óseas. Existe engrosamiento del tejido celular subcutáneo con signos de edema y aumento de la vascularización adyacente a la cara dorsolateral del cúbito distal así como líquido en la vaina tendinosa del músculo extensor del meñique. No se observan signos de derrame en articulaciones locales. Hallazgos altamente sugestivos de tenosinovitis infecciosa. La posibilidad de que los cambios vistos en partes blandas sean secundarios a una osteomielitis cubital oculta parece poco probable, especialmente teniendo en cuenta que la paciente lleva 9 días con los síntomas, pero no se puede descartar completamente.

 -Gammagrafía ósea con Tecnecio 99: En fase angiogammagráfica y de pool vascular se observa una hipercaptación difusa en la cara interna de la articulación de la muñeca izquierda sugestivo de arterialización e hiperemia de esa zona. En imágenes en fase tardía, se observa simetría de ambas muñecas y de los cartílagos de crecimiento sin evidenciarse un foco de captación patológico. Dichos hallazgos gammagráficos son sugestivos de afectación de tejido blando (tenosinovitis) de cara interna de la muñeca izquierda sin afectación ósea.

Dada la alta sospecha de tenosinovitis del músculo extensor del meñique izquierdo se decide ingreso y se inicia tratamiento con antibioterapia endovenosa (Cefotaxima y Cloxacilina) e Ibuprofeno oral; la paciente se mantiene afebril en todo momento y la tumoración cubital va disminuyendo de tamaño progresivamente. A los 7 días se realiza control radiológico mediante Rx y ecografía observándose disminución notable del edema de partes blandas y de la cantidad de líquido en la vaina del tendón del músculo extensor del meñique, sin observarse alteraciones óseas, y control analítico: 7.400 leucocitos; VSG 33 mm/hr y PCR 0,1 mg/dl por lo que se retira la antibioterapia endovenosa, se pasa a antibioterapia oral con Amoxicilina-clavulánico y se decide alta domiciliaria manteniendo la antibioterapia oral. A la semana tras el alta se repite analítica sanguínea que es normal y control de Rx y ecografía sin evidenciarse hallazgos patológicos; por lo que se suspende la antibioterapia oral. Se cita a los 2 meses para nuevo control radiológico que es rigurosamente normal, estando la paciente totalmente asintomática por lo que se decide que siga los controles habituales con su pediatra.

Discusión:

El tendón del musculo extensor del meñique tiene su origen en el tendón extensor común del epicóndilo lateral del húmero y se inserta en el tendón extensor común de los dedos en la falange proximal del dedo meñique y en la expansión dorsal de los tendones extensores de los dedos; su acción es extender la falange proximal del dedo meñique, las falanges media y distal (especialmente cuando la falange proximal se mantiene en flexión) y ayuda a la extensión de la muñeca.

Las tenosinovitis infecciosas agudas son infecciones poco frecuentes que afectan a las vainas tendinosas. Generalmente afectan a las vainas flexoras o extensoras de carpo y dedos de las manos y de los pies, pero pueden afectar a cualquier articulación

 El microorganismo habitualmente implicado en todos los grupos de edad es el Staphylococcus aureus y en la población de 2 meses a 5 años también se podrían ver, aunque con menos frecuencia, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Kingella Kingae y Haemophilus influenzae tipo B (en niños no bien vacunados contra Hib); y en niños con inmunodeficiencias o que viven en zonas endémicas pueden darse casos por micobacterias atípicas y hongos.

La puerta de entrada del microorganismo suele producirse por inoculación directa después de un traumatismo o un pinchazo en los dedos, por extensión desde infecciones cutáneas y rara vez por diseminación hematógena. Muchas veces, si la piel esta íntegra y no se visualizan lesiones en la piel y no se aíslan microorganismos en el hemocultivo, es difícil saber cuál fue el origen exacto de la infección; como ocurre en el caso presentado.

Se manifiesta clínicamente por dolor (más o menos intenso), impotencia funcional de la zona afecta en mayor o menor grado, tumefacción en la zona de la vaina tendinosa y con frecuencia eritema cutáneo, aumento de la temperatura de esa zona y a veces supuración. La fiebre puede estar o no estar presente.

El diagnóstico se basa en clínica compatible junto con pruebas de laboratorio (analítica sanguínea, cultivos de exudado herida y del aspirado purulento y hemocultivo) y pruebas de imagen (Rx, ecografía, Gammagrafía y/o RMN); que ayudan a confirmar el diagnóstico y descartar otras posibles patologías con las que hay que hacer diagnóstico diferencial como: osteomielitis, procesos traumáticos y diferentes tipos de artritis.

El tratamiento consiste en antibioterapia endovenosa, generalmente empírica seleccionada en función de la edad y patología de base del paciente; y si la evolución no es favorable precisara desbridamiento quirúrgico.

Conclusión:

A pesar de ser una entidad rara en la edad pediátrica, debemos tener en cuenta la posibilidad de una tenosinovitis aguda ante todo niño con impotencia funcional y dolor de una articulación acompañados de tumoración de la zona; y realizar las pruebas complementarias oportunas para descartarla.

Bibliografía:

Hernández Sampelayo T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez M.L; Santos Sebastián M.M; González Martínez F; Saavedra Lozano J. Osteomielitis y artritis séptica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 206-220

Tsai E, Failla JM. Hand infections in the trauma patient. Hand Clin 199;15:373

Newman ED, Harrington TM, Torretti D, Bush DC. Suppurarive extensor tenosynovitis caused by Staphyloccocus aureus. J Hand Surg Am 1989; 14:849

Millerioux S, Rousset M, Canavese F. Pyogenic tenosynovitis of the flexor hallucis longus in a healthy 11-year-old boy: a case report and review of the literature. Eur J Orthop Traumatol 2013; 23 Suppl 2: S311.