El síndrome hepatorrenal es un padecimiento que ocurre en pacientes con enfermedad hepática crónica, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal que se distingue por deterioro de la función renal y marcadas anormalidades en la circulación arterial, con activación de sistemas endógenos vasoactivos. Existe una marcada vasoconstricción arterial renal que disminuye la filtración glomerular.
Síndrome hepatorrenal. Caso clínico.
Dra. Raysa A. Garay Padrón, Dra. Madyaret Águila Carbelo, Dra. Milagro E. Hernández Fernández, Dr. Orlando Gutiérrez Simón, Dr. Sergio I. Camacho Romero.
- Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar.
- Especialista de I Grado en MGI. Residente de Radiología.
- Especialista de I Grado en Nefrología. Profesor Instructor.
- Especialista de I Grado en MGI. Especialista de I Grado en Nefrología.
- Especialista de I Grado en Nefrología. Profesor Instructor.
Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara.
El síndrome hepatorrenal es un padecimiento que ocurre en pacientes con enfermedad hepática crónica, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal que se distingue por deterioro de la función renal y marcadas anormalidades en la circulación arterial, con activación de sistemas endógenos vasoactivos. Existe una marcada vasoconstricción arterial renal que disminuye la filtración glomerular.
El índice de resistencia arterial renal (IR) medido por ecografía Doppler color permite evaluar el grado de vasoconstricción renal en pacientes cirróticos complicados con ascitis, con o sin síndrome hepatorrenal (SHR).
Aspectos históricos:
La disfunción renal en pacientes con enfermedad hepática se reconoció hace más de un siglo. Uno de los primeros reportes lo hizo Frerichs, quien en el siglo XIX describió la coexistencia de oliguria en pacientes con ascitis. En 1863, Austin Flint extendió estas observaciones y demostró que, en la mayoría de los casos de cirrosis, ocurría insuficiencia renal en ausencia de cambios histológicos renales significativos al examen postmortem, estableciendo la naturaleza funcional de esta anormalidad. La primera descripción detallada de este síndrome se hizo en 1956, cuando Hecker y Sherlock reportaron los casos de nueve pacientes con enfermedad hepática asociada con insuficiencia renal que se distinguía por proteinuria y excreción baja de sodio. La naturaleza funcional de la insuficiencia renal se estableció posteriormente, al observar que los riñones de esos pacientes funcionaban cuando se trasplantaban a individuos con insuficiencia renal y ésta era reversible después de un trasplante hepático.
El término síndrome hepatorrenal se introdujo para referirse a la insuficiencia renal que se producía posterior a las intervenciones quirúrgicas de la vía biliar. En la actualidad, este término se reserva para definir la insuficiencia renal que se inicia en pacientes con cirrosis, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión sinusoidal hepática grave.
La hipertensión portal sinusoidal o postsinusoidal, con comunicaciones portosistémicas y dilatación esplácnica, permite el inicio de circulación hiperdinámica con vasodilatación arterial sistémica e hipoperfusión renal. La vasodilatación esplácnica arterial coexiste en los casos de hipertensión portal y se registra resistencia a los agentes vasoconstrictores.
En pacientes con cirrosis hepática se cree que la regulación de la circulación renal depende de la interacción de factores vasoconstrictores y vasodilatadores en la vasculatura renal.
Presentación de caso clínico:
Paciente masculino de 58 años de edad, con cirrosis hepática e hipertensión portal, que presenta disminución del volumen urinario de 300 ml/día.
Estudios de laboratorio:
Filtrado Glomerular Teórico: 35 ml/min
Proteinuria: 385 mg/dl
Creatinina sérica: 4,57 mg/dl
Sodio en plasma 126 mEq/l
Bilirrubina total: 7,6 mgs/dl
Ecografía abdominal modo B y Doppler:
Se le realizó una ecografía abdominal, un Doppler portal (Figura 1.1y 1.2), y medición de la resistencia arterial intrarrenal (Figura 1.3 y 1.4).Todos los estudios ultrasonográficos se realizaron en escala de grises y de Doppler color y espectral con equipo SONOACE 8800 de la firma MEDISON con transductores de 3,5 y 5 MHZ. En el examen portal se registró la permeabilidad del tronco de la porta y sus ramas principales, la dirección del flujo, así como las velocidades medias a nivel de la porta y la esplénica.
En el ultrasonido renal se estudiaron ambos riñones. Se obtuvieron curvas espectrales de velocidad en las arterias interlobares (a lo largo del borde de las pirámides renales), las arterias arcuatas (en la unión corticomedular) o ambas. Los índices de resistencia arterial renal fueron determinados automáticamente por el equipo con la fórmula: Peak de velocidad sistólica (PS) - velocidad diastólica final (DF) /Peak de velocidad sistólica, luego de la medición manual del Peak sistólico y de la velocidad diastólica final. En cada riñón se promediaron entre
Resultados:
Ecografía abdominal: Hígado que rebasa 2cm el reborde costal, con aumento difuso de la ecogenicidad, superficie micronodular, esplenomegalia. Calibre de la porta: 1,6cm.En el estudio doppler del eje esplenoportal, se detecta la presencia de flujo a nivel de la porta, hepatofugal (Figura 1.1) La velocidad media a nivel de la porta fue de 7,5cm/seg, con tendencia al aplanamiento de la curva de flujo nivel de la misma(Figura 1.2). Un calibre portal mayor de 12-
Figura 1.1: Flujo hepatofugal a nivel de la porta.
Figura 1.2: Aplanamiento de la curva de flujo a nivel de la porta extrahepática. Velocidad 7.57cm/seg.
Figura 1.3: Riñón Izquierdo
Figura 1.4: Riñón derecho
Figuras 1.3 y 1.4: Ecografía modo B; ambos riñones de tamaño normal, con buena relación córtico-medular y ecogenicidad normal. Doppler; flujo presente. índice de resistencia arterial renal=0.88.
Conclusiones:
El síndrome hepatorrenal es un padecimiento que se manifiesta en el curso de la cirrosis hepática descompensada. El hallazgo que distingue a este síndrome es la insuficiencia renal funcional ocasionada por la intensa vasoconstricción renal que, además, afecta el corazón, el cerebro y los órganos esplácnicos. Existen dos tipos de síndrome hepatorrenal, el tipo 1 se caracteriza por deterioro rápidamente progresivo de la función renal y circulatoria y, en términos generales, se vincula con un factor precipitante, como las infecciones bacterianas, la hepatitis aguda alcohólica, tóxica o viral agregada, o los procedimientos quirúrgicos mayores; también se relaciona con pronóstico pobre (con supervivencia promedio menor a dos semanas). Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 tienen una supervivencia media de seis meses; la característica principal es la ascitis refractaria.
Actualmente es posible evaluar el grado de vasoconstricción renal con técnicas no invasivas a través de la ecografía Doppler, midiendo el índice de resistencia arterial renal arterial intrarrenal en las arterias arcuatas o interlobares. Este resultado tiene una connotación clínica importante desde el punto de vista pronóstico, especialmente para el manejo terapéutico de pacientes cirróticos con ascitis, que teniendo creatininemias normales, pero con índices de resistencia arterial renal superiores a 0,70, probablemente no debieran ser sometidos a laparocentesis evacuadoras, procedimientos quirúrgicos, terapias diuréticas intensivas, uso de medicaciones potencialmente nefrotóxicas o exámenes con medios de contraste radiográficos5.
Platt y col comunican en pacientes cirróticos en espera de trasplante y con índices de resistencia arterial renal elevado, una mayor tasa de morbilidad post-trasplante. En resumen, creemos que el índice de resistencia arterial renal arterial renal tiene un valor pronóstico en los pacientes cirróticos con ascitis al poder determinar riesgo de síndrome hepatorrenal (SHR) con índices de resistencia arterial renal iguales o mayores de 0,70 y si éste es de 0,78 o más podría tener valor diagnóstico complementario en el síndrome hepatorrenal (SHR), excluidas otras causas de alteraciones renales que producen intensa vasoconstricción renal. Además planteamos que la medición del índice de resistencia arterial renal puede ser un parámetro importante para evaluar la severidad de la enfermedad hepática.
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