La importancia de identificar la presencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) radica en que la insulinorresistencia (IR) es un marcador y factor de riesgo cardiovascular y su presencia conjuntamente con la del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en un sujeto le confiere un incremento del riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer diabetes mellitus tipo 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. El objetivo de este artículo es identificar en los pacientes dislipidémicos, la frecuencia de la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y evaluar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR.
Síndrome de Insulinorresistencia en pacientes dislipidémicos: Evaluación de una nueva propuesta de clasificación diagnóstica de la Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia, ACUSIR.
Autores: M. Sc. Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza 1, Dr. DSc. José Emilio Fernández-Britto Rodríguez 2, Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada 3, Dr. Neraldo Orlandi González 4, Dra. Marelis Yanes Quesada 5, Dra. Mercedes Adalys Rodríguez Ravelo 6, Dra. DSc Rosa Jiménez Paneque 7, Dr. Luís Pérez Blanco 8.
Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana, CIRAH.
Problema científico: ¿Es útil la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, para identificar a los pacientes con Insulinorresistencia (IR) y con Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), su asociación a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y a la presencia de Daño Vascular (DV) en los pacientes dislipidémicos?
Objetivos: Identificar en los pacientes dislipidémicos, la frecuencia de la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y evaluar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 344 pacientes con dislipidemia que asistieron consecutivamente a la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras, en edades comprendidas entre 15 y 85 años. Excluimos: dislipidemia primaria, alcoholismo, fármacos que alteren la insulinosensibilidad, endocrinopatías, hepatopatías y nefropatías, stress, apnea obstructiva, hipertensión arterial secundaria. A todos los pacientes se les realizó prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral), cuantificación de insulinemia en ayunas, colesterol, triglicéridos, HDL-c, enzimas hepáticas y microalbuminuria (MA), Índice cintura-cadera (IC-C), circunferencia de la cintura (CC), índice de masa corporal (IMC), medición de la tensión arterial, ecocardiografía, ultrasonido de hígado y doppler carotídeo. Criterio de insulinorresistencia = insulinemia en ayunas ≥ 16 mu / ml y/o Índice HOMA ≥ 3.8. Criterio de daño vascular= Presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) o aumento del grosor del complejo íntima media, o microalbuminuria.
Resultados: La frecuencia de insulinorresistencia (IR) está elevada (75%), existiendo asociación significativa entre la insulinorresistencia (IR) y la glicemia 2ª hora p=0.006, índice cintura- cadera p= 0.001, presencia de: hígado graso no alcohólico (HGNA) p=0.037 y daño vascular p=0.04. Las mejores clasificaciones para detectar la insulinorresistencia (IR) son: la ACUSIR (p=0.021), OMS (p=0.000) y EGIR (p=0.000). La ACUSIR además de tener una alta sensibilidad para detectar insulinorresistencia (IR), es la mejor para detectar la presencia de daño vascular.
Conclusiones: Los mejores marcadores de insulinorresistencia (IR) fueron: glucemia 2ª hora, índice cintura- cadera, hígado graso no alcohólico (HGNA) y daño vascular. La ACUSIR, Organización Mundial de la Salud (OMS) y EGIR son las mejores clasificaciones para detectar la insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos, siendo la ACUSIR la mejor para detectar la presencia de daño vascular. La clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) no es útil para identificar insulinorresistencia (IR) en pacientes dislipidémicos.
Palabras Clave: ACUSIR, Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), Insulinorresistencia (IR).
Summary
Scientific problem: Is it useful the new diagnostic classification for Insulin Resistance Syndrome (IRS), ACUSIR, to identify Insulin Resistance (IR) patients and Insulin Resistance Syndrome (IRS) patients and their association to Cardiovascular Risk Factors (CRF) and to the presence of vascular damage (VD) in the dislipidemic patients?
Objective: To identify the insulin resistance frequency and the insulin resistance syndrome in dislipidemic patients and to evaluate the new diagnostic classification for IRS, ACUSIR.
Method: A transversal and descriptive study was done in 344 dislipidemic patients, aging 15 to 85 years old who were attended at the Internal Medicine consultation in “Hermanos Ameijiras” Hospital.
Excluded in the study: Primary dislipidemia, Alcoholism, drugs that alter insulin-sensibility, endocrinophaties, hepatopathies and nephropathies, stress, obstructive breathing and secondary hypertension. All patients were undergone Standard 75-g OGTT, fasting blood triglyceride, HDL-c, hepatic enzymes and microalbuminuria (MA), waist-hips rate, waist circumference, body mass index, blood pressure measurements, echocardiography, liver ultrasound and carotic Doppler. Criteria for Insuline Resistance: fasting insulinimia ≥ 16 mu/ml and/or HOMA ≥ 3.8. DV criteria: Presence of HVI or an increase of the internal media complex gross, or microalbuminuria.
Results: The Insulin Resistance (IR) frequency is elevated 75%, there is a significant existence between Insulin Resistance (IR) and the second glicemia hour p=0.006, waist-hips rate p=0.001, presence of non-alcoholic liver fat (NASH) p=0.037 and VD p=0.04. The best classification to detect the Insulin Resistance (IR) are the ACUSIR (p=0.021), WHO (p=0.000) and EGIR (p=0.000). The ACUSIR, apart from having a high sensibility for detecting Insulin Resistance (IR), it can also find the presence of vascular damage.
Conclusion: The best markers of Insulin Resistance (IR) are the second hour glicemia test, waist-hips rate, NASH, and VD. The ACUSIR, WHO and EGIR are the best calssifiers to detec Insulin Resistance (IR) in dislipidemic patients, being ACUSIR the best to detect the presence of VD. The NCEP is not useful to identified Insulin Resistance (IR) in the dislipidemic patients.
Key words: ACUSIR, Insulin Resistance Syndrome (IRS), ACUSIR, to identify Insulin Resistance (IR).
Aunque el concepto de Síndrome X fue introducido de manera tan brillante en la conferencia por la medalla de Banting “Banting Medal Adrress”, en el año 1988, en New Orleans, por Gerald M. Reaven (1), la noción que llevó a su génesis había comenzado aproximadamente 50 años antes, cuando en 1939, Himsworth, resumió los resultados del trabajo que él y sus colegas habían desarrollado en 1936, en el Goulstonion Lectures, de el Colegio Real de Médicos de Londres sobre el “Mecanismo de la diabetes mellitus”. La materia de estas lecturas fue más tarde publicada en la revista Lancet y ofrecía una visión moderna de la fisiopatología de la diabetes mellitus, concluyendo que “La diabetes mellitus es una enfermedad en la cual la lesión esencial es una capacidad disminuida del tejido para utilizar glucosa” (2).
En aquella época la creencia general era que todos los casos de diabetes mellitus podrían explicarse por la deficiencia de insulina y elaboró la hipótesis de que “un estado de diabetes mellitus podría ser el resultado de una acción ineficaz de la insulina, así como por la carencia también de la misma”. (2,3) Desde la introducción del concepto de Síndrome X, una cantidad relativamente grande de nueva información se publica todos los años y en ellas se han evidenciado diferentes términos, clasificaciones y enfoques de un mismo problema (3-4), a su vez, estas clasificaciones tienen diferencias entre sí, no solo como hemos señalado anteriormente en el enfoque sino en cuanto a la sensibilidad y especificada (4-6). La prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en la población norteamericana utilizando la clasificación diagnóstica del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos de el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) es de alrededor de un 24 %, sin embargo, utilizando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada (que tiene una mayor sensibilidad como se ha mostrado en estudios anteriores), la prevalencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) es algo mayor y a su vez es relativamente menor cuando se utiliza la clasificación diagnóstica de el Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR), por tener una sensibilidad y especificidad más elevada que la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) pero algo menor que la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). (6-10)
La prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) varía en diferentes poblaciones en los Estados Unidos, por ejemplo en mujeres y hombres de la raza negra es de 26 y 16 %, en mujeres y hombres blancos es de 23 y 25%, en mujeres y hombres hispanos es de 36 y 28% respectivamente, reflejando estos resultados que más de un cuarto de la población de EU tiene el síndrome de insulinorresistencia (SIR). (11) El Informe del Tercer Examen de la Nutrición y la Salud en los Estados Unidos (NHANES III) mostró una prevalencia de un 26% en personas con niveles de glucosa normal, un 71% en personas con glucemia en ayunas alterada, un 33% en personas con intolerancia a los hidratos de carbono y un 86% en las personas con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2). En otros países la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) varía mucho, incluso si se tiene en cuenta diferentes clasificaciones diagnósticas como veremos a continuación; prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) utilizando la clasificación diagnóstica del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) en Finlandia de 14%, en Irlanda de un 23%, en Escocia de un 25%, en Francia en menos de un 10%, Irán y Turquía mostraron iguales cifras de prevalencia entre los hombres y mujeres, 25% y 40% respectivamente, en China, un estudio en mayores de 55 años mostró una prevalencia en hombres y mujeres de 11 y 28% respectivamente, en la India en hombres y mujeres la prevalencia fue de 32 y 26% respectivamente, sin embargo en Grecia hubo discrepancia a la hora de mostrar sus resultados ya que tuvieron diferencias en los mismos al utilizar diferentes clasificaciones diagnósticas, por ejemplo la prevalencia encontrada según la clasificación de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) fue de aproximadamente un 45% y al utilizar la NCEP-ATPIII fue de un 25%. (11-13)
La dislipidemia que se aprecia en el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se caracteriza por un aumento de los triglicéridos, disminución de la HDL-c, disminución del diámetro de la partícula pequeña densa de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) con aumento de la concentración de la misma, Apo B elevada y LDL-c normal o alta, perfil que contribuye de manera significativa al incremento de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV). Esto es debido a que la insulinorresistencia (IR) y la hiperinsulinemia compensatoria resultante conduce a un aumento de la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con disminución de la acción de la lipasa lipoproteica que es una enzima muy sensible a la acción de la insulina y a la vez la responsable de la disminución del aclaramiento de los triglicéridos postprandiales y en los períodos de ayunas y de la disminución de la síntesis de HDL-c (10-14)
La importancia de identificar la presencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) radica en que la insulinorresistencia (IR) es un marcador y factor de riesgo cardiovascular y su presencia conjuntamente con la del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en un sujeto le confiere un incremento del riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer diabetes mellitus tipo 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. (10-15) Este incremento ha traído repercusiones importantes en la economía, por ejemplo, en los Estados Unidos los costes de prescripción médica para este síndrome aumentó en el último año, siendo de 4,2 veces mayor que el año anterior. Los pacientes que progresan de síndrome de insulinorresistencia (SIR) para diabetes mellitus tipo 2 se le calculan un aumento de su costo por encima del 80% con respecto al año anterior. (10-15)
En nuestro medio, no conocemos la tasa de prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en pacientes dislipidémicos, ni tampoco hemos estimado la concentración plasmática de triglicéridos, HDL-c y colesterol total, que acompaña a el mismo, utilizando los métodos indirectos de cuantificación de la insulinorresistencia (IR) (insulinemia de ayunas basado en los nuevos valores de la misma, publicados por el 3er Congreso Mundial de síndrome de insulinorresistencia (SIR) (15) conjuntamente con el cálculo de el índice HOMA. No existen trabajos de dislipidemia y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en nuestro país, aplicando las nuevas clasificaciones diagnósticas propuestas, ni se han hecho evaluaciones de las mismas. Si existe un estudio previo, “Síndrome X en pacientes Dislipidémicos”, realizado por Nasiff y colaboradores en 1992 (19) utilizando el valor basal de la insulinemia, (cuyo valor normal en aquella época era muy elevado con respecto al actual) y los valores de insulinemia a las dos horas de una sobrecarga de glucosa en pacientes dislipidémicos, pero ellos no pudieron identificar el Síndrome como tal, pues, no se contaban para esa fecha con clasificación diagnóstica del mismo. Sin embargo, en sus resultados encontraron una relación directa entre hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia en ayunas. (19)
En mi país, Cuba, no se cuenta con una clasificación diagnóstica para el síndrome de insulinorresistencia (SIR) por lo cual, nuestro grupo de investigación sobre el síndrome de insulinorresistencia (SIR), se dio a la tarea de crear una nueva clasificación diagnóstica para el mismo, ACUSIR, que significa, Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) teniendo en cuenta la condición de la insulinorresistencia (IR) que es el denominador común y etiopatogenia principal del síndrome (1,3-6) que permita identificar con mejor a los pacientes que tengan el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y uno de mis propósitos en el presente trabajo, es probar su eficacia ante un grupo de pacientes con dislipidemia para en estudios venideros, aplicarla en pacientes que tengan o no dislipidemia.
Problema científico:
¿Es útil la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, para identificar a los pacientes con Insulinorresistencia (IR) y Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), logrando, además de identificar la condición de insulinorresistencia (IR), determinar su asociación con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la presencia de Daño Vascular (DV) en los pacientes dislipidémicos ?
Una de mis hipótesis al evaluar esta clasificación es que las variantes de clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) que tienen implícita la condición de insulinorresistencia (IR) deben tener más sensibilidad diagnóstica y significación estadística al compararlas con las clasificaciones que no llevan implícita dicha condición, ya que este estudio es realizado en pacientes dislipidémicos, donde sabemos que la dislipidemia y en especial la hipertrigliceridemia son marcadores de insulinorresistencia (IR). Por estas mismas razones antes planteadas, otra hipótesis es que la insulinorresistencia (IR) como factor común en la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR), que a su vez tiene una correlación estrecha con el daño vascular (DV) y los factores de riesgo cardiovascular y que además es un marcador y predictor de daño vascular constituyendo así un factor de riesgo cardiovascular de aterosclerosis, (1,3-8) su presencia entonces debe ser alta y además estar íntimamente relacionada con la dislipidemia, en especial con los pacientes hipertrigliceridémicos que como expresamos anteriormente la hipertrigliceridemia es un marcador de insulinorresistencia (IR), además la insulinorresistencia (IR) debe estar relacionada directamente con las clasificaciones que hasta la fecha existen para diagnosticar el síndrome de insulinorresistencia (SIR), y dentro de ellas, la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) es una de las que debe tener mayor correlación con la insulinorresistencia (IR), pues fue diseñada bajo el enfoque de diagnosticar personas o sujetos con riesgo de aterosclerosis, daño vascular y por ende enfermedad cardiovascular (ECV).
Ahora bien, la clasificación de la NCEP-ATP III en sus criterios diagnósticos no tiene incluido la condición de la insulinorresistencia (IR) y utilizarla en los pacientes con dislipidemia, nos preguntamos ¿tendrá resultados esta clasificación (Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP)) satisfactorios en cuanto a sensibilidad, especificidad y sobre todo para identificar a los sujetos dislipidémicos con factores de riesgo cardiovascular y daño vascular como esperan sus creadores al enunciarla en el 2001? (6) Por último, otra pregunta ¿Tienen las clasificaciones diagnósticas de síndrome de insulinorresistencia (SIR) que tengan en cuenta la condición de insulinorresistencia (IR) mejor sensibilidad, especificidad y significación estadísticas al comparar los sujetos con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) y lo más importante que puedan identificar mejor a los sujetos con insulinorresistencia (IR), factores de riesgo cardiovascular y daño vascular asociados?. (6, 10,15-18)
Por la tanto, nuestro propósito en esta investigación consisten en identificar la frecuencia insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en los pacientes dislipidémicos evaluando la nueva clasificación diagnóstica para el síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, del grupo de investigación del Hospital Hermanos Ameijeiras, compararlas con el resto de las clasificaciones existentes y en especial con la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP).
Objetivos.
Objetivo general.
Identificar en los pacientes dislipidémicos, la frecuencia de la Insulinorresistencia (IR) y la del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y evaluar la nueva propuesta de clasificación diagnóstica, ACUSIR.
Objetivos específicos.
Identificar la frecuencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en ambos sexos y en la Raza
Determinar la asociación de la insulinorresistencia (IR) con los triglicéridos plasmáticos, colesterol total, HDL-c, glucemia en ayunas y de las dos horas, tensión arterial, índice de masa corporal (IMC), índice de cintura-cadera, circunferencia de la cintura, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y daño vascular (DV).
Evaluar la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP).
Comparar con las diferentes clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) con la nueva clasificación ACUSIR.
Material y Métodos.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en un grupo de pacientes dislipidémicos que acudieron de forma consecutiva a la consulta de Medicina Interna del Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre el 22 de Septiembre del 2005 y el 1º de Agosto del 2006 en edades comprendidas entre 15 y 85 años, independientemente de la raza y sexo y que cumplan con:
Criterios de inclusión: que acudieran por primera vez a la consulta de Medicina Interna, en edades comprendidas entre 15 y 85 años, conformidad por escrito con la realización del estudio y que tengan Dislipidemia no primaria.
Criterios de exclusión: pacientes con algún grado de alcoholismo (ingestión de más de 30 ml de alcohol al día, Fármacos (Corticoides, tamoxifeno, nifedipino, amiodarona, estrógenos, sedantes, antihistamínicos, opiáceos, hormonas, esteroides, betabloqueadores), Cirugía (Bypass yeyunoileal, Derivación biliopancreática, resección extensa de intestino delgado, nutrición parenteral y Gastroplexia) Miscelánea (Abetalipoproteína, diverticulosis de intestino delgado, Enfermedad de Weber – Christian), Intolerancia a los hidratos de Carbono (IHC), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades de la tiroides y de la suprarrenales, enfermedades hepáticas, situaciones de stress agudo (sepsis, Infarto del miocardio de menos de 3 meses de evolución, accidente cerebro vascular de menos de 3 meses de evolución), Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). Hipertensión arterial secundaria, enfermedades renales y/o urocultivos positivos. Antecedentes de Infarto del miocardio o cerebral.
Se descartaron las dislipidemias primarias por los antecedentes familiares, por las cifras muy elevadas de colesterol >=7.5 mmol/l o triglicéridos >= 10 mmol/l, más evidencias clínicas de las mismas como síntomas y signos muy precoces de cardiopatía isquémica antes de los 45 años de edad, signos clínicos como xantomas tuberosos, tendinosos, xantomatosis eruptiva, arco corneal precoz y xantelasma. A todos los pacientes se les orientó y permitió una dieta equilibrada para mantener el peso durante la investigación.
A todos los pacientes se les realizó un test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con dosificación de insulinemia basal, siguiendo las normas de la American Diabetes Association (ADA).20 El resultado de la prueba de la tolerancia a la glucosa se evaluó de la siguiente forma:
Los casos que tuvieron una prueba de tolerancia a la glucosa con glucemias en ayunas menor de 7 mmol/L y glucemias a las 2 h menores de 7,8 mmol/L se consideraron como pacientes con una prueba de tolerancia a la glucosa oral normal.
Los pacientes con glucemia en ayunas de 6,1 a 6,9 mmol/L y a las 2 h de administrar la glucosa la glucemia era menor a 7,8 mmol/L fueron considerados como pacientes con glucemia en ayunas alterada.
Además, también se realizó a todos los pacientes cuantificación de HDL-c, triglicéridos en sangre colesterol total, fibrinógeno, ácido úrico, cuantificación de microalbuminuria y exámenes electrocardiograma, ecocardiograma y doppler carotídeo. Fue imprescindible la realización tres exámenes de urocultivos por cada paciente.
Insulinorresistencia (IR): Se estimó la insulinorresistencia (IR) por los métodos indirectos de cuantificación de insulinemia basal y el cálculo del índice HOMA. = insulinemia en ayunas ≥ 16 microunidades por mililitro y/o el Índice HOMA ≥ 3.8 (12). Las concentraciones séricas de insulina fueron medidas con RIA (radioinmunoensayo), con un coeficiente ínter ensayo de variación del 5 %. (15-17).
Índice HOMA = glicemia en mmol/L x Insulina en ayunas en microunidades /mililitro ∕ 22.5 =
≥ 3. 8 es criterio de Insulinorresistencia (IR). (14-16).
Se cuantificó la insulinorresistencia (IR) en todos los pacientes. Se determinó la frecuencia de la misma según raza también. Se definió la variable color de la piel de los pacientes dislipidémicos estudiados de la siguiente forma:
El lipidograma fue realizado con un analizador Cobas–Mira, por los métodos enzimáticos convencionales (Método de Trinder), luego de un período de ayunas de 12 horas. La dislipidemia fue definida como las concentraciones elevadas de colesterol plasmático mayor de 5,2 mmol/L y/o de triglicéridos plasmáticos (mayor o igual a 1,7 mmol/L) y/o concentraciones bajas de HDL-colesterol (menor 0,9 mmol/L en los hombres y menor de 1,0 mmol/L en las mujeres), (21,22) Se identificará la asociación entre la presencia de insulinorresistencia (IR) con diferentes niveles de triglicéridos plasmáticos (triglicéridos > 1.24 y < 1.44, triglicéridos >= 1.44 y < 1.7, triglicéridos >= 1.7mmol/l). La razón de estos puntos de cortes es determinar la asociación de la insulinorresistencia (IR) con los mismo ya que algunos estudios han mostrados que la insulinorresistencia (IR) se asocia a niveles más bajos que 1.7 mmol/l como por ejemplo triglicéridos >= 1.44 y < 1.7, (15, 21,22)
La determinación de micro albuminuria: Se comprobó que el paciente no tuviera sepsis ni realización de ejercicios físicos previos a la toma de las muestras de orina. Además de lo anterior, se realizó tres tomas de muestra de orina en frascos estériles para urocultivos en semanas diferentes para estar completamente seguro de ausencia de infección urinaria. A los casos negativos se les realizó determinación de microalbuminuria cualitativamente y cuantitativamente. La determinación cualitativa se realizó con tiras reactivas para la orina, de fabricación alemana MICRAL–TEST II, Laboratorio Boehringer Mannheim, repetida en dos oportunidades. A los pacientes que presentaron el test positivo se les realizó proteinuria de 24 horas, consistente en medir la excreción de proteínas en 24 horas por el método Azul de Coomasie. Los casos positivos fueron confirmados en otro momento distante, más de un mes de la determinación precedente. (23, 24)
Además, se les hizo cuantificación también de la microalbuminuria y se consideró microalbuminuria persistente a un índice entre 20 y 200 mg/min. En aquellos pacientes con test de microalbuminuria positivo, se procedió a realizarles proteinuria de 24 horas con el fin de determinar la existencia de micro y macroalbuminuria. (23, 24) Se consideró la presencia de microalbuminuria como criterio de daño vascular (DV).
Se clasificó a los pacientes en hipertensos esenciales (HTA): según los criterios del VII informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) (JNC’VII), definida en aquel paciente que tenía cifras de presión arterial elevadas (mayor o igual a 140 mm Hg de presión sistólica y /o mayor o igual a 90 mm Hg de presión diastólica), y / o aquel paciente que tenga un tratamiento antihipertensivo. (25) Además, a la hora de aplicar y evaluar cada clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), se utilizaron las cifras de tensión arterial y los criterios propuestos por cada una de dichas clasificaciones; Clasificación del Grupo de Investigación del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en el Hospital Hermanos Ameijeiras, ACUSIR, Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7), del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) (6), de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) (5), del Grupo Europeo para el Estudio de la resistencia a la Insulina (EGIR) (26,27) y de la Federación Internacional de diabetes (IDF). (18)
Se estimó la asociación de la presencia de insulinorresistencia (IR) con los niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en los pacientes dislipidémicos estudiados. La obesidad: fue considerada en aquel paciente que presentaba un índice de masa corporal (IMC) elevado (mayor o igual a 30 kg/m2) y/o una elevada proporción del índice cintura cadera (WHR), mayor o igual a 0,90 en los hombres y mayor o igual a 0,85 en la mujeres). Se aplicó los diferentes índices de cintura de acuerdo a la clasificación usada en ese momento. El Índice de masa corporal = Peso en Kg / Talla en metros cuadrados. (28-31)
Se estimó la asociación entre los valores de insulinorresistencia (IR) con diferentes valores del índice de masa corporal (IMC) < 25, ≥25 y < 30 ≥30 kg / metros cuadrados.
Índice cintura- cadera: Determinada por un mismo observador siempre con cinta métrica maleable aplicada a los sujetos en posición de pie, trazando una línea imaginaria desde el punto entre la ultima costilla y la espina anterosuperior de la cresta iliaca y aplicando la cinta en el medio de esa línea de manera transversal realizando la medida siempre con el mismo observador. La circunferencia de la cadera fue medida sobre la parte más ancha de la región glútea y luego se halló la proporción de cintura cadera que se obtiene con el dividendo la circunferencia de la cintura sobre la circunferencia de la cadera. (28-31). Se estimó la asociación la insulinorresistencia (IR) con los valores del Índice cintura -cadera para hombres y mujeres, también para los valores de la circunferencia de la cintura para hombres y mujeres.
La hipertrofia de ventrículo izquierdo (HIV): Realizada la interpretación por un mismo observador siempre, se determinó según el índice de Sokolow-Lyons (SV1 + RV5 o RV6 mayor o igual a 35 mm; Cornell mm*ms) o por estudio con ecocardiograma bidimensional, con el uso de un ecógrafo ALOKA, de fabricación japonesa, y se calculó la masa ventricular izquierda según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. (32-35)
Eco doppler carotídeo: Realizado por un mismo observador siempre a cada paciente para determinar la relación íntima media de la pared de la carótida, como expresión incipiente de daño vascular, mediante el equipo COMBISON 420 operado por un especialista de hemodinámica. El ecodoppler carotídeo es el examen con ultrasonografía Modo B y Doppler pulsado de los ejes carotídeos con barrido lineal y cortes axiales y transversales desde la carótida común, el bulbo y la bifurcación hasta las carótidas externa e interna. El paciente se colocó en posición supina, con hiperextensión del cuello y la cabeza ligeramente volteada hacia el lado contrario del que se examina. Se realizaron dos proyecciones en el corte axial: anteroposterior y lateral. Se utilizó un transductor de 7.5 MH2 de barrido lineal, se midió la distancia desde el borde de la interfase luz-pared (íntima) hasta el borde de la interfase media-adventicia. Esta distancia es el complejo Íntima-Media. Se realizaron seis determinaciones en seis puntos desde la carótida común hasta el bulbo de ambos lados y se tomó el valor mayor.
Se evaluó el patrón ecogénico de la pared con relación a las áreas vecinas en el trayecto del mismo vaso que se está examinando. Se consideró engrosado el complejo Íntima-Media cuando fue mayor de 1.1mm ó cuando existió un cambio en el patrón ecogénico de la pared con relación a las paredes vecinas. (36, 37)
Criterio de Daño Vascular (DV): Presencia de una o más de las siguientes situaciones clínicas: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), Complejo intima media de la carótida ≥ 1.1 mm ó cuando existió un cambio en el patrón ecogénico de la pared con relación a las paredes vecinas, y la presencia de microalbuminuria (5, 12,36, 38,39)
Ácido Úrico: Se realizó dosificación de ácido úrico utilizando un equipo de multipropósito automatizado marca Hitachi y la dosificación de niveles de fibrinógeno en sangre utilizando un equipo Compact. Los valores normales de ácido úrico que tuvimos en cuenta fueron para Hombres hasta 420 mmol/ L y para Mujeres hasta 416 mmol / L. En cuanto al fibrinógeno valores de hasta de 1.75 a 4.73 g / L (40,)
Hígado Graso no alcohólico (HGNA): Se definió como hígado graso no alcohólico, la presencia de enzimas hepáticas elevadas: Transaminasa glutámico oxalacética (TGO), Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) > de 40 U/l y Gammaglutamil transferasa (GGT) valores normales (de 9 a 36 U/l) > 36 U/l está elevada, y la realización ultrasonido hepático con signos imagenológicos de esteatosis hepática (aumento de la ecogenicidad hepática) en ausencia de alcoholismo, de hepatopatía previa, medicamentos (esteroides, tiazolindionas, anabólicos, etc.). (41-43)
Se identificó la frecuencia de insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos, para ello se creó 2 grupos de pacientes en el estudio, uno con insulinorresistencia (IR) y otro sin insulinorresistencia (IR). Se identificó la frecuencia de la insulinorresistencia (IR) en ambos sexos y en las diferentes Razas, (negra, blanca y mestiza) se determinó la asociación de la insulinorresistencia (IR) con la glucemia en ayunas y de las 2 horas, con la hipertensión arterial (HTA), con el Hígado graso no alcohólico (HGNA), con los Triglicéridos (TG), Colesterol total, HDL-c, con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y de daño vascular (DV).
De acuerdo a estos resultados se clasificaran en pacientes portadores o no de síndrome de insulinorresistencia (SIR), utilizando las siguientes clasificaciones donde se estimó la de mejor sensibilidad y especificidad para detectar la insulinorresistencia (IR) y su significación estadística.
Se evaluó la nueva propuesta de Clasificación del Grupo de Estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) del Hospital Hermanos Ameijeiras, ACUSIR, determinando la sensibilidad y especificidad para detectar la insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos y luego se comparó la sensibilidad y especificidad de la misma con el resto de las demás clasificaciones; Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Clasificación diagnóstica del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos de el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), la Clasificación diagnóstica de el Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR), la Clasificación de Endocrinólogos Clínicos Americanos ( AACE) y la Clasificación de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
La nueva propuesta de clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR: Creada por el grupo de investigación y estudio sobre el Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”, dirigido por mí. La denominación ACUSIR, significa Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) teniendo en cuenta la condición de dosificación de la insulinorresistencia (IR) que es el denominador común del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y su etiopatogenia principal. Los criterios usados para integrar y formar la misma, se basaron en los mejores criterios de las clasificaciones ya existentes según resultados de investigaciones anteriores, más la utilización de un nuevo criterio, que no es utilizado en ninguna clasificación anterior, es totalmente nuevo en clasificaciones, que es la relación entre la concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de HDL-c, que como se ha mostrado en investigaciones anteriores por otros autores, el cociente de esta relación mayor de 3, tiene una estrecha asociación con la insulinemia en ayunas mayor o igual a 16 microunidades /ml y con los mejores valores o puntos de cortes en el diagnóstico de la insulinorresistencia (IR) cuando se usa el método diagnóstico directo de cuantificación de la insulinorresistencia (IR); Test de Supresión de la Insulina (TSI), además de correlacionarse con los valores de triglicéridos de 150 mg/dl o 1.7 mmol/l que se toman actualmente como valor alto de triglicéridos plasmáticos y que a la vez es criterio diagnóstico de múltiples clasificaciones de síndrome de insulinorresistencia (SIR). (5-7, 11-16).
Esta clasificación fue previamente registrada por la Asociación de Innovadores y Racionalizadores (ANIR) del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. Es bueno resaltar que no se incrementa el costo al usar esta clasificación con respecto a las anteriores ya que la misma tiene el mismo costo de las clasificaciones anteriores que incluyen la cuantificación de la insulinorresistencia (IR) en sus condiciones y/o criterios diagnósticos, como son la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la clasificación diagnóstica del Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR).
Forma de utilizar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR.
Decimos que el paciente tiene un Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) si tiene la condición de insulinorresistencia (IR), más dos de los siguientes criterios o cuando el paciente no tiene insulinorresistencia (IR) pero cumple con tres de los criterios que a continuación se describen:
1- Triglicéridos plasmáticos ≥ 1.7 mmol/l
2- HDL- c < 0.9 mmol/l en los hombres y < de 1.0 mmol/l en las mujeres.
3- tensión arterial ³ 130 / 85 mmHg.
4- test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con glicemia en ayunas ≥ 5.6 mmol/l a las 2 horas de la carga de glucosa ≥ 7.8 y < 11.1 mmol / l
5- Circunferencia de la Cintura ≥90 cm en el H y ≥80 cm en la M
6- Relación triglicéridos / HDL-c > 3
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada. Criterios diagnósticos. (7),
Hipertensión Arterial, (TA) ≥ 140/90 mmHg y / o tratamiento antihipertensivo.
y/o concentraciones HDL- c < 0.9 mmol/l en los hombres y < de 1.0 mmol/l en las mujeres.
Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 y/o índice cintura cadera ≥ 0.90 en los hombres y ≥ 0.85 en la mujeres.
Forma de interpretar la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada.
Sí el paciente no es intolerante a los hidratos de carbono, ni diabético, necesita 2 o más criterios, más el criterio de insulinorresistencia (IR). La presencia de intolerancia a los hidratos de carbono y/o diabetes mellitus no necesita del criterio de insulinorresistencia (IR), para definir el SM (7). En nuestro estudio excluimos la intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes mellitus.
La clasificación del 3er Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos para el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). (6) Aquella persona que tengan de estos cinco criterios tres o más tiene como diagnóstico síndrome de insulinorresistencia (SIR). (6)
Obesidad abdominal. (Circunferencia de la Cintura). Hombres > 102cm (>40 in) - Mujeres > 88cm (>35 in)
Triglicéridos ³ 150 mg/ dl. O 1.7 mmol/l
HDL-c. Hombres < 40 mg/dl (1.03mmol/l) - Mujeres < 50 mg/dl mg/dl (1.29mmol/l)
Tensión arterial ³ 130/85 mmHg.
Glucemia en ayunas ³ 110 mg / dl.
Clasificación de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). (5)
Tiene un síndrome de insulinorresistencia (SIR) aquellos sujetos que cumplan con las siguientes condiciones y criterios: Personas que no tengan diabetes y reúnan 2 o más de estos criterios:
1- Triglicéridos ≥ 150 mg/dl.
2- HDL-c < 40 mg/dl o (1.03mmol/l) Hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/l) Mujeres
3- Tensión arterial ≥130/85 o uso habitual de medicación antihipertensiva.
4- test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con glicemia a las 2 horas de la carga de glucosa ≥ 140 y < 200mg/dl.
Clasificación del Grupo Europeo para el estudio de la insulinorresistencia (IR). EGIR. (26,27)
Tiene un síndrome de insulinorresistencia (SIR) el paciente que cumpla con las siguientes condiciones y criterios: Hiperinsulinemia en ayunas > 25% y 2 o más de los siguientes criterios:
Glucosa en ayunas ≥ 6.1 mmol/L, pero no diabéticos.
Tensión arterial ≥ 140/90
Triglicéridos ≥ 2mmol/L o HDL colesterol < 1 mmol/L o tratamiento para la dislipidemia.
Circunferencia de la cintura ≥ 94 cm en el hombre y ≥ 80 cm en la mujer.
Clasificación de la Federación Internacional de la Diabetes. IDF. (18)
La persona debe tener como requisito indispensable obesidad abdominal:
-Circunferencia de la Cintura ≥90 cm en el Hombre y ≥80 cm en la Mujer
Más 2 de los siguientes criterios:
Triglicéridos ≥150 mg/dl o ≥ 1.7 mmol/l o tratamiento específico.
HDL-c < 40 mg/dl (1.03mmol/l) en Hombres y <50 mg/dl (1.29mmol/l) Mujeres o tratamiento específico.
TAS≥ 130 TAD ≥ 85 mmHg o tratamiento específico.
GPA ≥ 100 mg/dl o ≥5.6 mmol/l o diagnóstico previamente de diabetes. (10)
Se evaluará la clasificación de la ACUSIR y el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) en los pacientes dislipidémicos estimando primero la insulinorresistencia (IR), luego clasificando a los pacientes dislipidémicos en dos grupos, los que tienen el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y los que no lo tienen, a su vez cada grupo se dividirá en dos subgrupos, síndrome de insulinorresistencia (SIR) con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) sin insulinorresistencia (IR), los que no tienen síndrome de insulinorresistencia (SIR) pero que tiene insulinorresistencia (IR) y los que no tienen síndrome de insulinorresistencia (SIR) pero si tienen insulinorresistencia (IR). Luego se verá la utilidad de dicha clasificación para detectar la insulinorresistencia (IR) en el síndrome de insulinorresistencia (SIR), los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el daño vascular (DV). Se evaluará de esta forma la clasificación.
Se estimará la Sensibilidad y Especificidad de las diferentes clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en los pacientes dislipidémicos y al hacer las asociaciones entre las mismas, se verá cual es la más útil en el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (SIR). Compararemos su utilidad en identificar no solo la insulinorresistencia (IR) sino los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el daño vascular (DV).
Procesamiento estadístico:
Los datos se vaciaran en una base de datos y serán procesados usando el sistema estadístico SSPS V10. Los datos continuos serán expresados mediante la media y la desviación estándar (DE), y los dicotómicos en frecuencia relativas y porcentajes. En el caso de las variables continuas se realizará la comprobación de ajuste a una distribución normal aplicando la prueba de Kolmogorov- Smirnov. El test de la T de Student se empleará para comparar entre subgrupos los valores medios de las variables continuas a estudio y el x² para los porcentajes. En todos los casos se considerará el test realizado como estadísticamente significativo cuando p sea menor de 0.05 es decir, para un nivel de confianza del 95%.
Criterio de Insulinorresistencia (IR): La insulinemia en ayunas ≥ 16 microunidades por mililitro y/o el Índice HOMA ≥ 3.8 (12), fueron usados como medida de criterio de verdad de la insulinorresistencia (IR) analizándola como una variable continua y como una variable dicotomizada para clasificar a las personas como IR (casos verdaderos e insulinosensibles) o no IR) Como variable continua se efectuó el análisis de la correlación de Pearson para examinar las relaciones entre la insulinorresistencia (IR) y otras variables continuas tales como la edad, el índice de masa corporal (IMC), Circunferencia de la cintura, tensión arterial, valores de lípidos (Triglicéridos, Colesterol y HDL-c). Se compararon las medias de los diferentes puntos de cortes del índice de masa corporal (IMC) con la t de Student.
Analizamos también como una variable dicotomizada a la insulinorresistencia (IR) para evaluar el valor predicativo de los criterios de la ACUSIR y el resto de las clasificaciones y su correlación con las mismas.
La investigación se llevó a cabo de acuerdo a la Declaración de Helsinki modificada y el proyecto se sometió a la aprobación por los Comité de Ética Médica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras” y del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).
La participación de los pacientes fue totalmente voluntaria. Una vez que se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente se procedió al llenado del modelo de recolección del dato primario del CIRAH, documentando su estilo de vida. (Ver Anexo 1). Se consideraron como pérdidas y no fueron sustituidos a 2 pacientes durante el período de captación, que se trasladaron de área de salud, y abandonaron la investigación por su propia voluntad.
Discusión.
Hasta el presente no está claramente identificado y definido la causa del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y su papel en la aparición y precipitación de los múltiples factores y/o condiciones que integran y/o se relacionan con el mismo. Los más importantes son la presencia de insulinorresistencia (IR) y el estado inflamatorio crónico que lo acompaña. Se plantea que bajo un mismo sustrato genético donde se entrelazan múltiples genes (teoría poligénica y multifactorial del síndrome de insulinorresistencia (SIR)), de diferentes enfermedades, condiciones y síndromes a la vez, con estos dos factores; la insulinorresistencia (IR) y el estado inflamatorio crónico, la presencia e incidencia de diferentes factores; étnicos, ambientales (dieta rica en carbohidratos y grasas, el sedentarismo), el sobrepeso y el bajo peso al nacer entre otros, pueden expresar el fenotipo del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (44-46)
La insulinorresistencia (IR) puede detectarse y expresarse desde la infancia. (47,48) Elizabeth Goodman, Julia Steinberger, Michael Goran y Sonia Caprio, han trabajado e investigado y a la vez publicado sus resultados al respecto. (47-50) Cada vez se detecta más la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) en la infancia y adolescencia acompañando a la dislipidemia, hipertensión arterial (HTA) y el sobrepeso y la aparición de una nueva forma de diabetes, la diabetes mellitus 2 en el niño y adolescente. (47-50) El síndrome de insulinorresistencia (SIR) tiene una prevalencia de un 4.2 % en niños y adolescentes delgados según la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) y de un 8.4% si se usa la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con algunos puntos de diferencia al síndrome de insulinorresistencia (SIR) apreciado en el adulto y confiere un alto riesgo para padecer enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus 2. (51). En los adultos de los EU, la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es de aproximadamente un 24 % utilizando la clasificación diagnóstica del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). (6-8) A medida que aumenta la edad, la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (ECV) con y sin la aparición de diabetes mellitus tipo 2 aumenta. (52,53) Isomaa y colaboradores (54) en el estudio Botnia, mostraron una prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) de un 6 % en el grupo de edad comprendido entre los
La mayoría de las personas con el síndrome de insulinorresistencia (SIR) pueden tener una glucosa normal en ayunas. (5) La media de la glucemia de las 2 horas en este estudio está elevada (6.11 mmol/l), (Ver tabla 1) hallazgo que coincide con estudios poblacionales de los EU, como el Informe del Tercer Examen de
El síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia a dislipidemia. Se plantea que la dislipidemia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) se caracteriza por niveles en sangre de triglicéridos elevados, HDL-c disminuido y puede tener o no, aumento del colesterol total. (5, 10, 21,22) Esta dislipidemia característica de los pacientes con insulinorresistencia (IR) está acompañada de una LDL pequeña y densa elevada y un incremento en los niveles de triglicéridos postprandiales por acumulación de triglicéridos remanentes de lipoproteínas. (5, 10, 21,22) Esto no lo pudimos demostrar en nuestro estudio por falta de recursos, pero se sabe que la hipertrigliceridemia es un marcador de insulinorresistencia (IR) y de daño vascular. (5, 10, 21,22) Una de las hipótesis más fuertes en la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es la llamada teoría de
Las cifras medias de la tensión arterial sistólica (TAS) y de la tensión arterial diastólica (TAD) de este estudio también se encuentran elevadas. (Ver tabla 1) Se sabe que la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular mayor para las enfermedades cardiovasculares (ECV), que el 50 % de los hipertensos esenciales tienen insulinorresistencia (IR) y que la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) entre los pacientes hipertensos varía de acuerdo a la población estudiada, que aumenta con la edad, con el descontrol de la tensión arterial, con el uso de algunos grupos de medicamentos antihipertensivos como los betabloqueadores y dosis alta de diuréticos tiacídicos ya que los mismos disminuyen la sensibilidad a la insulina. (25, 36, 57,58). En el estudio CLUE (59) realizado en más de 4000 pacientes hipertensos estudiados en las unidades hospitalarias de hipertensión de España, la prevalencia de los factores metabólicos, así como de signos de afectación de órganos diana, tales como hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y microalbuminuria, que a su vez aumentan el riesgo de incidentes cardiovasculares, es elevada: 22% de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por electrocardiograma y 41 % de obesidad. En esa muestra de pacientes hipertensos tratados, el 28,4 % tenían síndrome de insulinorresistencia (SIR). En nuestro estudio, que no fue sobre hipertensos, sino sobre pacientes dislipidémicos, la frecuencia de insulinorresistencia (IR) como ya expresamos anteriormente fue mayor (75%) (Ver Tabla 2) que la de el estudio CLUE pero no mayor que la de el estudio Brunek donde la frecuencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) también fue alta, aunque debemos señalar que la misma varía de acuerdo a la clasificación diagnóstica utilizada, por ejemplo con la ACUSIR (Ver tabla 3) la frecuencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es de un 96%, con la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) (Ver tabla 4) es de un 64%, con la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) un 57% (Ver tabla 5), con la de la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE) un 96,2 (Ver tabla 6) con la EGIR un 60 % (Ver tabla 7) y con la Federación Internacional de diabetes (IDF) un 58% (Ver tabla 8) y a el tipo de muestra o universo de estudio que une seleccione (hipertensos, dislipidémicos, etc.). El hecho de que la clasificación de ACUSIR tenga la mayor prevalencia de diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) puede ser explicado por su alta sensibilidad diagnóstica.
En nuestro estudio en pacientes dislipidémicos, la media del índice de masa corporal (IMC) fue de aproximadamente 28, (Ver tabla 1) rango de sobrepeso, con una media del índice de cintura cadera elevado 0.95, (Ver Tabla 1) sin embargo la media de la circunferencia de la cintura fue de 88.22, normal. (Ver tabla 1) El sobrepeso y la obesidad ha sido un aspecto polémico entre los investigadores del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (5, 15, 60) La obesidad y el sobrepeso no formó parte de los elemento de la descripción original que tan brillantemente Gerald M. Reaven realizó del síndrome en 1988. (1). La obesidad no es causa de insulinorresistencia (IR) ya que todos los obesos no son insulinorresistentes, ni todos los insulinorresistentes son obesos, pero es una variable fisiológica que decrece la disposición de la glucosa mediada por insulina. (5, 15,60) Tracy McLaughlin, de
Tanto la insulinorresistencia (IR) como el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia más a la raza negra y mestiza, y a etnicidades como son los chicanos y latinos más que los caucásicos (61,62). En nuestro estudio a pesar de no haber una asociación entre la insulinorresistencia (IR) y el color de la piel, la frecuencia de insulinorresistencia (IR) es más alta en los sujetos con color de la piel negra y mestiza y si se unen los dos grupos y se estima su asociación a la insulinorresistencia (IR) se observaría que la frecuencia de insulinorresistencia (IR) es muy superior en estas dos grupos de color de la piel coincidiendo con la literatura mundial. (61,62). (Ver Tabla 9 y 10).
A pesar de que las concentraciones de ácido úrico en sangre suelen estar elevadas en el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y que el ácido úrico es un marcador de daño vascular (DV) asociándose su presencia a enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto miocardio, hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca e infarto cerebral, en nuestro estudio no se encontró asociación de dicha variable con la insulinorresistencia (IR)). (63, 64) Se conoce que las concentraciones de ácido úrico están elevadas en los individuos con insulinorresistencia (IR), pero una concentración normal de ácido úrico en sangre no descarta la insulinorresistencia (IR) y la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (63, 64)
La insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia a un estado proinflamatorio y protrombótico caracterizado por aumento de la Proteína C Reactiva., aumento del Factor de Von Willebrand, factores Procoagulantes como aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno, y aumento del fibrinógeno, factores todos que contribuyen a el daño vascular asociado a el síndrome (65,66,67) A pesar de estas consideraciones en nuestro estudio no encontramos asociación de la insulinorresistencia (IR) con los niveles de fibrinógeno en sangre.
El hígado graso no alcohólico (HGNA) puede ser causa de insulinorresistencia (IR) de causa secundaria y a la vez consecuencia de la insulinorresistencia (insulinorresistencia (IR) de causa primaria). (68,69) El hígado graso no alcohólico (HGNA) puede ser de causa secundaria a: Cirrosis, Fármacos (Corticoides, tamoxifeno, nifedipino, amiodarona, estrógenos), Cirugía (Bypass yeyunoileal, Derivación biliopancreática, resección extensa de intestino delgado, nutrición parenteral y Gastroplexia) Miscelánea (Abetalipoproteína, diverticulosis de intestino delgado, Enfermedad de Weber – Christian, algunas toxinas). (68-71). Por eso en este estudio excluyeron estas enfermedades. El hígado graso no alcohólico (HGNA) de causa primaria se debe a: insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR), DM2, obesidad, dislipidemia primaria.(68-71) Es sin duda la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) la causa más frecuente de la forma primaria del hígado graso no alcohólico (HGNA). (68-74) Se ha demostrado que la presencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) son predictores de hígado graso no alcohólico (HGNA) y que el acumulo de grasa en la cavidad abdominal, más que la total también es un predictor de hígado graso no alcohólico (HGNA). Se plantea que la esteatohepatitis no alcohólica en sujetos delgados se asocia a algún grado de acúmulo de grasa abdominal. (68-74)
En 1980, Ludwig y colaboradores introducen el término de esteatohepatitis no alcohólica para describir estos hallazgos histológicos en los pacientes que no consuman alcohol. Otros sinónimos utilizados para semejante condición además de la esteatohepatitis no alcohólica son: hígado graso no alcohólico y esteatonecrosis no alcohólica. (68-74) El Hígado graso no alcohólico (HGNA) representa un espectro de condiciones que van desde el hígado graso no alcohólico (HGNA) a
En la patogenia del hígado graso no alcohólico (HGNA) la hipótesis que más fuerza ha cogido en los últimos años es la teoría de los dos golpes. El primero que llevaría al desarrollo del hígado graso en donde la insulinorresistencia (IR) tiene un papel fundamental sensibilizando al hígado para el segundo golpe que llevaría al daño del hepatocito, por la inflamación y finalmente a la fibrosis. En este segundo golpe estaría involucrado el stress oxidativo (por los valores elevados de ácidos grasos intrahepáticos, aumento de las especies reactivas de oxígeno por las mitocondrias del hepatocito inducidas por tres mecanismos: peroxidación lipídica, inducción de citocinas e inducción del ligando FAS) y un grado de inflamación alto por una producción elevada de citocinas por una función alterada de los macrófagos, un efecto directo del stress oxidativo sobre la translocación nuclear del factor de transcripción NF-kB, un aumento de la producción del factor de necrosis tumoral alfa por el tejido adiposo y de interleuquina IL-6 por el hígado más un sobrecrecimiento bacteriano. Otras causas del aumento del stress oxidativo son: las enzimas del citocromo P450 CYP2EI y CYP3A4 más un incremento del hierro intrahepático. (68-74)
La prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) en la población adulta se calcula en torno al 23% y va en aumento con algunos factores de mal pronóstico como son: Edad superior a 40 años, el sobrepeso y la obesidad abdominal, el sedentarismo y la presencia de DM2. (68-74)
En los países desarrollados como los Estados Unidos se ha convertido en la causa más frecuente de hipertransaminemia persistente, de hepatopatía crónica y de cirrosis hepática idiopática o criptogenética y al igual que el síndrome de insulinorresistencia (SIR), su ascenso está muy cerca de las proporciones epidémicas. (68-74)
La historia natural del hígado graso no alcohólico (HGNA) no está bien definida ya que su verdadero diagnóstico es histológico y son escasos los estudios de hígado graso no alcohólico (HGNA) con histología. Por esta razón muchos estudios están segados por su metodología (ausencia de histología, estudios en sobrepeso y obesos, en cirugías bariátrica, estudios con métodos diagnósticos indirectos, como el ultrasonido y la tomografía hepática). (68-74) Aunque el hígado graso simple tiene un pronóstico benigno, la esteatohepatitis no alcohólica es una hepatopatía fibrótica progresiva que puede llegar a la cirrosis y muerte. (68-74)