Síndrome de Insulinorresistencia  en pacientes dislipidémicos: Evaluación de una nueva propuesta de clasificación diagnóstica de la Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia, ACUSIR.

Autores: M. Sc. Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza ¹, Dr. DSc. José Emilio Fernández-Britto Rodríguez ², Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada ³, Dr. Neraldo Orlandi González ⁴, Dra. Marelis Yanes Quesada ⁵, Dra. Mercedes Adalys Rodríguez Ravelo ⁶, Dra. DSc Rosa Jiménez Paneque ⁷, Dr. Luís Pérez Blanco ⁸.

1. Diplomado y Máster en Investigaciones en Aterosclerosis. Especialista de 2º grado y Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
2. Especialista de 2º grado en  Anatomía Patológica. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Titular, Director del Centro de Investigación y Referencia de la Aterosclerosis de la Habana. CIRAH, Jefe de la Sociedad de Aterosclerosis de CUBA y de la Sociedad de Aterosclerosis Latinoamericana.
3. Especialista de MGI y Profesor Asistente de Medicina Interna del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
4. Especialista de 2º grado en Endocrinología, Investigador Auxiliar del Centro Antidiabético e INEND.
5. Especialista de Medicina General Integral (MGI) y Especialista de 2º grado en Endocrinología, Profesora Asistente e Investigadora Asistente del Centro Antidiabético e INEND.
6. Especialista de Medicina General Integral (MGI)  y   Especialista de Laboratorio Clínico. Profesora Asistente y Jefe del Laboratorio de Endocrinología y Hormonas del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
7. Dra en Ciencias Médicas, Especialista de 2º grado y Profesora titular en Bioestadística. Jefa del Departamento de Bioestadística del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
8. Especialista de Medicina General Integral (MGI) y Residente de 1^er año de Gastroenterología.

Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana, CIRAH.

Problema científico: ¿Es útil la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, para identificar a los pacientes con Insulinorresistencia (IR) y con  Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), su asociación a factores de riesgo cardiovascular (FRCV)  y a la presencia de Daño Vascular (DV) en los pacientes dislipidémicos?

Objetivos: Identificar en los pacientes dislipidémicos, la frecuencia de la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y evaluar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR.

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en  344 pacientes con dislipidemia que asistieron consecutivamente a la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras, en edades comprendidas entre 15 y 85 años. Excluimos: dislipidemia primaria, alcoholismo, fármacos que alteren la insulinosensibilidad, endocrinopatías, hepatopatías y nefropatías, stress, apnea obstructiva, hipertensión arterial secundaria. A todos los pacientes se les realizó prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral), cuantificación de insulinemia en ayunas, colesterol, triglicéridos, HDL-c, enzimas hepáticas y microalbuminuria (MA), Índice cintura-cadera (IC-C), circunferencia de la cintura (CC), índice de masa corporal (IMC), medición  de la tensión arterial, ecocardiografía, ultrasonido de hígado y doppler carotídeo. Criterio de insulinorresistencia = insulinemia  en ayunas ≥ 16 mu / ml y/o Índice HOMA ≥ 3.8. Criterio de daño vascular= Presencia de  hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)  o aumento del grosor del complejo íntima media, o microalbuminuria.

Resultados: La frecuencia de insulinorresistencia (IR)  está elevada (75%), existiendo asociación significativa entre la insulinorresistencia (IR) y la glicemia 2ª hora p=0.006, índice cintura- cadera p= 0.001, presencia de: hígado graso no alcohólico (HGNA) p=0.037 y daño vascular p=0.04. Las mejores clasificaciones para detectar la insulinorresistencia (IR) son: la ACUSIR (p=0.021), OMS (p=0.000) y EGIR (p=0.000). La ACUSIR además de tener una alta sensibilidad para detectar insulinorresistencia (IR), es la mejor para detectar la presencia de daño vascular.

Conclusiones: Los mejores marcadores de insulinorresistencia (IR) fueron: glucemia 2ª hora, índice cintura- cadera, hígado graso no alcohólico (HGNA) y daño vascular. La ACUSIR, Organización Mundial de la Salud (OMS) y EGIR son las mejores clasificaciones para detectar la insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos, siendo la ACUSIR la mejor para detectar la presencia de daño vascular. La clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) no es útil para identificar insulinorresistencia (IR) en pacientes dislipidémicos.

Palabras Clave: ACUSIR, Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), Insulinorresistencia (IR).

Summary

Scientific problem: Is it useful the new diagnostic classification for Insulin Resistance Syndrome (IRS), ACUSIR, to identify Insulin Resistance (IR) patients and Insulin Resistance Syndrome (IRS) patients and their association to Cardiovascular Risk Factors (CRF) and to the presence of vascular damage (VD) in the dislipidemic patients?

Objective: To identify the insulin resistance frequency and the insulin resistance syndrome in dislipidemic patients and to evaluate the new diagnostic classification for IRS, ACUSIR.

Method: A transversal and descriptive study was done in 344 dislipidemic patients, aging 15 to 85 years old who were attended at the Internal Medicine consultation in “Hermanos Ameijiras” Hospital.

Excluded in the study: Primary dislipidemia, Alcoholism, drugs that alter insulin-sensibility, endocrinophaties, hepatopathies and nephropathies, stress, obstructive breathing and secondary hypertension. All patients were undergone Standard 75-g OGTT, fasting blood triglyceride, HDL-c, hepatic enzymes and microalbuminuria (MA), waist-hips rate, waist circumference, body mass index, blood pressure measurements, echocardiography, liver ultrasound and carotic Doppler. Criteria for Insuline Resistance: fasting insulinimia ≥ 16 mu/ml and/or HOMA ≥ 3.8. DV criteria: Presence of HVI or an increase of the internal media complex gross, or microalbuminuria.

Results: The Insulin Resistance (IR) frequency is elevated 75%, there is a significant existence between Insulin Resistance (IR) and the second glicemia hour p=0.006, waist-hips rate p=0.001, presence of non-alcoholic liver fat (NASH) p=0.037 and VD p=0.04. The best classification to detect the Insulin Resistance (IR) are the ACUSIR (p=0.021), WHO (p=0.000) and EGIR (p=0.000). The ACUSIR, apart from having a high sensibility for detecting Insulin Resistance (IR), it can also find the presence of vascular damage.

Conclusion: The best markers of Insulin Resistance (IR) are the second hour glicemia test, waist-hips rate, NASH, and VD. The ACUSIR, WHO and EGIR are the best calssifiers to detec Insulin Resistance (IR) in dislipidemic patients, being ACUSIR the best to detect the presence of VD. The NCEP is not useful to identified Insulin Resistance (IR) in the dislipidemic patients.

Key words: ACUSIR, Insulin Resistance Syndrome (IRS), ACUSIR, to identify Insulin Resistance (IR).

Aunque el concepto de Síndrome X fue introducido de manera tan brillante en la conferencia por la medalla de Banting “Banting Medal Adrress”, en el año 1988, en New Orleans, por Gerald M.  Reaven (1), la noción que llevó a su génesis había comenzado aproximadamente 50 años antes, cuando en 1939,  Himsworth,  resumió los resultados del trabajo que él y sus colegas habían desarrollado  en 1936, en el Goulstonion Lectures, de el Colegio Real de Médicos de Londres sobre el “Mecanismo de la diabetes mellitus”. La materia de estas lecturas fue más tarde publicada en  la revista Lancet y ofrecía una visión moderna de la fisiopatología de la diabetes mellitus, concluyendo que “La diabetes mellitus es una enfermedad en la cual la lesión esencial es una capacidad disminuida del tejido para utilizar glucosa” (2).

En aquella época la creencia general era que todos los casos de diabetes mellitus podrían explicarse por la deficiencia de insulina y elaboró la hipótesis de que “un estado de diabetes mellitus podría ser el resultado de una acción ineficaz de la insulina, así como por la carencia también de la misma”. (2,3) Desde la introducción del concepto de Síndrome X, una cantidad relativamente grande de nueva información se publica todos los años y en ellas se han evidenciado diferentes términos, clasificaciones y enfoques de un mismo problema (3-4), a su vez, estas clasificaciones tienen diferencias entre sí, no solo como hemos señalado anteriormente en el enfoque sino en  cuanto a la sensibilidad y especificada (4-6). La prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en la población norteamericana utilizando  la clasificación diagnóstica del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos de el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) es de alrededor de un 24 %, sin embargo, utilizando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada (que tiene una mayor sensibilidad como se ha mostrado en estudios anteriores), la prevalencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) es algo mayor y a su vez es relativamente menor cuando se utiliza  la clasificación diagnóstica de el Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR), por tener una sensibilidad y especificidad más elevada que la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control  del Colesterol (NCEP) pero algo menor que la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). (6-10)

La prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) varía en diferentes poblaciones en los Estados Unidos, por ejemplo en mujeres y hombres de la raza negra es de 26 y 16 %, en mujeres y hombres blancos es de 23 y 25%, en mujeres y hombres hispanos es de 36 y 28% respectivamente, reflejando estos resultados que más de un cuarto de la población de EU tiene el síndrome de insulinorresistencia (SIR). (11) El  Informe del Tercer Examen de la Nutrición y la Salud en los Estados Unidos (NHANES III) mostró una prevalencia de un 26% en personas  con niveles de glucosa normal, un 71% en personas con glucemia en ayunas alterada, un 33% en personas con intolerancia a los hidratos de carbono y un 86% en las personas con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2). En otros países la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) varía mucho, incluso si se tiene en cuenta diferentes clasificaciones diagnósticas como veremos a continuación; prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) utilizando la clasificación diagnóstica del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) en Finlandia de 14%, en Irlanda de un 23%, en Escocia de un 25%, en Francia en menos de un 10%, Irán y Turquía mostraron iguales cifras de prevalencia entre los hombres y mujeres, 25% y  40% respectivamente, en China, un estudio en mayores de 55 años mostró una prevalencia en hombres y mujeres de 11 y 28% respectivamente, en la India en hombres y mujeres la prevalencia fue de 32 y 26% respectivamente, sin embargo en Grecia hubo discrepancia a la hora de mostrar sus resultados ya que tuvieron diferencias en los mismos al utilizar diferentes clasificaciones diagnósticas, por ejemplo la prevalencia encontrada según la clasificación de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) fue de aproximadamente un 45% y al utilizar la NCEP-ATPIII fue de un 25%. (11-13)

La dislipidemia que se aprecia en el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se caracteriza por un aumento de los triglicéridos, disminución de la HDL-c, disminución del diámetro de la partícula pequeña densa de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) con aumento de la concentración de la misma, Apo B elevada y LDL-c normal o alta, perfil que contribuye de manera significativa al incremento de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV). Esto es debido a que la insulinorresistencia (IR) y la hiperinsulinemia compensatoria resultante conduce a un aumento de la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con disminución de la acción de la lipasa lipoproteica que es una enzima muy sensible a la acción de la insulina y a la vez la responsable de la disminución del aclaramiento de los triglicéridos postprandiales y en los períodos de ayunas y de la disminución de la síntesis de HDL-c (10-14)

La importancia de identificar la presencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) radica en que la insulinorresistencia (IR) es un marcador y factor de riesgo cardiovascular y su  presencia conjuntamente con la del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en un sujeto le confiere un incremento del riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer diabetes mellitus tipo 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. (10-15) Este incremento ha traído repercusiones importantes en la economía, por ejemplo, en los Estados Unidos los costes de prescripción médica para este síndrome aumentó en el último año, siendo de 4,2 veces mayor que el año anterior. Los pacientes que progresan de síndrome de insulinorresistencia (SIR) para diabetes mellitus tipo 2 se le calculan un aumento de su costo por encima del 80% con respecto al año anterior. (10-15)

En nuestro medio, no conocemos la tasa de prevalencia  del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en pacientes dislipidémicos, ni tampoco hemos estimado la concentración plasmática de triglicéridos, HDL-c y colesterol total, que acompaña a el mismo, utilizando  los métodos  indirectos de cuantificación de la insulinorresistencia (IR) (insulinemia de ayunas basado en los nuevos valores de la misma, publicados por el 3^er Congreso Mundial de síndrome de insulinorresistencia (SIR) (15) conjuntamente con el cálculo de  el índice HOMA. No existen trabajos de dislipidemia  y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en nuestro país, aplicando las nuevas clasificaciones diagnósticas propuestas, ni se han hecho evaluaciones de las mismas. Si existe un estudio previo, “Síndrome X en pacientes Dislipidémicos”, realizado por Nasiff y colaboradores en 1992 (19) utilizando el valor basal de la insulinemia, (cuyo  valor normal en aquella época era muy elevado con respecto al actual) y los valores de insulinemia a las dos horas de una sobrecarga de glucosa en pacientes dislipidémicos, pero ellos no pudieron identificar el Síndrome como tal, pues, no se contaban para esa fecha con clasificación diagnóstica del mismo. Sin embargo, en sus resultados encontraron una relación directa entre hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia en ayunas. (19)

En mi país, Cuba, no se cuenta con una clasificación diagnóstica para el síndrome de insulinorresistencia (SIR) por lo cual, nuestro grupo de investigación sobre el síndrome de insulinorresistencia (SIR), se dio a la tarea de crear una nueva clasificación diagnóstica para el mismo, ACUSIR, que significa, Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) teniendo en cuenta la condición de la  insulinorresistencia (IR) que es el denominador común y etiopatogenia principal del síndrome (1,3-6) que permita identificar con mejor a los pacientes que tengan el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y uno de mis propósitos en el presente trabajo, es probar su eficacia ante un grupo de pacientes con dislipidemia para en estudios venideros, aplicarla en pacientes que tengan o no dislipidemia.

Problema científico:

¿Es útil la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, para identificar a los pacientes con Insulinorresistencia (IR) y Síndrome de Insulinorresistencia (SIR), logrando, además de identificar la condición de insulinorresistencia (IR), determinar su asociación con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la presencia de Daño Vascular (DV) en los pacientes dislipidémicos ?

Una de mis hipótesis al evaluar esta clasificación es que las variantes de clasificaciones  diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) que tienen implícita la condición de insulinorresistencia (IR) deben tener más sensibilidad diagnóstica y significación estadística al compararlas con las clasificaciones que no llevan implícita dicha condición, ya que este estudio es realizado en pacientes dislipidémicos, donde sabemos que la dislipidemia y en especial la hipertrigliceridemia son marcadores de insulinorresistencia (IR). Por estas mismas razones antes planteadas, otra hipótesis es que la insulinorresistencia (IR) como factor común en la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR), que a su vez tiene una correlación estrecha con el daño vascular (DV) y los factores de riesgo cardiovascular y que además  es un marcador y predictor de daño vascular constituyendo así un factor de riesgo cardiovascular de aterosclerosis, (1,3-8) su presencia entonces debe ser alta y además estar íntimamente relacionada con la dislipidemia, en especial con los pacientes hipertrigliceridémicos que como expresamos anteriormente la hipertrigliceridemia es un marcador de insulinorresistencia (IR), además la insulinorresistencia (IR) debe estar relacionada directamente  con las clasificaciones  que hasta la fecha existen para  diagnosticar el síndrome de insulinorresistencia (SIR), y dentro de ellas, la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) es una de las que debe tener mayor correlación con la insulinorresistencia (IR), pues fue diseñada bajo el enfoque de diagnosticar personas o sujetos con riesgo de aterosclerosis, daño vascular y por ende enfermedad cardiovascular (ECV).

Ahora bien, la clasificación de la NCEP-ATP III en sus criterios diagnósticos no tiene incluido la condición de la insulinorresistencia (IR) y utilizarla en los pacientes con dislipidemia, nos preguntamos ¿tendrá resultados esta clasificación (Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP)) satisfactorios en cuanto a sensibilidad, especificidad y sobre todo para identificar a los sujetos dislipidémicos con factores de riesgo cardiovascular y daño vascular como esperan sus creadores al enunciarla en el 2001? (6) Por último, otra pregunta ¿Tienen las clasificaciones diagnósticas de síndrome de insulinorresistencia (SIR) que tengan en cuenta la condición de insulinorresistencia (IR) mejor sensibilidad, especificidad y significación estadísticas al comparar los sujetos con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) y lo más importante que puedan identificar mejor a los sujetos con insulinorresistencia (IR), factores de riesgo cardiovascular y daño vascular asociados?. (6, 10,15-18)

Por la tanto, nuestro propósito en esta investigación consisten en identificar la frecuencia  insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en los pacientes dislipidémicos evaluando la nueva clasificación diagnóstica para el síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, del grupo de investigación del Hospital Hermanos Ameijeiras, compararlas con el resto de las clasificaciones existentes y en especial con la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP).

Objetivos.

Objetivo general.

Identificar en los pacientes dislipidémicos, la frecuencia de la Insulinorresistencia (IR) y la del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y evaluar la nueva propuesta de clasificación diagnóstica, ACUSIR.

Objetivos específicos.

Identificar la frecuencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) en ambos sexos y en la Raza

Determinar la asociación de la insulinorresistencia (IR) con los triglicéridos plasmáticos, colesterol total, HDL-c, glucemia en ayunas y de las dos horas, tensión arterial, índice de masa corporal (IMC), índice de cintura-cadera, circunferencia de la cintura,  hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y  daño vascular (DV).

Evaluar la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP).

Comparar con  las diferentes clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) con  la nueva clasificación ACUSIR.

Material y Métodos.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en un grupo de pacientes dislipidémicos que acudieron de forma consecutiva a la consulta de Medicina Interna del Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre el 22 de Septiembre del 2005 y el 1º de Agosto del 2006 en edades comprendidas entre 15 y 85 años, independientemente de la raza y sexo y que cumplan con:

Criterios de inclusión: que acudieran por primera vez a la consulta de Medicina Interna, en edades comprendidas entre 15 y 85 años, conformidad por escrito con la realización del estudio y que tengan Dislipidemia no primaria.

Criterios de exclusión: pacientes con algún grado de alcoholismo (ingestión de más de 30 ml de alcohol al día,  Fármacos (Corticoides, tamoxifeno, nifedipino, amiodarona, estrógenos, sedantes, antihistamínicos, opiáceos, hormonas, esteroides, betabloqueadores), Cirugía (Bypass yeyunoileal, Derivación biliopancreática, resección extensa de intestino delgado, nutrición parenteral y  Gastroplexia) Miscelánea (Abetalipoproteína, diverticulosis de intestino delgado,  Enfermedad de Weber – Christian), Intolerancia a los hidratos de Carbono (IHC), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades de la tiroides y de la  suprarrenales, enfermedades hepáticas, situaciones de stress agudo (sepsis, Infarto del miocardio de menos de 3 meses de evolución, accidente cerebro vascular de menos de 3 meses de evolución), Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). Hipertensión arterial secundaria, enfermedades renales y/o urocultivos positivos. Antecedentes de Infarto del miocardio o cerebral.

Se descartaron las dislipidemias primarias por los antecedentes familiares, por las cifras muy elevadas de colesterol >=7.5 mmol/l o triglicéridos >= 10 mmol/l, más evidencias clínicas de las mismas como síntomas y signos muy precoces de cardiopatía isquémica antes de los 45 años de edad, signos clínicos como xantomas tuberosos, tendinosos, xantomatosis eruptiva, arco corneal precoz y xantelasma. A todos los pacientes se les orientó y permitió una dieta equilibrada para mantener el peso durante la investigación.

A todos los pacientes se les realizó un test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con dosificación de insulinemia basal, siguiendo las normas de la American Diabetes Association (ADA).²⁰ El resultado de la prueba de la tolerancia a la glucosa se evaluó de la siguiente forma:

• Pacientes con síntomas clínicos de diabetes mellitus y glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L y/o glucosa plasmática de 2 h mayor o igual a 11,1 mmol/L fueron considerados diabéticos al realizarle la prueba en una sola oportunidad .
• Pacientes sin síntomas clínicos de diabetes mellitus, con glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L y/o glucosa plasmática de 2 h mayor o igual a 11,1 mmol/L, fueron considerados diabéticos al realizarles la prueba en 2 oportunidades.
• Pacientes sin síntomas clínicos de diabetes mellitus, con glucemia en ayuna menor de 7 mmol/L y la glucemia a las 2 h después de administrarle al paciente 75 g de glucosa monohidratada de 7,8 a 11 mmol/L, fueron considerados intolerantes a los hidratos de carbono al realizarles la prueba en 2 oportunidades.
• Pacientes con síntomas clínicos de diabetes mellitus, con glucemia en ayuna menor de 7 mmol/L y la glucemia a las 2 h después de administrarle al paciente 75 g de glucosa monohidratada de 7,8 a 11 mmol/L, fueron considerados intolerantes a los hidratos de carbono al realizarles la prueba en una oportunidad.

Los casos que tuvieron una prueba de tolerancia a la glucosa con glucemias en ayunas menor de 7 mmol/L y glucemias a las 2 h menores de 7,8 mmol/L se consideraron como pacientes con una prueba de tolerancia a la glucosa oral normal.

Los pacientes con glucemia en ayunas de 6,1 a 6,9 mmol/L y a las 2 h de administrar la glucosa la glucemia era menor a 7,8 mmol/L fueron considerados como pacientes con glucemia en ayunas alterada.

Además, también se realizó a todos los pacientes cuantificación de HDL-c, triglicéridos en sangre colesterol total, fibrinógeno, ácido úrico, cuantificación de microalbuminuria y exámenes   electrocardiograma, ecocardiograma y doppler carotídeo. Fue imprescindible la realización tres exámenes de urocultivos por cada paciente. 

Insulinorresistencia (IR): Se estimó la insulinorresistencia (IR) por los métodos indirectos de cuantificación de insulinemia basal y el cálculo del índice HOMA. = insulinemia en ayunas ≥ 16 microunidades por mililitro y/o el Índice HOMA ≥ 3.8 (12). Las concentraciones séricas de insulina fueron medidas con RIA (radioinmunoensayo), con un coeficiente ínter ensayo de variación del 5 %. (15-17).

Índice HOMA = glicemia en mmol/L x Insulina en ayunas en microunidades /mililitro ∕ 22.5  =    

≥  3. 8  es criterio de Insulinorresistencia (IR). (14-16).

Se cuantificó la insulinorresistencia (IR) en todos los pacientes. Se determinó la frecuencia de la misma según raza también. Se definió la variable color de la piel de los pacientes dislipidémicos estudiados de la siguiente forma:

• Color de la piel blanca: Piel clara y blanca, o ligeramente trigueña;
• Color de la piel negra: Para el color de la piel negra; piel negra.
• Color de la piel mestiza: Piel más oscura que los trigueños sin llegar a negra.
  

El lipidograma fue realizado con un analizador Cobas–Mira, por los métodos enzimáticos convencionales (Método de Trinder), luego de un período de ayunas de 12 horas. La dislipidemia fue definida como las concentraciones elevadas de colesterol plasmático mayor de 5,2 mmol/L y/o de triglicéridos plasmáticos (mayor o igual a 1,7 mmol/L) y/o concentraciones bajas de HDL-colesterol (menor 0,9 mmol/L en los hombres y menor de 1,0 mmol/L en las mujeres), (21,22) Se identificará la asociación entre la presencia de insulinorresistencia  (IR)  con diferentes niveles de triglicéridos plasmáticos (triglicéridos > 1.24 y < 1.44, triglicéridos >= 1.44 y < 1.7, triglicéridos >= 1.7mmol/l). La razón de estos puntos de cortes es determinar la asociación de la insulinorresistencia (IR) con los mismo ya que algunos estudios han mostrados que la insulinorresistencia (IR) se asocia a niveles más bajos que 1.7 mmol/l como por ejemplo triglicéridos >= 1.44 y < 1.7,  (15, 21,22)

La determinación de micro albuminuria: Se comprobó que el paciente no tuviera sepsis ni realización de ejercicios físicos previos a la toma de las muestras de orina. Además de lo anterior, se realizó tres tomas de muestra de orina en frascos estériles para urocultivos en semanas diferentes para estar completamente seguro de ausencia de infección urinaria. A los casos negativos se les realizó determinación de microalbuminuria cualitativamente y cuantitativamente. La determinación cualitativa se realizó  con tiras reactivas para la orina, de fabricación alemana MICRAL–TEST II, Laboratorio Boehringer Mannheim, repetida en dos oportunidades. A los pacientes que presentaron el test positivo se les realizó proteinuria de 24 horas, consistente en  medir la excreción de proteínas en 24 horas por el método Azul de Coomasie. Los casos positivos fueron confirmados en otro momento distante, más de un mes de la determinación precedente. (23, 24)

Además, se les hizo cuantificación también de la microalbuminuria y se consideró microalbuminuria persistente a un  índice entre 20 y 200 mg/min. En aquellos pacientes con test de microalbuminuria positivo, se procedió a realizarles proteinuria de 24 horas con el fin de determinar la existencia de micro y macroalbuminuria. (23, 24) Se consideró la presencia de microalbuminuria como criterio de daño vascular (DV).

Se clasificó a los pacientes en hipertensos esenciales (HTA): según los criterios del VII informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) (JNC’VII), definida en aquel paciente que tenía  cifras de presión arterial elevadas (mayor o igual a 140 mm Hg  de presión sistólica y /o mayor o igual a 90 mm Hg de presión diastólica), y / o aquel paciente que tenga un tratamiento antihipertensivo. (25) Además, a la hora de aplicar y evaluar cada clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), se utilizaron las cifras de tensión arterial y los criterios propuestos por cada una de dichas clasificaciones; Clasificación del Grupo de Investigación del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en el Hospital Hermanos Ameijeiras, ACUSIR, Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7), del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) (6), de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) (5), del Grupo Europeo para el Estudio de la resistencia a la Insulina (EGIR) (26,27) y de la Federación Internacional de diabetes (IDF). (18)

Se estimó la asociación de la presencia de insulinorresistencia (IR) con los niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en los pacientes dislipidémicos estudiados. La obesidad: fue considerada en aquel paciente que presentaba un índice de masa corporal (IMC) elevado (mayor o igual a 30 kg/m2) y/o una elevada proporción del índice cintura cadera (WHR), mayor o igual a 0,90 en los hombres y mayor o igual a 0,85 en la mujeres). Se aplicó los diferentes índices de cintura de acuerdo a la clasificación usada en ese momento. El Índice de masa corporal =  Peso en Kg / Talla en metros cuadrados. (28-31)

Se estimó la asociación entre los valores de insulinorresistencia (IR) con diferentes valores del índice de masa corporal  (IMC)  < 25, ≥25 y < 30 ≥30 kg / metros cuadrados.

Índice cintura- cadera: Determinada por un mismo observador siempre con  cinta métrica maleable aplicada a los sujetos en posición de pie, trazando una línea imaginaria desde el punto entre la ultima costilla y la espina anterosuperior de la cresta iliaca y aplicando la cinta en el medio de esa línea de manera transversal realizando la medida siempre con el mismo observador. La circunferencia de la cadera fue medida sobre la parte más ancha de la región glútea y luego se halló la proporción de cintura cadera que se obtiene con el dividendo la circunferencia de la cintura sobre la circunferencia de la cadera. (28-31). Se estimó la asociación la insulinorresistencia (IR) con los valores del Índice cintura -cadera  para hombres y mujeres, también para los valores de la circunferencia de la cintura para hombres y mujeres.

La hipertrofia de ventrículo izquierdo (HIV): Realizada la interpretación por un mismo observador siempre, se determinó según el índice de  Sokolow-Lyons (SV1 + RV5 o RV6 mayor o igual a 35 mm; Cornell mm*ms) o por estudio con ecocardiograma bidimensional, con el uso de un ecógrafo ALOKA, de fabricación japonesa, y se calculó la masa ventricular izquierda según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. (32-35)

Eco doppler carotídeo: Realizado por un mismo observador siempre a cada paciente para determinar la relación íntima media de la pared de la carótida, como expresión incipiente de daño vascular, mediante el equipo COMBISON 420 operado por un especialista de hemodinámica. El ecodoppler carotídeo es el examen con ultrasonografía Modo B y Doppler pulsado de los ejes carotídeos con barrido lineal y cortes axiales y transversales desde la carótida común, el bulbo y la bifurcación hasta las carótidas externa e interna. El paciente se colocó en posición supina, con hiperextensión del cuello y la cabeza ligeramente volteada hacia el lado contrario del que se examina. Se realizaron dos proyecciones en el corte axial: anteroposterior y lateral.  Se utilizó un transductor de 7.5 MH2 de barrido lineal, se midió la distancia desde el borde de la interfase luz-pared (íntima) hasta el borde de la interfase media-adventicia. Esta distancia es el complejo Íntima-Media. Se realizaron seis determinaciones en seis puntos desde la carótida común hasta el bulbo de ambos lados y se tomó el valor mayor.

Se evaluó el patrón ecogénico de la pared con relación a las áreas vecinas en el trayecto del mismo vaso que se está examinando. Se consideró engrosado el complejo Íntima-Media cuando fue mayor de 1.1mm ó cuando existió un cambio en el patrón ecogénico de la pared con relación a las  paredes vecinas. (36, 37)

Criterio de Daño Vascular (DV): Presencia de una o más de las siguientes situaciones clínicas: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), Complejo intima media de la carótida ≥ 1.1 mm ó cuando existió un cambio en el patrón ecogénico de la pared con relación a las paredes vecinas, y la presencia de microalbuminuria (5, 12,36, 38,39)

Ácido Úrico: Se realizó dosificación de ácido úrico utilizando un equipo de multipropósito automatizado marca Hitachi y la dosificación de niveles de fibrinógeno en sangre utilizando un equipo Compact. Los valores normales de ácido úrico que tuvimos en cuenta fueron para Hombres hasta 420 mmol/ L y para Mujeres hasta 416 mmol / L. En cuanto al fibrinógeno valores de hasta de 1.75 a 4.73 g / L (40,)

Hígado Graso no alcohólico (HGNA): Se definió  como hígado graso no alcohólico, la presencia de enzimas hepáticas elevadas: Transaminasa glutámico oxalacética (TGO), Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) > de 40 U/l y Gammaglutamil transferasa (GGT) valores normales (de 9 a 36 U/l) > 36 U/l está elevada, y la realización ultrasonido hepático con signos imagenológicos de esteatosis hepática (aumento de la ecogenicidad hepática) en ausencia de alcoholismo, de hepatopatía previa, medicamentos (esteroides, tiazolindionas, anabólicos, etc.). (41-43)

Se identificó la frecuencia de insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos, para ello se creó 2 grupos de pacientes en el estudio, uno con insulinorresistencia (IR) y otro sin insulinorresistencia (IR). Se identificó la frecuencia de la insulinorresistencia (IR) en ambos sexos y en las diferentes Razas, (negra, blanca y mestiza) se determinó la asociación de la insulinorresistencia (IR) con la glucemia en ayunas y de  las 2 horas, con la hipertensión arterial (HTA), con el Hígado graso no alcohólico (HGNA), con los Triglicéridos (TG), Colesterol total, HDL-c, con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y de daño vascular (DV).

De acuerdo a estos resultados se clasificaran en pacientes portadores o no de síndrome de insulinorresistencia (SIR), utilizando las siguientes clasificaciones donde se estimó la de mejor sensibilidad y especificidad para detectar la insulinorresistencia (IR) y su significación estadística.

Se evaluó la nueva propuesta de Clasificación del Grupo de Estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) del Hospital Hermanos Ameijeiras, ACUSIR, determinando la sensibilidad y especificidad para detectar la insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos y luego se comparó la sensibilidad y especificidad de la misma con el resto de las demás clasificaciones; Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Clasificación diagnóstica del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos de el  Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), la Clasificación diagnóstica de el Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR), la Clasificación de Endocrinólogos Clínicos  Americanos ( AACE) y la Clasificación de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).

La nueva propuesta de clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR),  ACUSIR: Creada por el grupo de investigación y estudio sobre el Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”, dirigido por mí. La  denominación ACUSIR, significa Asociación Cubana para el estudio del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) teniendo en cuenta la condición de dosificación de la insulinorresistencia (IR) que es el denominador común del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y su etiopatogenia principal. Los criterios usados para integrar y formar la misma, se basaron en los mejores criterios de las clasificaciones ya existentes según resultados de investigaciones anteriores, más la utilización de un nuevo criterio, que no es utilizado en ninguna clasificación anterior, es totalmente nuevo en clasificaciones, que es la relación entre la concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de HDL-c, que como se ha mostrado en investigaciones anteriores por otros autores, el cociente de esta relación mayor de 3, tiene una estrecha asociación con la insulinemia en ayunas mayor o igual a 16 microunidades /ml y con los mejores valores o puntos de cortes en  el  diagnóstico de la insulinorresistencia (IR) cuando se usa el método diagnóstico directo de cuantificación de la insulinorresistencia (IR); Test de Supresión de la Insulina (TSI), además de correlacionarse con los valores de triglicéridos de 150 mg/dl o 1.7 mmol/l que se toman actualmente como valor alto de triglicéridos plasmáticos y que a la vez es criterio diagnóstico de múltiples clasificaciones de síndrome de insulinorresistencia (SIR). (5-7, 11-16).

Esta clasificación fue previamente registrada por la Asociación de Innovadores y Racionalizadores (ANIR) del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. Es bueno resaltar que no se incrementa el costo al usar esta clasificación con respecto a las anteriores ya que la misma  tiene el mismo costo de las clasificaciones anteriores que incluyen la cuantificación de la insulinorresistencia (IR) en sus condiciones y/o criterios diagnósticos, como son la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la clasificación diagnóstica del Grupo de Estudio Europeo para las Resistencia a la Insulina (EGIR).

Forma de utilizar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR.

Decimos que el paciente  tiene un Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) si tiene la condición de insulinorresistencia (IR), más dos de los siguientes criterios o cuando el paciente no tiene insulinorresistencia (IR) pero cumple con tres de los criterios que a continuación se describen:

1- Triglicéridos plasmáticos ≥ 1.7 mmol/l

2- HDL- c < 0.9 mmol/l en los hombres y  < de 1.0 mmol/l en las mujeres.

3- tensión arterial   ³ 130 /  85 mmHg.

4- test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con glicemia en ayunas ≥ 5.6 mmol/l a las 2 horas de la carga de glucosa ≥ 7.8 y < 11.1 mmol / l

5- Circunferencia de la Cintura ≥90 cm en el H y ≥80  cm en la M

6- Relación triglicéridos / HDL-c > 3

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada. Criterios diagnósticos. (7),

Hipertensión Arterial, (TA) ≥ 140/90 mmHg y / o  tratamiento antihipertensivo.

y/o concentraciones  HDL- c < 0.9 mmol/l en los hombres y  < de 1.0 mmol/l en las mujeres.

Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 y/o índice cintura cadera  ≥ 0.90 en los hombres y ≥ 0.85 en la mujeres.

Forma de interpretar la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada.

Sí el paciente no es intolerante a los hidratos de carbono, ni diabético, necesita 2 o más criterios, más el criterio de insulinorresistencia (IR). La presencia de intolerancia a los hidratos de carbono y/o diabetes mellitus no necesita  del criterio de insulinorresistencia (IR), para definir el SM (7). En nuestro estudio excluimos la intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes mellitus.

La clasificación del 3^er Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos para el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). (6) Aquella persona que tengan de estos cinco criterios tres o más tiene como diagnóstico síndrome de insulinorresistencia (SIR). (6)

Obesidad abdominal. (Circunferencia  de la  Cintura). Hombres > 102cm (>40 in) - Mujeres > 88cm (>35 in)

Triglicéridos ³ 150 mg/ dl. O 1.7 mmol/l

HDL-c.   Hombres < 40 mg/dl  (1.03mmol/l) - Mujeres < 50 mg/dl mg/dl (1.29mmol/l)

Tensión arterial ³ 130/85 mmHg.

Glucemia en ayunas ³ 110 mg / dl.

Clasificación de la  Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). (5)

Tiene un síndrome de insulinorresistencia (SIR) aquellos sujetos que cumplan con las siguientes condiciones y criterios: Personas que no tengan diabetes y reúnan 2 o más de estos criterios:

1- Triglicéridos ≥ 150 mg/dl.

2-  HDL-c < 40  mg/dl o (1.03mmol/l) Hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/l) Mujeres

3-  Tensión arterial ≥130/85 o uso habitual de medicación antihipertensiva.

4- test de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) con glicemia a las 2 horas de la carga de glucosa ≥ 140 y < 200mg/dl.

Clasificación del Grupo Europeo para el estudio de la insulinorresistencia (IR). EGIR. (26,27)

Tiene un síndrome de insulinorresistencia (SIR) el paciente que cumpla con las siguientes condiciones y criterios:    Hiperinsulinemia en ayunas > 25% y 2 o más de los siguientes criterios:

Glucosa en ayunas ≥ 6.1 mmol/L, pero no diabéticos.

Tensión arterial ≥ 140/90

Triglicéridos ≥ 2mmol/L o HDL colesterol < 1 mmol/L o tratamiento para la dislipidemia.

Circunferencia de la cintura ≥ 94 cm en el hombre y ≥ 80 cm en la mujer.

Clasificación de la Federación Internacional de la Diabetes. IDF. (18)

La persona debe tener como requisito indispensable obesidad abdominal:

-Circunferencia de la Cintura ≥90 cm en el Hombre y ≥80  cm en la Mujer

Más 2 de los siguientes criterios:

Triglicéridos  ≥150 mg/dl  o ≥ 1.7 mmol/l o tratamiento específico.

HDL-c < 40 mg/dl (1.03mmol/l) en Hombres y <50 mg/dl (1.29mmol/l) Mujeres o tratamiento específico.

TAS≥ 130  TAD ≥ 85 mmHg o tratamiento específico.

GPA ≥ 100 mg/dl o ≥5.6 mmol/l o diagnóstico previamente de diabetes. (10)

Se evaluará la clasificación de la ACUSIR y el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP)  en los pacientes dislipidémicos estimando primero la insulinorresistencia (IR), luego clasificando a los pacientes dislipidémicos  en dos grupos, los que tienen el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y los que no lo tienen, a su vez cada grupo se dividirá en dos subgrupos, síndrome de insulinorresistencia (SIR) con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) sin insulinorresistencia (IR), los que no tienen síndrome de insulinorresistencia (SIR) pero que tiene insulinorresistencia (IR) y los que no tienen síndrome de insulinorresistencia (SIR) pero si tienen insulinorresistencia (IR). Luego se verá la utilidad de dicha clasificación para detectar la insulinorresistencia (IR) en el síndrome de insulinorresistencia (SIR), los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)  y el daño vascular (DV). Se evaluará de esta forma la clasificación.

Se estimará la Sensibilidad y Especificidad de las diferentes clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en los pacientes dislipidémicos y al hacer las asociaciones  entre las mismas, se verá cual es la más útil en el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (SIR). Compararemos su utilidad en identificar no solo la insulinorresistencia (IR) sino los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)  y el daño vascular (DV).

Procesamiento estadístico:

Los datos se vaciaran en una base de datos y serán  procesados usando el sistema estadístico SSPS V10. Los datos continuos serán expresados mediante la media y la desviación estándar (DE), y los dicotómicos en frecuencia relativas y porcentajes. En el caso de las variables continuas se realizará la comprobación de ajuste a una distribución normal aplicando la prueba de Kolmogorov- Smirnov. El test de la T de Student se empleará para comparar entre subgrupos los valores medios de las variables continuas a estudio y el x² para los porcentajes. En todos los casos se considerará el test realizado como estadísticamente significativo cuando p sea menor de 0.05  es decir, para un nivel de confianza del 95%.

Criterio de Insulinorresistencia (IR): La insulinemia en ayunas ≥ 16 microunidades por mililitro y/o el Índice HOMA ≥ 3.8 (12), fueron usados como medida de criterio de verdad de la insulinorresistencia (IR) analizándola como una variable continua y como una variable dicotomizada para clasificar a las personas como IR (casos verdaderos e insulinosensibles) o no IR) Como variable continua se efectuó el análisis de la correlación de Pearson para examinar las relaciones entre la insulinorresistencia (IR) y otras variables continuas tales como la edad, el índice de masa corporal (IMC), Circunferencia de la cintura, tensión arterial, valores de lípidos (Triglicéridos, Colesterol y HDL-c). Se compararon las medias de los diferentes puntos de cortes del índice de masa corporal (IMC) con la t de Student.

Analizamos también como una variable dicotomizada a la insulinorresistencia (IR) para evaluar el valor predicativo de los criterios de la ACUSIR y el resto de las clasificaciones y su correlación con las mismas.

La investigación se llevó a cabo de acuerdo a la Declaración de Helsinki modificada y el proyecto se sometió a la aprobación por los Comité de Ética Médica del Hospital Clínico Quirúrgico Docente  “Hermanos Ameijeiras” y del Centro de Investigaciones y Referencia de  Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).

La participación de los pacientes fue totalmente voluntaria. Una vez que se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente se procedió al llenado del modelo de recolección del dato primario del CIRAH, documentando su estilo de vida. (Ver Anexo 1). Se consideraron como pérdidas y no fueron sustituidos a 2 pacientes durante el período de captación, que se trasladaron de área de salud, y abandonaron la investigación por su propia voluntad.

Discusión.

Hasta el presente no está claramente identificado y definido la causa del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y su papel en la aparición y precipitación de los múltiples factores y/o condiciones que integran y/o se relacionan con el mismo. Los más importantes son la presencia de insulinorresistencia (IR) y el estado inflamatorio crónico que lo acompaña. Se plantea que bajo un mismo sustrato genético donde se entrelazan múltiples genes (teoría poligénica y multifactorial del síndrome de insulinorresistencia (SIR)), de diferentes enfermedades, condiciones y síndromes a la vez, con estos dos factores; la insulinorresistencia (IR) y el estado inflamatorio crónico, la presencia e incidencia de diferentes factores; étnicos, ambientales (dieta rica en carbohidratos y grasas, el sedentarismo), el  sobrepeso y el bajo peso al nacer entre otros, pueden expresar el fenotipo del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (44-46)

La insulinorresistencia (IR) puede detectarse y expresarse desde la infancia. (47,48) Elizabeth Goodman, Julia Steinberger, Michael Goran y Sonia Caprio, han trabajado e investigado y a la vez publicado sus resultados al respecto. (47-50) Cada vez se detecta más la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) en la infancia y adolescencia acompañando a la dislipidemia, hipertensión arterial (HTA) y el sobrepeso y la aparición de una nueva forma de diabetes, la diabetes mellitus 2 en el niño y adolescente. (47-50) El síndrome de insulinorresistencia (SIR) tiene una prevalencia de un 4.2 % en niños y adolescentes delgados según la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) y de un 8.4% si se usa la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con algunos puntos de diferencia al síndrome de insulinorresistencia (SIR) apreciado en el adulto y confiere un alto riesgo para padecer enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus 2. (51). En los adultos de los EU, la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es de aproximadamente un 24 % utilizando la clasificación diagnóstica del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). (6-8) A medida que aumenta la edad, la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (ECV) con y sin la aparición de diabetes mellitus tipo 2 aumenta. (52,53) Isomaa y colaboradores (54) en el estudio Botnia, mostraron una prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) de un 6 % en el grupo de edad comprendido entre los 40 a 49 años, pero al analizar el grupo de edad comprendido entre los 60 a 69 años, la prevalencia había aumentado en un 19%. Teniendo en cuenta la media de la edad de este estudio (47.65) podemos justificar que los valores medio de la insulinemia en ayunas estén elevados, ya que a mayor edad mayor prevalencia de insulinorresistencia (IR) y de síndrome de insulinorresistencia (SIR). Ver tabla 1 (52-54).

La mayoría de las personas con el síndrome de insulinorresistencia (SIR) pueden tener una glucosa normal en ayunas. (5) La media de la glucemia de las 2 horas en este estudio está elevada (6.11 mmol/l), (Ver tabla 1) hallazgo que coincide con estudios poblacionales de los EU, como el Informe del Tercer Examen de la Nutrición y la Salud en los EU (NHANES III) que demuestra el valor de la glucemia de las dos horas no solo como predictor de insulinorresistencia (IR) y del síndrome de insulinorresistencia (SIR) sino también como prueba diagnóstica de diabetes mellitus tipo 2, ya que la medición de la glucemia en ayunas solamente, no detecta un 10 a un 20 % de los sujetos que pueden estar diabéticos y que  son detectados a través de una prueba de la tolerancia a la glucosa oral (PTG-O) clasificándolo entonces dentro del grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, esta evidencia hizo a la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE) enunciar como uno de los criterios diagnóstico de su clasificación de síndrome de insulinorresistencia (SIR), el valor de la glucemia de las 2 horas, obviando el valor de la glucemia en ayunas (5). La hiperglicemia por el mecanismo de la glucotoxicidad, se invoca como una de las hipótesis en la etiopatogenia del fallo de la célula beta pancreática y de la insulinorresistencia (IR) (15,16)

El síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia a dislipidemia. Se plantea que la dislipidemia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) se caracteriza por niveles en sangre de triglicéridos elevados, HDL-c disminuido y puede tener o no, aumento del colesterol total. (5, 10, 21,22)  Esta dislipidemia característica de los pacientes con insulinorresistencia (IR)  está acompañada de una LDL pequeña y densa elevada y un incremento en los niveles de triglicéridos postprandiales por acumulación de triglicéridos remanentes de lipoproteínas. (5, 10, 21,22) Esto no lo pudimos demostrar en nuestro estudio por falta de recursos, pero se sabe que la hipertrigliceridemia  es un marcador de insulinorresistencia (IR) y de daño vascular. (5, 10, 21,22) Una de las hipótesis más fuertes en la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es la llamada teoría de la Lipotoxicidad, que se explica por el exceso de tejido adiposo, la dislipidemia concomitante con hipertrigliceridemia y HDL-c bajo con un aumento evidente de los ácidos grasos libres circulantes. (55). La lipotoxicidad por el downregulation del sustrato del receptor de la insulina 1 (IRS-1), se desarrolla por un exceso en ácidos grasos libres que impiden la fosforilación de la tirosina del IRS-1. Esta fosforilación de la tirosina de los sustratos del receptor de la insulina es un mecanismo general de la acción de la insulina; por el contrario, la alteración en la fosforilación de la tirosina, la desfosforilación acelerada y la fosforilación de los residuos de serina tienen el efecto de desactivar los sustratos del receptor de insulina como el sustrato del receptor de la insulina 1 (IRS-1), lo que lleva a el desarrollo de insulinorresistencia (IR). En la sensibilidad a la insulina median también péptidos como el factor de necrosis tumoral alfa, la leptina y otros además de las citoquinas. Resulta que el tejido adiposo, y en especial la grasa mesentérica, es rica en citoquinas y péptidos que median la sensibilidad a la insulina, esto explicaría porque en los sujetos que presentan (síndrome de insulinorresistencia (SIR), tienen además de la insulinorresistencia (IR) un estado inflamatorio crónico asociado.(44 - 46, 55) En el estudio Bruneck (56) se evaluó la insulinorresistencia (IR) mediante el índice HOMA al igual que este estudio y se encontró una prevalencia de insulinorresistencia (IR) en el 66% de los sujetos con intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), en el 84,2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, en el 88% de los sujetos con concentraciones bajas de HDL-c, en el 84 % de los diabéticos tipo 2 y en el 58% de los hipertensos (HTA). En nuestro estudio, la frecuencia de insulinorresistencia (IR) fue en un 75% de los casos con dislipidemia, muy parecido a los resultados del estudio anterior. (Ver tabla 2)

Las cifras medias de la tensión arterial sistólica (TAS) y de la tensión arterial diastólica (TAD) de este estudio también se encuentran elevadas. (Ver tabla 1) Se sabe que la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular mayor para las enfermedades cardiovasculares (ECV), que el 50 % de los hipertensos esenciales tienen insulinorresistencia (IR) y que la prevalencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) entre los pacientes hipertensos varía de acuerdo a la población estudiada, que aumenta con la edad, con el descontrol de la tensión arterial, con el uso de algunos grupos de medicamentos antihipertensivos como los betabloqueadores y dosis alta de diuréticos tiacídicos ya que los mismos disminuyen la sensibilidad a la insulina. (25, 36, 57,58). En el estudio CLUE (59) realizado en más de 4000 pacientes hipertensos estudiados en las unidades hospitalarias de hipertensión de España, la prevalencia de los factores metabólicos, así como de signos de afectación de órganos diana, tales como hipertrofia ventricular izquierda (HVI)  y microalbuminuria, que a su vez aumentan  el riesgo de incidentes cardiovasculares, es elevada: 22% de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por electrocardiograma y 41 % de obesidad. En esa muestra de pacientes hipertensos tratados, el 28,4 % tenían síndrome de insulinorresistencia (SIR). En nuestro estudio, que no fue sobre hipertensos, sino sobre pacientes dislipidémicos,  la frecuencia de insulinorresistencia (IR) como ya expresamos anteriormente fue mayor (75%) (Ver Tabla 2) que la de el estudio CLUE pero no mayor que la de el estudio Brunek  donde   la frecuencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) también fue alta, aunque debemos señalar que la misma varía de acuerdo a la clasificación diagnóstica utilizada, por ejemplo con la ACUSIR (Ver tabla 3) la frecuencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) es de un 96%, con la del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) (Ver tabla 4) es de un 64%, con la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) un 57% (Ver tabla 5), con la de la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE) un 96,2 (Ver tabla 6) con la EGIR un  60 % (Ver tabla 7) y con la Federación Internacional de diabetes (IDF) un 58% (Ver tabla 8) y a el tipo de muestra o universo de estudio que une seleccione (hipertensos, dislipidémicos, etc.). El hecho de que la clasificación de ACUSIR tenga la mayor prevalencia de diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) puede ser explicado por su alta sensibilidad diagnóstica.

En nuestro estudio en pacientes dislipidémicos, la media del índice de masa corporal (IMC) fue de aproximadamente 28, (Ver tabla 1) rango de sobrepeso, con una media del  índice de cintura cadera elevado 0.95, (Ver Tabla 1) sin embargo la media de la circunferencia de la cintura fue de 88.22, normal. (Ver tabla 1) El sobrepeso y la obesidad ha sido un aspecto polémico entre los investigadores del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (5, 15, 60) La obesidad y el sobrepeso no formó parte de los elemento de la descripción original que tan brillantemente Gerald M. Reaven realizó del síndrome en 1988. (1). La obesidad no es causa de insulinorresistencia (IR) ya que todos los obesos no son insulinorresistentes, ni todos los insulinorresistentes son obesos, pero es una variable fisiológica que decrece la disposición de la glucosa mediada por insulina. (5, 15,60) Tracy McLaughlin, de la Universidad de Stanford, discutió aspectos relacionados con la obesidad y la insulinorresistencia (IR) en el Tercer Consenso del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) (15). Ella se refirió al sobrepeso y la obesidad haciendo hincapié en identificar la insulinorresistencia (IR) en estos sujetos, así como los factores de riesgo asociados a ellos, además mostró resultados de estudios de insulinorresistencia (IR) con uno de los métodos directos de cuantificar la misma, llamado Test de Supresión de Insulina (TSI) y se determinó su asociación con el índice de masa corporal (IMC) donde los resultados arrojan similares conclusiones, mostrando además, que la prevalencia de la insulinorresistencia (IR) en sujetos normopesos (índice de masa corporal (IMC) < 25 Kg/m²) es de aproximadamente un 10%, en los sujetos sobrepesos (índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 y < 30 Kg/m²) es de aproximadamente un 40% y en los sujetos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 es de aproximadamente el 50 %. (15) Esto demuestra que la insulinorresistencia (IR) no es sinónimo de sobrepeso y obesidad, ya que existe en sujetos normopesos y que solo la mitad de los obesos tienen insulinorresistencia (IR), demostrada por un método directo de cuantificación de insulina. En nuestro estudio a pesar de que la media de los sujetos dislipidémicos estudiados es  sobrepeso no hubo una asociación entre la insulinorresistencia (IR) y el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura, reafirmando aún más,  que el sobrepeso y obesidad no deben considerarse sinónimo de insulinorresistencia (IR), por lo que nosotros coincidimos con Gerald M. Reaven, en  que el sobrepeso y la obesidad no debe ser parte de la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) y es por esto que la clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR) la de la Federación Internacional de diabetes (IDF), cuya condición principal es la obesidad, tiene en este estudio tan baja sensibilidad diagnóstica tanto para detectar insulinorresistencia (IR), como para identificar  la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR), así como  para estimar la presencia de daño vascular.  

Tanto la insulinorresistencia (IR) como el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia más a la raza negra y mestiza, y a etnicidades como son los chicanos y latinos más que los caucásicos (61,62). En nuestro estudio a pesar de no haber una asociación entre la insulinorresistencia (IR) y el color de la piel, la frecuencia de insulinorresistencia (IR) es más alta en los sujetos con color de la piel negra y mestiza y si se unen los dos grupos y se estima su asociación a la insulinorresistencia (IR) se observaría que la frecuencia de insulinorresistencia (IR) es muy superior en estas dos grupos de color de la piel coincidiendo con la literatura mundial. (61,62). (Ver Tabla 9 y 10).

A pesar de que las concentraciones de ácido úrico en sangre suelen estar elevadas en el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y que el  ácido úrico es un marcador de daño vascular (DV)  asociándose su presencia a enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto miocardio, hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca e infarto cerebral, en nuestro estudio no se encontró asociación de dicha variable con la insulinorresistencia (IR)). (63, 64) Se conoce  que las concentraciones de ácido úrico están elevadas  en los individuos con insulinorresistencia (IR), pero una concentración normal de ácido úrico en sangre no descarta la insulinorresistencia (IR) y la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (63, 64)

La insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocia a un estado proinflamatorio y protrombótico caracterizado por  aumento de la Proteína C Reactiva., aumento del Factor de Von Willebrand, factores Procoagulantes como aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno, y aumento del fibrinógeno, factores todos que contribuyen a el daño vascular asociado a el síndrome (65,66,67) A pesar de estas consideraciones en nuestro estudio no encontramos asociación de la insulinorresistencia (IR) con los niveles de fibrinógeno en sangre.

El hígado graso no alcohólico (HGNA) puede ser causa de insulinorresistencia (IR) de causa secundaria y a la vez consecuencia de la insulinorresistencia (insulinorresistencia (IR) de causa primaria). (68,69) El hígado graso no alcohólico (HGNA) puede ser de causa secundaria a: Cirrosis, Fármacos (Corticoides, tamoxifeno, nifedipino, amiodarona, estrógenos), Cirugía (Bypass yeyunoileal, Derivación biliopancreática, resección extensa de intestino delgado, nutrición parenteral y Gastroplexia) Miscelánea (Abetalipoproteína, diverticulosis de intestino delgado, Enfermedad de Weber – Christian, algunas toxinas). (68-71). Por eso en este estudio excluyeron estas enfermedades. El hígado graso no alcohólico (HGNA) de causa primaria se debe a: insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR), DM2, obesidad, dislipidemia primaria.(68-71) Es sin duda la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) la causa más frecuente de la forma primaria del hígado graso no alcohólico (HGNA). (68-74) Se ha demostrado que la presencia de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) son predictores de hígado graso no alcohólico (HGNA) y que el acumulo de grasa en la cavidad abdominal, más que la total también es un predictor de hígado graso no alcohólico (HGNA). Se plantea que la esteatohepatitis no alcohólica en sujetos delgados se asocia a algún grado de acúmulo de grasa abdominal. (68-74)

En 1980, Ludwig y colaboradores introducen el término de esteatohepatitis no alcohólica para describir estos hallazgos histológicos en los pacientes que no consuman alcohol. Otros sinónimos utilizados para semejante condición además de la esteatohepatitis no alcohólica son: hígado graso no alcohólico y esteatonecrosis no alcohólica. (68-74) El Hígado graso no alcohólico (HGNA) representa un espectro de condiciones que van desde el hígado graso no alcohólico (HGNA) a la Hepatopatía crónica y puede llegar a la cirrosis y se caracteriza histológicamente por una esteatosis macrovesicular. Sin embargo, esta histología se asemeja mucho a la de los pacientes alcohólicos con hígado graso. En ambos casos se puede apreciar esteatosis macrovesicular, los cuerpos de Mallory, degeneración en balloon, necrosis de hepatocitos y fibrosis, aunque en la esteatohepatitis no alcohólica se observa menos la presencia de cuerpos de Mallory y hay más inflamación donde puede observarse además, inflamación lobular neutrofílica y fibrosis perisinusoidal de la zona de Rappaport. En resumen, se puede decir a pesar de carecer hasta la fecha de un único consenso histológico, que la esteatohepatitis no alcohólica necesita obligatoriamente para un diagnóstico correcto, además de la clínica (señales de insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) más hígado graso, en ausencia de causas secundarias del mismo incluyendo el no consumo de alcohol) criterios de laboratorio (hipertransaminemia persistente) aumento de la ecogenicidad hepática por ultrasonido, de una biopsia hepática confirmatoria donde se aprecien diferentes grados de actividad necroinflamatorias y se identifiquen diferentes estadíos de fibrosis. (68-74)

En la patogenia del hígado graso no alcohólico (HGNA) la hipótesis que  más fuerza ha cogido en los últimos años es la teoría de los dos golpes. El primero que llevaría al desarrollo del hígado graso en donde la insulinorresistencia (IR) tiene un papel fundamental sensibilizando al hígado para el segundo golpe que llevaría al daño del hepatocito, por la inflamación y finalmente a la fibrosis. En este segundo golpe estaría involucrado el stress oxidativo (por los valores elevados de ácidos grasos intrahepáticos, aumento de las especies reactivas de oxígeno por las mitocondrias del hepatocito inducidas por tres mecanismos: peroxidación lipídica, inducción de citocinas e inducción del ligando FAS) y un grado de inflamación alto por una producción elevada de citocinas por una función alterada de los macrófagos, un efecto directo del stress oxidativo sobre la translocación nuclear del factor de transcripción NF-kB, un aumento de la producción del factor de necrosis tumoral alfa por el tejido adiposo y de interleuquina IL-6 por el hígado más un sobrecrecimiento bacteriano. Otras causas del aumento del stress oxidativo son: las enzimas del citocromo P450 CYP2EI y CYP3A4 más un incremento del hierro intrahepático. (68-74)

La prevalencia del hígado graso no alcohólico (HGNA) en la población adulta se calcula en torno al 23% y va en aumento con algunos factores de mal pronóstico como son: Edad superior a 40 años, el sobrepeso y la obesidad abdominal, el sedentarismo y la presencia de DM2. (68-74)

En los países desarrollados como los Estados Unidos se ha convertido en la causa más frecuente de hipertransaminemia persistente, de hepatopatía crónica y de cirrosis hepática idiopática o criptogenética y al igual que el síndrome de insulinorresistencia (SIR), su ascenso está muy cerca de las proporciones epidémicas. (68-74)

La historia natural del hígado graso no alcohólico (HGNA) no está bien definida ya que su verdadero diagnóstico es histológico y son escasos los estudios de hígado graso no alcohólico (HGNA) con histología. Por esta razón muchos estudios están segados por su metodología (ausencia de histología, estudios en sobrepeso y obesos, en cirugías bariátrica, estudios con métodos diagnósticos indirectos, como el ultrasonido  y la tomografía hepática). (68-74) Aunque el hígado graso simple tiene un pronóstico benigno, la esteatohepatitis no alcohólica es una hepatopatía fibrótica progresiva que puede llegar a la cirrosis y muerte. (68-74)

Después de ver estas consideraciones, se encuentra lógico los resultados de este estudio en relación al hígado graso no alcohólico, o sea su asociación estadísticamente significativa a la insulinorresistencia (IR) ya que la frecuencia de insulinorresistencia (IR) en este estudio es alta, segundo, la media de la edad del mismo es superior a los 40 años, tercero se realizó en pacientes dislipidémico con media de triglicéridos y colesterol elevada así como una media de HDL-c baja y cuarto se excluyo a los pacientes con ingestión de alcohol, condiciones todas asociada a la presencia del el hígado graso. (Ver tabla 11)

El daño vascular considerado en este estudio por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o microalbuminuria o aumento del complejo íntima –media, tuvo asociación estadísticamente significativa con la insulinorresistencia (IR) así como lo tuvo por separado la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Se conoce de estudios anteriores, la relación existente entre la insulinorresistencia (IR) y la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) con el daño vascular global y por separado con cada uno de los elementos o criterios del mismo. (14,18,66,75,79-81) (Ver tabla 12 y 13)

Se ha publicado las evidencias de que la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) le confiere a un sujeto que tenga la presencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) un incremento en el riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer diabetes mellitus tipo 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. (14, 18, 66,75), En el estudio de descendientes o hijos de los sujetos del estudio Framingham (Framingham Offspring Study) la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) duplicó el riesgo para padecer Enfermedad Cardiovascular. (14, 18, 66,79-81) En el estudio Botnia (Botnia Study) (54) el riesgo para presentar Infarto del miocardio Agudo (IMA) y Enfermedad Cerebrovascular estuvo incrementado 3 veces en los pacientes con diabetes que tenían el síndrome de insulinorresistencia (SIR). En el estudio de enfermedad isquémica del miocardio de  Kuopio (Kuopio Ischaemic Heart Disease Study (79), los hombres con síndrome de insulinorresistencia (SIR) tenían de 2 a 4 veces más riesgo de mortalidad por enfermad de arterias coronarias comparados con aquellos que no presentaban el síndrome.

En el estudio INTERHEART (79) se hizo un cálculo del riesgo cardiovascular en 13 163 pacientes jóvenes aparentemente sanos seguidos durante 5.7 años. Se demostró que el peligro para la aparición de nuevos casos de diabetes fue de 2.33 a 3.05 veces más para los sujetos con niveles de glucosa en ayunas entre 5 a 5.6 mmol/l. (79-81) Si además se asocia con altos niveles de triglicéridos u obesidad, el riesgo se acerca a 8 veces más que los individuos que no tenían estás asociaciones (79-81). Además, el número de pacientes con síndrome de insulinorresistencia (SIR) y diabetes mellitus tipo 2 está incrementándose a una velocidad alarmante entre niños y adolescentes entre 13 a 19 años, aumentando también el desarrollo de las complicaciones (79-81). Este incremento ha traído repercusiones importantes en la economía, por ejemplo, en los Estados Unidos los costes de prescripción médica para este síndrome aumentó en el último año, siendo de 4,2 veces mayor que el año anterior.

Los pacientes que progresan de síndrome de insulinorresistencia (SIR) para diabetes mellitus tipo 2 se le calculan un aumento de su costo por encima del 80% con respecto al año anterior. (14, 18, 79-81)

En un estudio previo de este autor y colaboradores en pacientes hipertensos esenciales con síndrome de insulinorresistencia (SIR) demostró también que el daño vascular se asocia con gran frecuencia y fuertemente a la insulinorresistencia (IR) y a la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (36)

Finalmente se ha publicado que las enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES), donde existe un estado inflamatorio crónico y una asociación significativa con la insulinorresistencia (IR), el síndrome de insulinorresistencia (SIR) y el desarrollo precoz de enfermedad aterosclerótica acelerada con daño vascular, independientemente de la interacción de los fármacos como los esteroides, ya que estas evidencias son detectadas incluso en artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) de novo o de recién comienzo, virgen de tratamiento alguno. (82-92) En estos pacientes el estado inflamatorio asociado a la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR) se asocian a mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, al efecto deletéreo de los tratamientos y a la menor prevención dirigida a evitar el desarrollo de la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares agudos. (82-92) Por esta razón algunos autores como Del Rincón plantean que la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico (LES) deben ser consideradas como factores de riesgo cardiovascular. (82-92)

Se ha identificado la presencia de niveles elevados de insulinemia en el 57% de los casos con artritis reumatoide y en el 41% de los pacientes con osteoartrosis en relación con los sujetos sanos. La presencia de insulinorresistencia (IR) le confiere al paciente con artritis reumatoide un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) que se multiplica por 2 y hasta por 3 en relación a sujetos sanos, mientras que la presencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) le confiere un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (ECV) también que se multiplica por 1.7 veces en relación a los sujetos sanos. Los pacientes con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) tienen una correlación directa con los valores aumentado de PCR y de otras citoquinas confirmando que el estado inflamatorio crónico es parte de la etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR). (82-92)

Numerosos estudios reflejan lo antes planteado (El estudio de Malmö, El estudio prospectivo NHS/Nurse Health Study, el estudio Wolfe, el estudio de Van Doormun y otros. Se sabe por estos estudios que después del diagnóstico de la artritis reumatoide estos pacientes tienen dos veces más riesgo de tener una muerte por enfermedad cerebro vascular así como de muerte por enfermedad cardiovascular. (82-92)

Clasificaciones del síndrome de insulinorresistencia (SIR): Han sido múltiples las clasificaciones usadas para lograr el diagnóstico de este síndrome desde que en 1988, Alberti y colaboradores por la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusieron la primera (7). Aquí reflejaremos algunas bondades y defectos de las más usadas.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada de 1999.  (7)

La de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada del año 1999, va hacia la fisiopatología, tiene mayor sensibilidad que la de la NCEP- ATP III, pero tiene cuatro defectos:

1-. Tiene como primer criterio la Obesidad. El sujeto obeso de hecho ya está enfermo. La obesidad no es causa de insulinorresistencia (IR), empeora la misma y predispone al fallo de la célula Beta, pero debe haber un sustrato de base ¿Genético? Para que se produzca la insulinorresistencia (IR) y el fallo de la célula Beta. No todos los sujetos obesos son insulinorresistentes y viceversa. Incluir la obesidad hipertrofiaría cualquier clasificación, desviaría la meta principal en el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (SIR) que debe ser precoz y preventivo de las complicaciones de la  insulinorresistencia (IR) en sujetos aparentemente sanos.

2-. Es costosa y solo aplicable a los hospitales de nivel terciario ya que es imprescindible no solo la realización de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral), si no, la dosificación de insulinemia como método indirecto de IR y necesario para poder estimar el índice HOMA, que también es un método indirecto de IR o el uso de otra técnica para la estimación de la insulinorresistencia (IR) sea indirecto o directo, ejemplo Clamp Euglicémico.

3-. No toma los valores de glucemia de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral), ni en ayunas ni a las 2 horas como criterios para el diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) aunque lo utiliza indirectamente para saber si el paciente tiene una GAA, intolerancia a los hidratos de carbono  o diabetes mellitus tipo 2, condiciones que no requieren la presencia de insulinorresistencia (IR) para el diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR), ya que la presencia de dos criterios con las condiciones antes mencionadas, automáticamente hace el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (SIR), por eso decimos que solo utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) indirectamente y no como criterio (5, 20).

4- Pasa a un segundo plano, como segundo criterio a los triglicéridos y al metabolismo de los lípidos en general, cuando este es el primero que se afecta y es una condición sine cua non de la insulinorresistencia.

La clasificación del 3^er Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos para el Programa Nacional de Educación y Control  del Colesterol (NCEP) tiene a mi juicio, 5 problemas:

1- Puede plantearse el diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) sin la presencia de insulinorresistencia (IR), la cual es el componente central de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los resultados de Yuan Liao y colaboradores (13) en su investigación para evaluar la clasificación diagnóstica de la NCEP-ATP III en pacientes con dislipidemia, arrojó que la misma no tiene gran sensibilidad  para detectar insulinorresistencia, ya que se dejan de diagnosticar  alrededor de un tercio de pacientes que tienen insulinorresistencia (IR). Esto es debido a que dicha clasificación no tiene en cuenta como criterio de la misma a la insulinorresistencia (IR). 

2-. Incluye la Obesidad. (Ver análisis de la anterior clasificación). Además, el criterio de la circunferencia de la cintura falla para diagnosticar obesidad abdominal en personas de  origen asiático. (21, 62, 63, 82, 79,92)

3- La separación de triglicéridos y HDL-c criterio falla en el diagnóstico de dislipidemia en muchos afroamericanos, particularmente en hombres. (21, 62, 63, 82, 79,92)

4- No tiene en cuenta tampoco el estado pro- inflamatorio y protrombótico presente en  la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR). La insulinorresistencia (IR) y el estado inflamatorio crónico son la principal etiopatogenia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) (65,86-89).

5- Finalmente, no hace prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral), solo se auxilia de la glicemia en ayunas, marcador de pobre especificidad y sensibilidad cuando uno lo compara con la insulina de las 2 horas para la detección del estado normal glucémico, del intolerancia a los hidratos de carbono y del DM2  incluso con glicemia en ayunas normal (alrededor de un 20 a 25 % de sujetos con diabetes mellitus tipo 2 se escapan al diagnóstico cuando uno usa solo la glicemia en ayunas. Además, el punto de corte de la glucosa en ayunas es muy alto. La Sociedad Americana de la Diabetes. (ADA) recomienda como punto de corte 5.6 mmol/l. (20)

Esto hace que esta clasificación tenga menos sensibilidad y especificidad con relación a la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada (solo un 24 a un 26 % de la población norteamericana tiene síndrome de insulinorresistencia (SIR) cuando uno aplica esta clasificación, mientras que cuando se aplica la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la misma es de un 40 a un 60 % de acuerdo a la zona estudiada, me refiero a la población que está entre los 18 a 50 años, ya que como se sabe la prevalencia de el síndrome de insulinorresistencia (SIR) aumenta con la edad. (52-54)

En un estudio previo en pacientes con dislipidemia la clasificación fue evaluada y no fue útil para detectar paciente con insulinorresistencia (IR), además de que esas personas que tenían insulinorresistencia (IR) (alrededor del 25 %) y que no cumplían con los criterios de síndrome de insulinorresistencia (SIR) según el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), tenían menos edad y presencia de más factores de riesgo cardiovascular que el grupo que tenía el síndrome de insulinorresistencia (SIR) según esta clasificación. (10)

Ventajas de esta clasificación.

-Es menos costosa. No requiere dosificar insulina.

-Es más aplicable a la atención primaria y a los estudios epidemiológicos.

Reaven plantea que es una clasificación “democrática” por el hecho de que no impone condiciones, no tiene en cuenta la condición de insulinorresistencia (IR) y solo con 3 de 5 criterios tiene el síndrome de insulinorresistencia (SIR).(60)

Clasificación de la  Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). (5)

Son ellos, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, los que proponen llamarle Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) ya que ponen el factor o denominador común que es la insulinorresistencia (IR)/hiperinsulinemia compensatoria como esencia o posible explicación de los fenómenos del síndrome. (5) Por esta razón ubican la hipertrigliceridemia criterio, apoyando aún más lo antes expresado en este párrafo. (5)

3-. Excluyen la Obesidad por las razones antes explicadas.

4-. Usan la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral) sobre todo la glucemia de la segunda hora como criterio del síndrome de insulinorresistencia (SIR).

5-  Excluyen a los sujetos que previamente tengan alteraciones de la glucemia como: GAA, intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes mellitus tipo 2. Ya estos sujetos están enfermos. Incluirlos en la clasificación hipertrofiaría la misma y desviaría la dirección de búsqueda de sujetos con insulinorresistencia (IR) y síndrome de insulinorresistencia (SIR) para su diagnóstico precoz y prevención de complicaciones. (5,20)

Desventajas:

No toman en cuenta la cuantificación de la condición insulinorresistencia (IR)

Necesita de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral). Este examen no está considerado como de rutina por sus inconvenientes y su costo. (20)

Clasificación del Grupo Europeo para el estudio de la insulinorresistencia (IR) (EGIR). (26,27)

Ventajas: tiene presente la esencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) ya que tiene en cuenta la insulinorresistencia (IR)/ hiperinsulinemia compensatoria.

Deficiencias: cifras de Tensión Arterial (TA) muy altas, ≥140/80,  debiendo  usar 130/85,

 Niveles de triglicéridos muy elevados, ≥2 mmol/L donde debe usar 1.7 mmo/L. No tiene en cuenta la glicemia de las 2 horas solo la glicemia en ayunas con valores muy elevados debiendo usar ≥ 5.6 mmol/l. (18) Es

Clasificación de la Federación Internacional de la Diabetes. (IDF). (18)

Ventajas: Provee de puntos de cortes para la obesidad central según sexo y etnicidad, medidas por la circunferencia de la cintura con la meta de mejorar la identificación del síndrome de insulinorresistencia (SIR) en poblaciones especiales. Además, el informe del consenso de la Federación Internacional de diabetes (IDF) aconseja a los pacientes con niveles de glucosa en plasma de 5.6 mmol/l se hagan una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-oral).

Desventaja: Es requisito indispensable para el diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) según esta clasificación la presencia de obesidad. Además de lo planteado sobre el uso de la obesidad como criterio en las anteriores clasificaciones aquí se da el hecho de ser requisito indispensable. Esto a mi juicio es fatal, inadecuado e inadmisible, ya que la clasificación perdería mucho valor en la sensibilidad. Ejemplo, un sujeto hipertenso, con hipertrigliceridemia y con glicemia elevada pero sin obesidad abdominal no tendría síndrome de insulinorresistencia (SIR) según esta clasificación. Un sujeto con insulinorresistencia (IR), HDL-c bajo, e Hipertensión arterial pero sin obesidad abdominal tampoco tendría síndrome de insulinorresistencia (SIR) según esta clasificación. Estos ejemplos por si solo son muy demostrativos del porqué la obesidad no debe ser criterio diagnóstico de síndrome de insulinorresistencia (SIR) y mucho menos de manera obligada como lo requiere esta clasificación. (5, 15,60)

Reaven (60) plantea que esta clasificación es la peor de todas, opinión que comparto, y los resultados de este estudio, lo demuestran.

Con respecto a la última clasificación de síndrome de insulinorresistencia (SIR), Clasificación de la INTERHEART. (23) nosotros no la tuvimos en cuenta en nuestro estudio, pues a pesar de ser la última enunciada, no es factible aplicarla en la práctica clínica habitual, por ser muy costosa, por lo que no la recomendamos. Solo es aplicable a unidades cardiovasculares de centros muy especializados y con un presupuesto muy grande.

Existen múltiples investigaciones donde comparan diferentes clasificaciones diagnósticas del Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) con el objetivo de ver al igual que nuestro trabajo cuál de ellas es la más útil para identificar la insulinorresistencia (IR) y al síndrome como tal. En niños se ha demostrado que la mejor es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (51) aunque en adultos ha predominado las investigaciones que han comparado la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), mostrando los resultados de las mismas que la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene mejor sensibilidad para detectar a los sujetos con insulinorresistencia (IR) y la presencia del síndrome de insulinorresistencia (SIR) que la clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). (8,9) También existen trabajos, aunque en número menor,  realizados en diferentes países, con poblaciones y metodología no similares, comparando múltiples clasificaciones diagnósticas del síndrome de insulinorresistencia (SIR) donde los resultados de los mismos han sido muy contradictorios (93-111)

Las clasificaciones diagnósticas para el Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) que demostraron en nuestro estudio mejor sensibilidad para detectar la Insulinorresistencia (IR) son la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la de la EGIR y la ACUSIR. (Ver tabla 5, 7 y 3)

La clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), la de la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE) y de la Federación Internacional de diabetes (IDF) demostraron en esta investigación que no son buenas para detectar insulinorresistencia (IR) en los pacientes con dislipidemia y estos resultados concuerdan con muchas de las investigaciones anteriores (10,60, 93-111) (Ver tabla 4,6 y 8)

La clasificación diagnóstica para el Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) ACUSIR, tiene una alta sensibilidad para detectar insulinorresistencia (IR) y a pesar de que su especificidad es baja, es la mejor de las clasificaciones utilizadas en este estudio para detectar el daño vascular por su alta sensibilidad y especificidad.

La Sensibilidad de la ACUSIR para detectar insulinorresistencia (IR) es de 98% y la Especificidad es de 7% aproximadamente. Esta clasificación a pesar de tener una baja especificidad tiene la mejor sensibilidad y especificidad, para detectar a los pacientes con insulinorresistencia (IR) que tienen hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y daño vascular (DV).

Conclusiones.

La frecuencia de insulinorresistencia (IR) en los pacientes dislipidémicos estudiados es alta, tres cuartas partes de estos pacientes tienen insulinorresistencia (IR).La nueva clasificación diagnóstica para el síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, tiene una alta sensibilidad para detectar insulinorresistencia (IR). Esta clasificación a pesar de tener una baja especificidad tiene la mejor sensibilidad y especificidad, para detectar a los pacientes con insulinorresistencia (IR) que tienen hipertensión arterial (HTA), hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y daño vascular.

No hubo diferencias en la distribución de los pacientes con insulinorresistencia (IR) de acuerdo al sexo. La insulinorresistencia (IR) es más frecuente en los sujetos con el color de la piel negra y mestiza. El punto de corte de los triglicéridos ≥ 1.7 mmol /l es el que más se asocia a los pacientes con insulinorresistencia (IR). No se detectó diferencias significativas en la asociación de la insulinorresistencia (IR) con la tensión arterial sistólica (TAS) y la tensión arterial diastólica (TAD). La condición de insulinorresistencia (IR) no depende del índice de masa corporal (IMC), puede ser detectada en sujetos dislipidémicos bajo peso, normo peso y sobrepeso.

Las clasificaciones diagnósticas para el síndrome de insulinorresistencia (SIR) que mejor sensibilidad tienen para detectar la insulinorresistencia (IR) son la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la de la EGIR y la ACUSIR. Los mejores marcadores de insulinorresistencia (IR) en esta investigación son: glucemia 2ª. Hora, índice cintura- cadera, presencia de hígado graso no alcohólico (HGNA) y daño vascular.

El daño vascular se asocia estrechamente a la presencia de insulinorresistencia (IR) y al síndrome de insulinorresistencia (SIR) demostrando una vez más que la insulinorresistencia (IR) es un factor de riesgo aterosclerótico y a la vez marcador de daño vascular. Además, la presencia de síndrome de insulinorresistencia (SIR) en un paciente tiene una estrecha relación desde el momento de su diagnóstico con la presencia de daño vascular por cualquiera de las clasificaciones utilizadas para el diagnóstico del mismo.

La clasificaciones del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP), la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE) y de la Federación Internacional de diabetes (IDF) no demostraron en este estudio utilidad para detectar insulinorresistencia (IR) en los pacientes con dislipidemia.

Recomendaciones.

Nuestra primera recomendación, es ampliar la muestra de estudio, no limitar la investigación solo a pacientes dislipidémicos sino a una muestra amplia de población general, para no solo aplicar y evaluar la nueva clasificación diagnóstica del síndrome de insulinorresistencia (SIR), ACUSIR, sino también evaluar a las otras clasificaciones y de esa forma recomendar la mejor clasificación para el diagnóstico del síndrome.

Nuestra segunda y última recomendación, es utilizar clasificaciones que lleven implícita la condición de insulinorresistencia (IR) para realizar el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (SIR) que son las clasificaciones que  mejor sensibilidad y especificidad tienen con muy buena significación estadística para detectar la condición de insulinorresistencia (IR)

(Ver tablas y anexos al final del artículo.)

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En la página siguiente: ANEXOS, GRÁFICOS Y TABLAS SOBRE EL SÍNDROME DE INSULINORRESISTENCIA.

Tabla 1. Estadísticas Descriptivas Generales. Distribución de las distintas variables estudiadas y su frecuencia en pacientes dislipidémicos.

Tabla 2. Frecuencia de la insulinorresistencia (IR) en pacientes dislipidémicos.

Tabla 3. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación ACUSIR. Asociación del síndrome de insulinorresistencia (SIR)- ACUSIR.

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 4. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación del Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP). Asociación del síndrome de insulinorresistencia (SIR)- NCEP con la insulinorresistencia (IR).

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 5. Síndrome de Insulinorresistencia según clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 6. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación de la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos (AACE). Asociación del SIR- AACE con la insulinorresistencia (IR).

P=0.624            

Fuente: Modelo de recolección del dato primario        

Tabla 7. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación EGIR. Asociación del SIR- EGIR con la insulinorresistencia (IR).

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 8. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación de la Federación Internacional de diabetes (IDF). Asociación del SIR- IDF con la insulinorresistencia (IR)          

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 9. Distribución de la variable IR (Insulinorresistencia) y su frecuencia en los pacientes dislipidémicos según el color de la piel.

Fuente: Modelo de recolección del dato primario

Tabla 10. Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) según clasificación ACUSIR. Asociación de SIR ACUSIR con el color de la piel.

Tabla 11. Asociación de la Insulinorresistencia (IR) con el Hígado Graso no alcohólico (HGNA)

Tabla 12. Asociación de la insulinorresistencia (IR) con la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI).

Fuente:   Modelo de recolección del dato primario

Tabla 13. Asociación de la insulinorresistencia (IR) con el Daño Vascular (DV).