Tratamiento multidisciplinar de paciente con síntomas médicos inexplicables a nivel orofacial. A propósito de un caso

Introducción: Los trastornos sensitivos dolorosos en el área orofacial muchas veces reflejan la presencia de alteraciones sistémicas y somatizaciones psicológicas que pueden influir en la calidad de vida del paciente.

Tratamiento multidisciplinar de paciente con síntomas médicos inexplicables a nivel orofacial. A propósito de un caso

• Gracia Bejarano Ávila. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontología. Universidad de Sevilla.
• María del Carmen Sánchez García. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla
• Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Máster Oficial Investigación Médica Clínica y Experimental. Universidad de Sevilla.

Palabras clave: “trastornos somatomorfos”, ”enfermedad estomatognática”, “ansiedad”, “depresión”.

Resumen:

Breve historia clínica: Mujer (77 años) acude a odontología por ardor bucal, xerostomía y disconfort de la prótesis desde hace un año. Desde la muerte de una hija acude a menudo al médico por fibromialgia, síndrome de colon irritable, síndrome dolor miofascial y cefaleas; toma antidepresivos tricíclicos (ADT) y otros fármacos con efecto anticolinérgico. Analítica: vitamina B12 baja.

Exploración intraoral: lengua roja depapilada y manchas rojas y blancas en paladar; cultivo: candidiasis eritematosa en lengua y protésica. Test de ansiedad de Hamilton = 45% (ansiedad severa); de depresión de Yesavage > 10 (depresión severa) y baja percepción de su calidad de vida oral (GOHAI= 33).

Diagnósticos diferenciales: con otros trastornos somatomorfos: hipocondría, trastorno por dolor o de conversión.

Diagnóstico definitivo: Trastorno somatomorfo de síntomas somáticos.

Tratamiento, terapias aplicadas: Sustitución de ADT por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), retirada de anticolinérgicos con mejora de la xerostomía; nistatina, vitamina B12, terapia psicológica cognitiva-conductual y prótesis nueva. Buena evolución con disminución de sintomatología orgánica y psicológica.

Discusión y conclusiones: Los trastornos somatomorfos son muy frecuentes en las consultas odontológicas generalmente comórbidos con otros desórdenes mentales. Es importante saber identificarlos para ayudar al paciente a salir del círculo que supone el ser diagnosticado de “síntomas médicos inexplicables”. Por ello la nueva clasificación introduce los factores psicológicos como clave para su diagnóstico.

Introducción:

Los trastornos somatomorfos (TS) se caracterizan por pacientes que acuden con un promedio mayor a lo habitual a las consultas médicas generales o especializadas con alguna somatización de una enfermedad o síntoma físico o funcional, a veces no específico, recurrente y sin causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido; por ello suelen relacionarse con trastornos psicológicos, dificultades emocionales o estresantes (1).La comorbilidad entre algunos trastornos psicológicos como la depresión, la ansiedad y el trastorno de somatización es frecuente. En un estudio encontraron que el 42.7% de los pacientes que acudían a las consultas de Atención Primaria (AP) sufrían desórdenes psiquiátricos incluidos depresión (22.9%), ansiedad (17.7%), y somatización (33.4%).

La comorbilidad encontrada entre los tres desórdenes fue del 20,4% de la muestra, el 11% tenían 2 y el 10,4% los tres desórdenes (2).El Manual de Diagnóstico y Estadística para Trastornos (DMS) y la Clasificación Internacional De las Enfermedades (CIE) divide tales síntomas que no se pueden explicar médicamente en distintas categorías somatomorfas. En líneas generales para diagnosticar los TS, al menos se requieren de 6 a 13 síntomas médicamente inexplicables con al menos dos años de duración (dependiendo del manual).Las principales formas diagnosticadas según DMS, cuarta edición (DMS, IV) (3) son:

• Trastorno de somatización
• Trastorno de conversión
• Hipocondría
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno por dolor
• Trastorno somatomorfo indiferenciado

A modo de ejemplo el Trastorno por Somatización o “Síndrome de Briquet “trataba de recoger una amplia variedad de síntomas físicos que no estuvieran médicamente explicados ni fueran simulados de al menos un año de duración; o el Trastorno Somatomorfo Indiferenciado que era más flexible en el recuento de síntomas. Sin embargo el DMS, quinta edición (DMS-V)(4) engloba estos dos trastornos reduciendo la cantidad de síntomas a uno o dos, siempre que estén relacionados a factores psicológicos, que resultan clave para ser diagnosticados, con una persistencia superior a 6 meses y especificando si existe dolor , denominándolos Trastornos de Síntomas Somáticos. De esta manera el Trastorno por dolor también desaparece.

Por otro lado, el término “Síntomas Médicos Inexplicables” (SMI) se ha utilizado como una categoría diagnóstica para describir los síntomas que no pueden clasificarse de acuerdo con una enfermedad específica y que son indicativos de un trastorno mental (como un desorden somatoforme) (5). El SMI se utiliza a veces como hipótesis hasta que se pueda hacer un diagnóstico definitivo. Debido a estos problemas, algunos grupos de investigación a menudo desarrollan sus propias maneras de evaluar a estos pacientes, que en última instancia, dificulta la comparación diagnóstica. Aunque DSM-V puede aliviar algunas de estas dificultades, como la eliminación del requisito SMI, es poco probable que sea capaz de resolver todas las barreras diagnósticas (6).

Los TS son frecuentes, estimándose que constituyen el 20 % de las consultas de Atención Primaria (AP) (7), y un 11% de la población general (8), pero debido a que los pacientes lo atribuyen a una causa orgánica y no a un problema psicoemocional, suelen infradiagnosticarse por ello los basados en criterios correctos constituyen sólo un 5% de los pacientes ambulatorios (9) y en España tan sólo un 1% (10). Respecto al género es más frecuente en las mujeres y es más raro en los hombres, con una proporción de 5 a 1.Cuando los pacientes presentan TS en la AP, varias circunstancias impiden el manejo adecuado del paciente. En primer lugar, algunos médicos de familia (MDF) y los pacientes son escépticos sobre este concepto; en segundo lugar, hay enormes variaciones (3-33%) en la conciencia del fenómeno entre los médicos. Además, ni el término común, ni el método de investigación de uso frecuente de simplemente contar los síntomas para identificar estos trastornos, se basan en criterios diagnósticos y se ha demostrado que los recuentos de síntomas no son fiables en la práctica clínica debido a la escasa sensibilidad y especificidad de este enfoque (11) (12).

A todo ello se une el debate intenso impulsado por una creciente demanda de categorías diagnósticas mejoradas de dichos trastornos que se desencadenó con la publicación DMS quinta edición (DMS-V) (4) versus DMS-IV y su relación con la revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades undécima versión (CIE-11), de tal manera que existe una baja concordancia de dichos trastornos que impide la comparabilidad de los estudios en los que se hayan utilizado distintas clasificaciones.Los TS no sólo son comunes, sino están asociados con alguna discapacidad, suponiendo un alto coste anual debido a que a menudo los pacientes son remitidos a AP con “síntomas inespecíficos” que pueden suponer un círculo vicioso difícil de romper debido a la incertidumbre de los médicos que deben equilibrar la necesidad de descartar una enfermedad grave y la creciente cronicidad contra el costo y la angustia de solicitar pruebas médicas extensas para descartar una enfermedad orgánica grave (13) (14).

Por otro lado los pacientes pueden crear barreras para el adecuado diagnóstico si se muestran reticentes a revelar los problemas psicosociales por sentirse socialmente incómodos o como si la práctica familiar no fuese el ajuste apropiado, de tal manera que dejan a los médicos hacer continuas suposiciones. Esta utilización de recursos puede impedir una atención adecuada y exacerbar aún más las quejas de los pacientes, por ello es importante que se realice un adecuado diagnóstico de los TS (6).Por último, los trastornos sensitivos dolorosos en el área orofacial muchas veces reflejan la presencia de alteraciones sistémicas y somatizaciones psicológicas que pueden influir en la calidad de vida del paciente. Presentamos un caso clínico al respecto.

Breve historia clínica:

Motivo principal de consulta: mujer de 77 años que acude reiteradamente a la consulta de odontología de AP por presentar, desde hace un año, ardor bucal, xerostomía, disgeusia, dolor en músculos masticatorios y dolor referido a los músculos occipitales y temporales al realizar movimientos mandibulares, cancerofobia. Este disconfort generalizado a nivel oral continuamente lo relaciona con casi todos los tratamientos realizados por su dentista particular hace años consistente en: varias obturaciones y endodoncias, prótesis fijas con coronas de recubrimiento total en el sector anterosuperior y posteroinferior izquierdo y derecho y prótesis parcial removible superior.

Anamnesis: en su historia clínica vemos, en los antecedentes médicos personales, que desde la muerte de una hija por cáncer hace aproximadamente un año, hiperfrecuenta a MDF, quien le solicita pruebas específicas descartando enfermedad neurológica (TAC y RMN craneal) y prescribe diversos tratamientos farmacológicos. Finalmente es diagnosticada de fibromialgia, síndrome de colon irritable, síndrome dolor miofascial, cefaleas, depresión severa (de Yesavage > 10) y ansiedad severa (Hamilton = 45%)

No presenta reacciones adversas medicamentosas y el tratamiento médico de uso crónico son antidepresivos tricíclicos (ADT) y otros fármacos con efecto anticolinérgico como protectores estomacales, además de haber realizado varias pautas de tratamiento antibiótico que solicitó a su MDF.

Exploración intraoral: dolor y ardor en lengua que se encuentra roja y depapilada (Ver imagen nº 1 : lengua roja y depapilada -al final del artículo-); además presenta manchas rojas y blancas en la mucosa palatina coincidente con la zona de apoyo de la prótesis parcial removible superior (Ver imagen nº 2: manchas rojas y blancas en mucosa palatina-al final del artículo). Además presenta el puente fijo anterosuperior descementado evidenciando el mal estado de los muñones dentarios con extensas caries blandas. Obturaciones en buen estado de varios dientes anteroinferiores sin filtración.