Cuidados del estoma traqueal, traqueotomía y traqueostomía

Cuidados del estoma traqueal, traqueotomía y traqueostomía

Un estoma traqueal es una comunicación entre la piel de la parte anterior del cuello y la tráquea. Se realiza principalmente para mantener permeable la vía aérea y facilitar la eliminación de las secreciones. Cuando tenemos un paciente con un estoma traqueal, lo primero que debemos saber es el tipo de intervención que se le ha realizado.

Cuidados del estoma traqueal, traqueotomía y traqueostomía

AUTORES: Eugenio Alfaro Martínez ¹, David Delgado Sevilla ², Belén Fernández Castro ¹

1. Diplomado/a universitario en Enfermería. Enfermero en Servicio Aragonés de Salud.
2. Máster universitario en Investigación en Ciencias de la Salud. Enfermero en Servicio Aragonés de Salud.

No existe conflicto de intereses entre los autores.

Palabras clave: Enfermería, Estoma traqueal, Cuidados, Traqueotomía.

Autor principal: Eugenio Alfaro Martínez.

INTRODUCCIÓN

Podemos diferenciar dos grandes grupos que definimos a continuación (1):

• Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, sin ser definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula. Puede ser:
  • Percutánea: se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre. Es la menos invasiva. No es preciso realizarse en quirófano.
  • Abierta: se realiza mediante procedimiento quirúrgico.
• Traqueostomía: es una apertura realizada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. El estoma es permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total (2).

En ambos casos, las funciones habituales de la laringe como son la tos y fonación se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y la filtración del aire inspirado (3).

Una traqueotomía puede tener complicaciones y algunas bastante graves, como por ejemplo, obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria, infección, hemorragias…frecuentemente ocasionado por una mala praxis o seguimiento (4).

La falta de conocimientos en el cuidado y atención de estos pacientes pueden aumentar la morbilidad, por lo que, es importante que haya profesionales experimentados con conocimientos especializados que hagan un seguimiento exhaustivo (4).

Las publicaciones relacionadas con protocolos y procedimientos de Enfermería están aumentando, y esto nos lleva a mejorar los cuidados y la seguridad del paciente. Para conseguir estos objetivos es necesario redactar unas pautas de actuación que ayuden en las decisiones que han de tomarse durante el cuidado de la traqueotomía, principalmente en las situaciones de emergencia, aspiración y cambios de cánula. (4)

INDICACIONES (1, 2)

• Traqueostomía permanente: indicado en la laringuectomía total por cáncer de laringe.
• Traqueotomía:
  • Mantener la vía aérea abierta y permeable.
  • Evitar aspiración de secreciones digestivas.
  • Facilitar la expulsión de secreciones bronquiales.
  • Facilitar el proceso de ventilación.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) no tratable con otros procedimientos.
  • Determinadas inflamaciones, quemaduras o la aspiración de cuerpos extraños que pueden provocar la oclusión completa de la vía aérea
  • Ventilación mecánica prolongada.
  • Suplir el tubo endotraqueal.
  • Tumores de vías altas respiratorias.

TIPOS DE CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA (1, 3, 5)

La cánula de traqueotomía está compuesta de tres piezas:

• Pieza externa: es la que está en contacto con el paciente. Se compone de un cuerpo tubular curvo y una placa con aperturas para colocar las cintas que se anudan alrededor del cuello.
• Pieza interna: también llamada “camiseta”. Es una pieza tubular que va dentro de la pieza externa y que puede ser extraída para facilitar su limpieza.
• Fiador u obturador: vástago acabado en punta roma que se coloca en lugar de la camiseta sólo para facilitar la introducción a través de la piel durante el cambio de cánula. Puede ser tubular o macizo.

Según el material de que están fabricadas hay cánulas:

• Metálicas (Plata): es la más cómoda y la más habitual.
• Plásticas u otro material biocompatible como la silicona. Se usan sobre todo en quirófano y UCI.

Según su forma:

• Fenestradas: tienen unos orificios para el paso de aire hacia la parte superior de la laringe, permitiendo al paciente hablar y respirar por boca. Su uso no es obligatorio, ya que una cánula normal sin balón nunca ajusta totalmente a la tráquea y también permite el paso de aire alrededor. Se usan únicamente en los pacientes traqueostomizados o con laringuectomías parciales, nunca en laringuectomías totales.
• No fenestradas: No tienen ningún orificio para permitir el paso de aire. Se utilizan en pacientes intervenidos de laringuectomias totales.

Según su longitud:

• Normales
• Cortas: Son las que se usan para el paciente laringuectomizado.
• Extralargas: Para uso en casos de estenosis traqueales y cuellos obesos.

En principio todas las cánulas son reutilizables previa esterilización. El número de la cánula hace referencia a su tamaño (diámetro y longitud).

PROTOCOLO GENERAL DE CUIDADOS

Los cuidados de Enfermería después de la intervención varían según el tipo de procedimiento que se le haya practicado al paciente.

En pacientes traqueostomizados en quirófano, se deja colocada una cánula de plástico con balón inflado. Este balón se mantiene así durante las primeras 24-48 horas. (3)

Pasadas estas 24-48 horas, si no hay motivo por el que deba continuar con este tipo de cánula (respirador, sangrado, enfisema…) se debe cambiar a una cánula metálica. Esta podrá ser fenestrada con el fin de facilitar la fonación y no se colocará más que el apósito babero. La cánula se fija al cuello con una cinta de tela plana o con un trozo de venda anudado a la nuca. (3)

En el caso de las traqueotomías percutáneas, se recomienda que el primer cambio de cánula lo realice el Otorrinolaringólogo acompañado del personal de Enfermería; al menos 7 días después de realizarse el procedimiento y nunca antes de los 4 primeros días. La frecuencia del cambio debería ser aproximadamente cada 15 días para evitar infecciones (6-8).

Cuando se ha colocado la cánula metálica después de la intervención quirúrgica, esta debería ser cambiada en su totalidad al menos cada dos o tres días (excepto en las traqueotomías percutáneas). Si se observa que las secreciones por el orificio de la cánula son abundantes o si la piel alrededor del estoma está macerada el cambio deberá ser diario. Varias veces al día se debe de extraer la pieza interna (camiseta), examinarla y si está limpia se vuelve a colocar en su sitio. Si se observan secreciones en el interior se procede a lavarla bajo un chorro de agua con ayuda de un cepillo especial (3, 7).

Es muy importante que cuando se proceda al cambio de la cánula, se tenga preparada la nueva, para realizar la maniobra de reemplazo rápidamente, pues en algunos casos los bordes del estoma se estrechan y hay dificultades para introducir la cánula. En estos casos podía ser útil usar el fiador y colocar un poco de vaselina o lubricantes con base de silicona, en la punta y bordes de la cánula. Si es preciso se realizará un aspirado a través de la cánula antes y después de realizar el cambio de ésta. (3, 7)

Es conveniente confirmar la buena introducción de ésta tras cada cambio de cánula en pacientes con morbilidad asociada mediante la obtención de la capnografía (saturación de CO2), o en su defecto, la saturación de oxígeno. (3)

El material necesario para cualquier cambio de cánula sería: (8)

• Cánula (las tres piezas)
• Apósito Babero
• Cinta de gasa o trenzadera
• Gasas
• Suero fisiológico
• Foco o buena luz

CUIDADOS DEL ESTOMA (7,8)

El estoma se debe limpiar, al menos una vez al día, para evitar la granulación e infección, que puede provocar los exudados, humedad, entre otros factores. Es importante seguir estas pautas de actuación:

• La limpieza del estoma debe ser mediante una técnica aséptica, como cualquier otro tipo de herida.
• Debido a la cercanía con la vía aérea, es importante evitar el uso de gasas que puedan soltar cualquier filamento.
• Para evitar la decanulación, se requieren dos personas, para cambiar el apósito y colocar y ajustar las cintas de sujeción.
• El estoma se limpia con suero fisiológico, y solución antiséptica, tipo clorhexidina acuosa, se seca y se protege la placa de la cánula para que no apoye directamente sobre la piel y pueda provocar alguna herida.
• Cuando la piel contigua al estoma está escoriada, el oxido de zinc en pomada es de elección en su tratamiento.
• Vigilar posibles señales de infección: piel rojiza, supuración, olor fuerte, inflamación, grietas. En estos casos, se deberían tomar muestras para cultivo microbiológico.

Limpieza de la cánula: (7, 8)

• La limpieza de la cánula se efectuará según protocolo de uso de desinfectantes establecido en cada hospital.
• Es muy importante el aclarado posterior con agua para evitar restos que puedan irritar la piel del traqueostoma.
• La limpieza interior se completa con el uso de unos cepillos especiales (cepillos limpia tubos).
• No utilizar lejía.
• Cuando las cánulas metálicas se oscurecen, se puede utilizar bicarbonato, siempre aclarando abundantemente.

ACTUACIÓN ANTE POSIBLES COMPLICACIONES (3,7)

• Formación de un tapón de secreciones: es la complicación más frecuente. Primero, intentar que sea el propio paciente el que expulse con la tos las secreciones.
  • Si esto no es posible o si se forma un tapón, aparecerá disnea con estridor en la fase inspiratoria. Se debe retirar la parte interna de la cánula y observar si mejora el cuadro.
  • Si persiste la disnea se debe aspirar a través de la cánula, previa instilación de suero fisiológico con una jeringa sin aguja. La aspiración debe realizarse con sondas finas, baja presión del aspirador e introduciendo la sonda lo menos posible.
• Traqueítis con secreciones.
  • Este tipo de pacientes pierde la función humidificadora, por ello, respiran aire más frío y seco por lo que, la mucosa de la tráquea se ve afectada.
  • Se debe insistir en una correcta hidratación, y en la administración de suero fisiológico a través del estoma.
  • El uso de mucolíticos, mejor inhalados, favorecerá la expulsión de secreciones.
• Obstrucción del estoma traqueal: suele ocurrir cuando se demora el cambio de cánula y se aproximan los bordes del estoma. Es imprescindible tener siempre la cánula preparada y en caso de necesidad, usar vaselina como lubricante o intentarlo con una cánula más pequeña.
• Eliminación de secreciones hemorrágicas:
  • Ante un sangrado por la cánula, colocar una cánula de plástico con balón e hincharlo.
  • Observar cuál es el nivel por el cual se produce la hemorragia, si por encima o por debajo del estoma.
  • Aspiración de forma continua y no abandonar al paciente.
  • En ocasiones, tras el cambio de la cánula, se puede dar lugar con frecuencia a la eliminación de secreciones en las que puede verse restos sanguíneos. Esto no precisa tratamiento.
  • Si se produce una hemorragia abundante, se debe avisar al facultativo especialista para su valoración.
• Infección de la herida y aparición de granulomas en traqueostomía: se produce por la maceración causada por secreciones traqueobronquiales. Se previenen con una limpieza cuidadosa del estoma y de la cánula. Su tratamiento consiste en la aplicación de desinfectantes, pudiéndose poner pomadas antibióticas. Los granulomas desaparecen con toques de barritas de nitrato de plata.
• Creación de falsas vías: son debidas a una colocación apresurada e inadecuada de la cánula.
• Aspiración de contenido digestivo y disfagia: la aparición de contenido alimenticio por el estoma debe ir seguida de aspiración del mismo y colocación de una cánula con balón inflado.
• Enfisema subcutáneo: es una complicación postoperatoria temprana. Rara vez es grave. Se previene evitando un cierre riguroso de la piel. Se trata abriendo la herida y colocando una cánula con balón.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez López I,Romero Riera R,  García Heredia B, Rodríguez Simón Traqueostomía. 3ciencias. 2016: 15-31.
2. Romero Bravo A, Florez Almonacid CI. Cuidado de pacientes con cánula de traqueostomía. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2010. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d5_cuidados_pacientes_canula_traqueostomia.pdf
3. Caravaca García A, et al. Manual de Manejo de la Traqueotomía para Sanitarios y Pacientes. Cádiz: Liberlibro.com; 2014.
4. Peláez-Palacios MS, Fermoso-Palmero MJ. Investigación bibliográfica sobre cuidados de Enfermería y seguridad en el paciente con traqueotomía. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab. La Rioja. 2014; 5 (7): 55-65
5. López Valero M, Pulido Sánchez MD, López Valero R. Traqueostomía. Procedimiento de cambio de cánula y cuidados de Enfermería. Ciber revista. 2010; 13.
6. Gálvez González MA. Procedimiento de traqueostomía percutánea: control y seguimiento de Enfermería. Enferm Intensiva. 2009; 20(2): 69-75.
7. García-Casillas Sánchez MA. Protocolo de Traqueotomía. Hospital Infantil Gregorio Marañón. Madrid. 2014. Disponible en: http://mcmpediatria.org/articulo-cirugia-pediatrica/protocolo-cuidados-traqueotomia.
8. Bobillo De Lamo F, et al. Cuidados del Paciente Traqueostomizado. Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja. 2014; 4 (4): 1-18.