Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en el Hospital Provincial de Sancti- Spíritus, Camilo Cienfuegos en un periodo de enero del año
Letalidad por Edema Pulmonar en los servicios de urgencias.
Dra. Tania M. Arencibia Olive
Especialista en Medicina General Integral. Diplomada terapia intensiva, Emergencista.
Dr. Juan José Ibargollin Garabito
Especialista Medicina General Integral. Emergencista
Hospital Provincial Clínico –Quirúrgico Camilo Cienfuegos
Resumen
Se realizo un estudio descriptivo y retrospectivo en el Hospital Provincial de Sancti- Spíritus, Camilo Cienfuegos en un periodo de enero del año
Se estratificaron las causas de muertes resultando ser el shock cardiogénico el responsable del 68.3% de las muertes, las miocardiopatías el 18.3%, la emergencia hipertensiva ocupo el 0.74%, la disfunción ventricular izquierda el 8% y las arritmias ventriculares malignas el 5.1%.El edema pulmonar no cardiogénico se estratifico en distress respiratorio agudo el cual aporto a la letalidad de 11%, la lesión pulmonar aguda el 67.8% y otras patologías con cierto grado de edema pulmonar el 21.1%. La presencia de edema pulmonar agudo como máxima expresión de disfunción ventricular izquierda en los servicios de urgencias ocupo una letalidad de 24.1%, y fue estratificado en D.V.I. ocupando el 56.9%, patologías valvulares el 29.2% y la arritmias el 13.8%.Como hallazgos necrópsicos la ateromatosis de la aorta y sus ramas ocupo el 36.8%, la hipertrofia ventricular concéntrica el 24.1% y finalmente la bronconeumonía bacteriana ocupo el 23.1%, todos los resultados fueron mostrados en tablas demostrativas.
Palabras clave: infarto agudo del miocardio (IMA o IAM), insuficiencia cardiaca (IC), edema agudo del pulmón (EAP), edema pulmonar.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares provocan 15 millones de muertes cada año y constituyen la primera causa de muerte en el mundo en los inicios del tercer milenio, datos estos dados por
Una vez establecida la congestión pulmonar y siendo la presión en el capilar pulmonar de
Los médicos usan el término edema pulmonar para describir la acumulación severa de líquido en los pulmones. La insuficiencia cardiaca sigue siendo una complicación muy frecuente en el curso del infarto agudo de miocardio pese a que su incidencia ha disminuido en los últimos años (20, 21, 22). La combinación de estas 2 entidades implica muy mal pronóstico y cuadruplica la mortalidad de los pacientes que la presentan (23, 24,25). En un tercio de los infartos, la insuficiencia cardiaca aparece, y son precisamente estos pacientes los que presentan el peor pronóstico. Por tanto, la detección precoz de los enfermos con más riesgo (ancianos, taquicárdicos, diabéticos) es fundamental para emplear en ellos las medidas terapéuticas más enérgicas que puedan prevenir esta temible complicación (26,27). El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca es peor cuanto mayor grado de disfunción ventricular presentan, pero la disfunción ventricular es también un determinante de peor pronóstico (28). La insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular es una de las peores complicaciones del infarto agudo de miocardio, pues aumenta de
El síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) fue descrito inicialmente por Ashbaugh y Petty en 1967 ellos propusieron como criterios para su diagnóstico: la presencia de disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria a la oxigenoterapia, perdida de la compliance pulmonar y la presencia de un infiltrado alveolar difuso en el Rx de tórax y lo llamaron “Síndrome de distress respiratorio del adulto”. (65)
En 1994 se publicaron los resultados de una reunión de expertos de
Objetivos
Objetivo general:
Determinar la letalidad hospitalaria por edema pulmonar según su etiología en causa cardiogénica y no cardiogénica en los servicios de urgencias y graves del Hospital Provincial Camilo Cienfuegos en el periodo de enero de
Objetivos específicos:
1. Determinar la letalidad por edema pulmonar en los servicios de urgencias y graves hospitalarios.
2. Realizar la distribución de la letalidad del edema pulmonar según su clasificación en cardiogénico y no cardiogénico.
3. Señalar las principales patologías que dieron lugar al fallecimiento por dicha entidad.
4. Describir el comportamiento de los factores edad y sexo en la letalidad.
5. Señalar los principales hallazgos necrópsicos encontrados en los fallecidos.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en los servicios de urgencias y graves del Hospital Camilo Cienfuegos en el periodo de enero de
Universo de trabajo:
Constituido por los pacientes fallecidos que acudieron a los servicios de urgencias y graves con el diagnóstico presuntivo de edema pulmonar y/o aquella patología que cursa con el mismo y su posterior clasificación en edema de causa cardiogénico o no cardiogénico según criterio clínico, electrocardiográfico, radiológico y hemogasométricos, fue analizado el total de los pacientes fallecidos en dichas unidades por esta causa.
La obtención de los datos se realizó a través de la revisión y consulta de las historias clínicas, libros de registros de casos vistos en dichas unidades, protocolos de necropsias pertenecientes al departamento de anatomía patológica del hospital y bases de datos estadísticos del hospital.
La determinación de las letalidades se realizó a través de las formulas siguiente:
Letalidad general:
(Total de fallecidos / Total de egresos) / 100
Letalidad por edema pulmonar (EP):
(Total de fallecidos EP / Total de egresos fallecidos) / 100
Letalidad por edema pulmonar cardiogénico (EPC):
(Total de fallecidos con EPC / Total de pacientes fallecidos con EP) / 100
Letalidad por edema pulmonar no cardiogénico (EPNC):
(Total de fallecidos con EPNC / Total de fallecidos con EP) / 100
Letalidad por EAP (edema aguo de pulmón):
(Fallecidos por EAP / Egresos por EAP) / 100
Control semántico:
Edema cardiogénico: causado por insuficiencia respiratoria aguda con una presión capilar superior a los 18 mmHg en algunos casos con mediciones de la misma por métodos invasivos, y/ o estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, ritmo de galope a la auscultación cardiaca, cifras de presión venosa yugular superior a
Edema no cardiogénico: Presente en el curso de patologías que cursan con presión capilar menor o igual a 18 mmHg, ausencia de hipertrofia auricular izquierda, resultados hemogasométricos con una hipoxemia refractaria a tratamiento médico, una relación Pao2/ Fio2 menor a 200 mmHg, presencia de infiltrados pulmonares bilaterales definidos en la radiografía de tórax y las causas que le dan origen.
Shock cardiogénico: Pacientes incluidos en la clasificación IV de Killip-Kimball.
Miocardiopatía: cardiopatía que afecta la compliance del músculo cardiaco.
Emergencia hipertensiva: Situación Clínica con cifras elevadas de presión arterial de 230/130 o más la presión diastólica acompañadas de edema pulmonar agudo.
Disfunción ventricular izquierda: Fallo de ventrículo izquierdo como consecuencia de insuficiencia cardiaca izquierda grave, sin que fuera consecuencia de complicación de infarto agudo del miocardio.
Arritmia cardiaca: La taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular, los trastornos de conducción (bloqueos aurículo- ventriculares de grado variable).
Hallazgos necrópsicos que fueran encontrados en los protocolos de necropsias.
Personalización de las variables:
Variable: edad, división según los grupos etáreos siguientes:
Variable sexo: masculino, femenino.
Los resultados fueron mostrados en tablas, concluyendo con el informe final donde fueron emitidas conclusiones y recomendaciones.
El modelo de recogida de datos primario, obtenidos fue almacenado en una computadora Pentium 3 utilizando el software Microsoft Excel del paquete estadístico Office 1998, el análisis y procesamiento de los datos se realizó con el programa Epi-Info, y el informe final se confeccionó en el procesador de texto Microsoft Word de Office 1998.
Se aplicaron medidas de tendencia central, números absolutos y porcentajes. Para el análisis comparativo que contempla el estudio (antes y después) se empleó la prueba Chi Cuadrado de MC Nemar. Los resultados fueron expuestos en tablas. La discusión se hizo sobre la base de los conocimientos y experiencias de la literatura revisada.
Teniendo en cuente que el edema pulmonar es consecuencia de múltiples entidades nosológicas y se desconoce la letalidad real por el mismo en los servicios estudiados y en el total de los fallecidos es que nos motivamos a realizar este análisis en los servicios antes mencionados.
Análisis y discusion de los resultados
En la serie analizada observamos que durante el periodo estudiado hubo en nuestro hospital una letalidad general de 5.83%, con un predominio en los últimos dos años analizados, si nos referimos a la letalidad en el servicio de urgencia la misma ocupa el 0.65% del total de los pacientes admitidos en el hospital, la letalidad por edema pulmonar independiente de la causa que le dio origen ocupo el 13.1% en el total de los fallecidos. Cuando se realizó revisión de la literatura no encontramos elementos que nos hablaran de cifras de letalidad por esta entidad, al ser consecuencia la misma de múltiples entidades patológicas a las cuales nos referiremos posteriormente.
Tabla 1. Letalidad General Hospitalaria. Hospital Camilo Cienfuegos. Enero de 2000 a Diciembre 2006.
EP: Edema pulmonar.
Fuente: Historias clínicas. Libro de registro. Protocolos de necropsias. Base de datos estadísticos
En la serie estudiada referente a la presencia del edema pulmonar como causa de muerte, de modo general en los años estudiados, el edema de causa cardiovascular es el más frecuente ocupando el 61.8% con relación al originado por aumento en la permeabilidad vascular causado por otros procesos patológicos, en nuestro estudio resulto ser el 38.1%; de igual forma encontramos mayor predominio numérico durante los años 2004 y 2005.El primer estudio epidemiológico que utilizo la definición del consenso Europeo- Americano reportó una incidencia de 17-9 casos por cada 100.000 habitantes para la injuria pulmonar de causa no cardiovascular y 13-5 casos por igual número de habitantes para el síndrome de distress respiratorio agudo, con una tasa de mortalidad que oscila entre el 40% y el 70% del total de los casos, cuando nos referimos a la presencia del edema cardiogénico como el de mayor frecuencia, estudios mundiales plantean que la insuficiencia cardiaca representa el estadio final de la mayoría de las cardiopatías, lo cual unido al envejecimiento de la población, hace que su prevalencia aumente cada año, por lo que ha llegado ser uno de los más importantes problemas de salud en los países occidentales (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
Tabla 2. Distribución del edema según clasificación en cardiogénico y no cardiogénico en los servicios de atención al grave. Hospital Camilo Cienfuegos. Enero 2000- Diciembre 2006.
Fuente: Historias clínicas. Libro de registro. Protocolos de necropsias.
La disfunción ventricular izquierda es una de las peores complicaciones del infarto agudo de miocardio, pues aumenta de
La proporción de pacientes que presentan Killip III-IV en las últimas 2 décadas se mantiene elevada y la letalidad de estos pacientes es alta. (12,13) La mortalidad por esta entidad aumenta en relación con el tiempo, de modo que una proporción sustancial de la misma tiene lugar dentro de la primera hora y el 90% en las primeras 24 h cuando la causa del edema pulmonar es un infarto del miocardio con severo trastorno a nivel de la función ventricular izquierda (14,15). La mayoría de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la fortuna de llegar al hospital, de modo que la reducción de la mortalidad hospitalaria sólo representa una pequeña fracción de la mortalidad total. (15)
La fibrilación ventricular primaria es el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del infarto agudo del miocardio, la posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la herramienta más eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. (1)
Tabla 3. Distribución del edema de causa cardiovascular según edad y sexo. Hospital Camilo Cienfuegos. Enero
X2- 12.78 p- 0.012391
Fuente: Historias clínicas. Libro de registro. Protocolos de necropsias
Cuando analizamos las variables edad y sexo en relación a la mortalidad por el edema pulmonar encontramos que en los pacientes estudiados existió predominio general en la mortalidad a nivel del sexo masculino aportando el 63.1%, si hacemos una estratificación en la edad observamos que la letalidad aumenta con la edad más avanzada y que en la medida del aumento de la misma casi se iguala la mortalidad en ambos sexos en los dos últimos grupos etáreos estudiados y el sexo femenino alcanzó mayor predomino porcentual en los grupos etáreos de
Tabla 4. Distribución del edema cardiogénico según causas de muerte. Servicio de grave y urgencia hospitalarios. Hospital Camilo Cienfuegos. Enero 2000 a Diciembre 2006.
EPC: Edema pulmonar cardiogénico.
SC: Shock cardiogénico.
Mc: Miocardiopatía.
DVI: disfunción ventricular izquierda.
Fuente: Historias clínicas. Libro de registro. Protocolos de necropsias. Archivo de datos estadísticos.
En la distribución de los fallecidos por edema pulmonar cardiogénico, encontramos un predomino del shock cardiogénico en el curso del infarto agudo del miocardio en un 68.3%, estudios de grandes series mundiales plantean que el factor evolutivo más importante para determinar el pronóstico a corto plazo del infarto agudo de miocardio (IAM) es la aparición de signos de insuficiencia ventricular izquierda, generalmente son marcadores de una necrosis ventricular extensa y por tanto de mayor letalidad. (30, 31,32).
La incidencia de shock cardiogénico en la fase aguda del infarto de miocardio oscila entre el 5 y el 15%, con un promedio del 7,5% y generalmente es consecuencia de necrosis miocárdica masiva o de una enfermedad coronaria tan severa que provoca una gran desproporción entre el gran aumento de la demanda de oxígeno del miocardio superviviente, necesaria para compensar la pérdida de función del miocardio necrosado y la imposibilidad de aumentar su aporte. Esto produce una situación de isquemia en el territorio no infartado deteriorando su función lo que agrava aún más disfunción ventricular global. Esta situación se convierte en un círculo vicioso que conlleva una mortalidad superior al 80%. Por tanto, la presencia de shock cardiogénico es el factor más fuertemente relacionado con la mortalidad en la fase aguda del infarto agudo de miocardio, debido al mayor tamaño del infarto (33, 34,35).
Tabla 5. Distribución del edema no cardiogénico según causas de muerte. Servicio de grave y urgencia hospitalario. Hospital Camilo Cienfuegos. Enero
EPNC: Edema pulmonar no cardiogénico.
DR: distress respiratorio.
Fuente: Historias clínicas. Libro de registro. Protocolos de necropsias.
El edema no cardiogénico o lesionar lo estratificamos en la presencia de síndrome de distress respiratorio agudo el cual estuvo presente en un 11%, la presencia de lesión pulmonar aguda ocasionada por múltiples procesos patológicos fue encontrada en un 67.8% y la presencia de edema pulmonar en el curso de múltiples procesos donde desde el punto de vista clínico no se pudo evidenciar pero si apareció en el examinen necrósico, este fue encontrado en un 21.1%, según la literatura consultada y del aumento de los conocimientos sobre la fisiopatología del distress durante la última década la tasa de mortalidad ha variado entre un 40 y un 70%. Recientemente dos estudios epidemiológicos reportaron la tasa de mortalidad de 37 y 41.2% en pacientes con distress respiratorio. (63)
Conclusiones
En el período estudiado hubo una letalidad hospitalaria general de 5.83%, la letalidad por edema pulmonar fue de 13.1%. Se estratificó la letalidad por edema pulmonar cardiogénico la cual resultó ser de un 61.8%, siendo la del edema no cardiogénico de 38.1%.
Las principales patologías que le dieron origen al edema cardiogénico fueron, el shock cardiogénico con el 68.3%, las miocardiopatías el 18.3%, la emergencia hipertensiva con el 0.74%, la disfunción ventricular izquierda el 8%, y las arritmias ventriculares con el5.1%, en relación al edema no cardiogénico el 11% lo ocupó el síndrome de distress respiratorio agudo, el 67.8% la lesión pulmonar aguda y otras causas de edema pulmonar ocuparon el 21.1%.
El sexo masculino aporto el 63.1% a la letalidad, el femenino el 35.5%, el grupo de edad de más de 75 años aporto mas fallecidos, en el rango de edad de 65- 74 años se balancearon las letalidades para ambos sexos.
Los hallazgos necrópsicos que más frecuentemente aparecieron fueron la ateromatosis de la aorta y sus ramas en un 36.8%, la hipertrofia ventricular concéntrica en un 24.1% y la bronconeumonía bacteriana en un 23%.
Recomendaciones
Trabajar de forma más intensa sobre los factores de riesgos que propician el aumento de la mortalidad a causa de las principales patologías que dan origen a esta emergencia médica especialmente las de origen cardiovascular mediante proyectos de intervención que hagan que la población tome conciencia sobre lo importante de modificar factores de riesgos en la aparición del infarto agudo del miocardio, tratamiento oportuno de la hipertensión arterial, de la insuficiencia cardiaca lo cual disminuiría la prevalencia e incidencia en la mortalidad.
Referencias bibliográficas