Conociendo la capnografía
Resumen:
La capnografía es un método de monitorización de gran utilidad en el manejo del paciente grave. Su uso, complementario a la oximetría de pulso y a la monitorización cardiaca, permite una mejor valoración de situaciones críticas, siendo ya recomendada en la mayoría de guías de manejo del paciente grave. La capnografía no ofrece sólo un valor numérico, sino que realiza una representación gráfica de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente.
Conociendo la capnografía
Autores.
Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo, hospitalización. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía Hepatobiliar, hospitalización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Sara Morlán Pociello. DUE. Cirugía, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
Sonia Santafé López. DUE. Pediatría, hospitalización. Hospital San Jorge. Huesca
Es importante conocer la curva normal del capnograma y su relación con el ciclo respiratorio, para poder hacer una correcta valoración y aprovechar completamente toda la información que nos ofrece esta técnica de monitorización.
Palabras clave: capnografía, camnometría, camnograma, CO2
Introducción:
La capnografía es una monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo, ofreciendo no sólo un valor numérico, sino también un registro gráfico de la misma. Su uso es complementario al de la pulsioximetría, para poder monitorizar así de forma completa la función respiratoria del paciente.
Se ha demostrado que la detección de eventos graves cuando se utiliza sólo el uso de la pulsioximetría se retrasa entre 2 y 4 minutos respecto a situaciones en que se utiliza de manera conjunta pulsioximetría y capnografía.
La capnografía ofrece información sobre la concentración de CO2 al final de la espiración, frecuencia y ritmo respiratorio, cálculo del espacio muerto, gasto cardiaco, confirmación de la colocación y posible obstrucción del tubo endotraqueal y la presencia de enfermedad obstructiva de las vías aéreas.
Por ello, interpretar adecuadamente la curva capnográfica y su relación con el estado pulmonar y hemodinámico del paciente es una gran herramienta para un adecuado manejo del paciente grave.
El uso de esta herramienta en el medio extrahospitalario es una técnica relativamente joven. Es por esto que la mayoría de estudios que se pueden encontrar hacen referencia al uso de la capnografía en el medio hospitalario. Sin embargo, las últimas recomendaciones promueven el uso de esta herramienta en el paciente grave en la primera asistencia extrahospitalaria y también en el transporte interhospitalario.
Desde 1991, la American Society of Anesthesiologist (ASA) considera que el estándar de atención en el quirófano es la monitorización conjunta de la capnografía y la pulsioximetría. Desde 1995 el American College of Emergency Physicians (ACEP) indica el uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario. La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el año 2000 durante la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento cardiovascular urgente.
En Europa, desde el año 2002, la Intensive Care Society considera que la capnografía es un estándar de atención en el transporte del paciente crítico adulto en el Reino Unido. Desde el 2005, el European Resucitation Council (ERC) recomienda su uso para verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal durante la parada cardiorrespiratoria. En el año 2007, el European Committee for Standardization elaboró los estándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C.
Métodos de medición:
Se debe diferenciar entre los términos capnometría y capnografía. La capnometría hace referencia a la medición del nivel de CO2 exhalado, utilizando un capnómetro para medirlo; este muestra únicamente un valor numérico. La capnografía, además del valor numérico del CO2 exhalado por el paciente, ofrece el registro gráfico de la eliminación de dicho CO2 a tiempo real y la frecuencia respiratoria. Por ello, un capnógrafo nos ofrece de forma continua el CO2 exhalado (capnometría), el registro gráfico de la eliminación del mismo (capnograma) y la frecuencia respiratoria del paciente.
La presión de CO2 espirada se determina por la absorción de luz infrarroja (espectrofotometría) o espectrometría de masas. En ella, los fragmentos iónicos del CO2 son atraídos por un campo magnético hacia los detectores; El muestreo puede determinarse de dos maneras:
- Muestreo central, en línea o main stream: con el detector directamente a nivel de salida del tubo. La lectura es sincrónica al movimiento del flujo de gases espirados.
- Muestreo lateral o side stream: mediante la aspiración del gas a nivel del tubo endotraqueal y con el detector a nivel del monitor. Existe un ligero retraso de 3 – 4 segundos derivado de la demora de la llegada del gas al monitor.
Para la monitorización capnográfica, se requiere el análisis de gas espirado no contaminado, por lo que ha de evitarse la presencia de vapor de agua para evitar interferencias en la lectura. Aunque inicialmente se utilizaba exclusivamente en pacientes intubados, actualmente es posible realizar esta medición en pacientes no intubados; estos métodos de captación permiten simultáneamente administrar oxígeno sin que esto afecte a la medición de la capnografía.
La evolución de la tecnología ha llevado a la medición por láser, ya que precisa menor aspiración de flujo para obtener resultados fiables, aunque actualmente se usa habitualmente en neonatos.
Fisiología de la respiración:
Para poder comprender las aplicaciones clínicas de la capnografía, conviene recordar brevemente la fisiología de la respiración.
El ciclo respiratorio comienza con la entrada de aire oxigenado en los pulmones, que llega a los alveolos y, por una diferencia de presión permite el paso del oxígeno a los capilares sanguíneos. El oxígeno unido a la hemoglobina es transportado a los diferentes órganos. Esta primera fase se denomina oxigenación y es monitorizada mediante la pulsioximetría.
Mediante la respiración celular, partiendo de glucosa y oxígeno se obtiene energía en forma de ATP, y CO2. El CO2 se vuelca en el torrente sanguíneo donde circula en equilibrio con bicarbonato (H2CO3 ↔ HCO3– + H+) y es eliminado por el pulmón mediante el proceso denominado ventilación. La ventilación es monitorizada por la capnografía.
Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que la medición del CO2 exhalado se podrá ver afectada por tres factores:
- El metabolismo (donde se produce)
- La perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón)
- La ventilación (sistema de eliminación).
La alteración clínica de cualquiera de estos procesos producirá variaciones continuas y significativas en los valores obtenidos gracias a un capnógrafo. En un paciente estable hemodinámicamente, se podrá estimar mediante capnografía la perfusión y el metabolismo del paciente.
La curva de capnografía:
El capnograma se registrará en el eje vertical la presión parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos).
La curva de capnografía en función de tiempo se divide en una fase inspiratoria (fase 0) y en fases espiratorias (I, II, III), así como en ángulos alfa y beta y ocasionalmente en fase IV (pico final de la meseta en situaciones de inspiración prolongada). Las diferentes fases representan momentos específicos en el proceso ventilatorio: