Polipectomía digital. Nueva técnica para extirpación de pólipo rectal en niños.

Dr. W. Armando Briz López 

Servicio de Cirugía. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”. Guayaquil-Ecuador.

Resumen

Se expone una nueva técnica para la extirpación del pólipo rectal en pacientes pediátricos, para lo cual se aprovecho la revisión de los expedientes 660 pacientes que ingresaron al Hospital de Niños Dr. Francisco Icaza Bustamante (Guayaquil-Ecuador) con diagnostico de POLIPOSIS RECTAL, entre los años de 1985-2005. En el 55%(363 casos) se les realizo POLIPECTOMIA QUIRÚRGICA, bajo anestesia general, por rectosigmoideoscopia; todos necesitaron hospitalización; mientras que el 45% (297 casos) se practico POLIPECTOMIA DIGITAL (a partir de 1996), no necesito hospitalización, ni anestesia general, la intervención se realizo en el consultorio de la consulta externa, su manejo fue ambulatorio, no existió ninguna complicación.

Palabras clave: Pólipo rectal, Polipectomía digital, Hematoquezia, Hematoquecia, Polipectomía por rectosigmoideoscopia

Introducción

Los pólipos constituyen la causa más común de tumor gastrointestinal en edad  pediátrica, y es la causa más frecuente de hematoquezia (hematoquecia) (1) La mayor parte de los pólipos se localizan en el colon (10,11), y la hemorragia rectal es su manifestación clínica inicial (1,6,14,18) por la edad del paciente refiere el familiar, cuando defeca, antes o después acompañando a la misma (materia fecal), existe la presencia de sangre roja rutilante, en otras ocasiones se prolapsa el pólipo, él diagnostico es simple en este último caso, o si se palpa durante el tacto (6,10,14). El pólipo juvenil explica aproximadamente el 80% de los pólipos en la niñez (2). El pólipo juvenil (retención de moco) es sencillamente un grupo de “lagos” mucoides rodeados de células glandulares aplanadas secretoras de moco; el pólipo juvenil puede representar una malformación hamartomatosa que afecta las glándulas y la lamina propia del intestino, o puede tener un componente inflamatorio subyacente que sella los orificios de las glándulas secretoras de moco, lo que permite la formación de lagos de moco característicos. 1,6-9. Los pólipos linfoides (hiperplasia linfoidea nodular) ocupan el segundo lugar, formando hasta el 15% del grupo (23). En niños con poliposis colónica adenomatosa familiar, se observa pólipos adenomatosos verdaderos con potencial maligno (24,25), pero ocurre en menos del 3% de los niños con pólipos (3). Otro tipo poco común de pólipo en la niñez es el pólipo hamartomatoso asociado con síndrome de Peutz-Jeghers. Todos estos mencionados se engloban dentro de los pólipos hereditarios. La patogénesis de los pólipos juveniles se le atribuyen a varias causas: hereditarias, congénitas, inflamatorias, alérgicas o neoplásicas.  La mayoría de los pólipos se presentan durante la primera década de la vida y afectan únicamente el colon (1,2,3,4,5,6,10). Los pólipos juveniles pueden autoamputarse o tener regresión espontánea (19,20).  Rara vez existe una mezcla de tipos diferentes de pólipos en un niño (3,4,5,6).

Materiales y métodos

Fueron revisados los expedientes de 660 pacientes que ingresaron al Hospital de Niños “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” o que fueron valorados en la consulta externa, entre los años de 1985-2005, los que presentaban como síntoma principal, sangrado rectal, y diagnóstico final de Poliposis rectal. Se valoro la edad, el sexo, su procedencia; si necesitaron hospitalización; tiempo de estancia hospitalaria, en que pacientes se realizo polipectomía por rectoscopia, bajo anestesia general y en quirófano, y en quienes se practico polipectomía digital en el consultorio de la consulta externa, necesitando solamente guantes estériles y lidocaína al 2% en jalea. Se buscaron las complicaciones de uno u otro procedimiento. Asimismo si el pólipo fue único o múltiple. En todos los casos se realizo estudio histopatológico. Con relación al cuadro clínico motivo del ingreso o consulta médica, sé graficaron las características del sangrado, tiempo del sangrado, si hubo prolapso o no; si se acompaño de diarrea u otro malestar. Se anoto el tamaño del pólipo. Se trato de encontrar poliposis juvenil y poliposis familiar asociada (síndrome de Peuz-Jeghers, Garner, Turckof.) Finalmente en todos los pacientes estudiados se realizo exámenes preoperatorios de rutina.

Resultados

El promedio de edad en los casos revisados fue de 5 años, siendo el de mayor edad 12 años y los menores 5 meses (Cuadro 1). El 30% de estos pacientes fueron de procedencia Rural, mientras que el 70% del medio urbano (Fig. 1). Con relación al sexo no hubo diferencia, se encontró el mismo porcentaje en ambos grupos. El 55% del total de pacientes fueron hospitalizados y se le realizo polipectomía por rectosigmoideoscopia, bajo anestesia general. Mientras que el 45% se practica polipectomía digital, no se requirió hospitalización, su manejo fue ambulatorio, y la intervención sé efectuó en el consultorio de la consulta externa de cirugía general del hospital (Fig. 2,3). En los pacientes hospitalizados el menor tiempo de estancia hospitalaria fue de 2 días, el promedio 4 días y el mayor 17 días. En ninguno de los expedientes revisados se encontró Poliposis familiar hereditaria o familiar (Peuz-Jeghers-Turcof-Garner). En el 100% de los pacientes el pólipo fue único y localizado en la región rectosigmoidea (Fig. 4 y 5). En el 2% de los pacientes estudio histopatológico de la tumefacción fue de pólipo linfoide (hiperplasia linfoide nodular). Solamente el 2% fue de Adenoma polipoideo y el 96% el fue de Pólipo rectal juvenil (Fig. 6) Con relación a la sintomatología, el 74% presento hematoquezia (hematoquecia, sangre roja rutilante que acompaña a la materia fecal, mientras que el 26% rectorragia o enterorragia (heces mezcladas con sangre) (Fig. 7). El tiempo de sangrado menor, de 24 horas, promedio de 4 meses y mayor de 2 años. En ningún paciente se encontró asociada otra sintomatología. El cesé espontáneo del sangrado rectal, no se encontró. El tamaño del pólipo fue directamente proporcional a la edad del paciente, el pólipo de mayor tamaño fue de 3.5x3x3 cm. aproximadamente, en un niño de 12 años de edad, mientras que en el de 5 meses de edad, su tamaño fue de 6 mm. El prolapso rectal se presento en el 18% de los pacientes. (Fig. 8)

Discusión

Se revisaron todos los casos clínicos que egresaron del hospital durante los últimos 20 años (1985-2005) con diagnóstico de pólipo rectal, siendo en la mayoría único, y localizado en la región rectosigmoidea. En ninguno de los dos procedimientos (colonoscopia flexible o rígida y polipectomía digital (Fig. 8) hubo complicación alguna posterior a la extirpación del pólipo. No se encontró ningún caso de Poliposis hereditaria juvenil. En ningún paciente fue necesario la Laparotomía o colotomía para extirpar el pólipo. El síntoma motivo de la interconsulta en la mayoría de los casos fue hematoquezia (hematoquecia) o enterorragia.

En el momento en que se trata de realizar el diagnostico por medio del tacto rectal, SIMULTÁNEAMENTE SE REALIZA EL TRATAMIENTO  siendo este el verdadero objetivo de este trabajo, ya que el pólipo juvenil tiene un pedículo alargado y estrecho, durante el tacto rectal, se imprime al dedo una rotación suave, y podrá percibirse en la cara posterior y lateral, una pequeña tumefacción redondeada, que puede engancharse con relativa facilidad y extirparse (POLIPECTOMIA DIGITAL), provocándose un escaso sangrado que cesa espontáneamente. Este sangrado se ha logrado visualizar por vía endoscópica en paciente tomados al azar, el mismo que cesa en un promedio de 4 a 6 minutos, formándose un coagulo. Asimismo el pequeño resto del pedículo remanente se ha comprobado por vía endoscópica, que se reabsorbe en su totalidad, quedando completamente lisa la mucosa rectal al cuarto día aproximadamente. Ninguno de los pacientes a los que se le realizo polipectomía digital necesitaron preparación previa en relación a enemas o lavados réctales, ni la administración de ninguna medicación. Dos fueron los únicos requisitos previos, el sangrado rectal como síntoma y pruebas de coagulación normales. Posterior a la extirpación del pólipo, los pacientes fueron dados de alta y controlados ambulatoriamente. Todo este procedimiento se realizo en el consultorio de la consulta externa, solo se necesito guantes estériles y lidocaína al 2% sin epinefrina en jalea.

El tratamiento reportado en la literatura médica mundial hasta el momento actual, es el de la POLIPECTOMIA COLONOSCOPICA FLEXIBLE O RIGIDA, bajo anestesia general (1,6,14,18, 20 ,21,22).

El objetivo principal de la presentación de este trabajo, es demostrar que con la realización de la POLIPECTOMIA DIGITAL, no se requiere hospitalización, trauma anestésico-quirúrgico, gastos económicos por la cirugía y hospitalización. La polipectomía digital, es ambulatoria, solo se necesitan guantes estériles, lidocaína en jalea; todo el procedimiento tarda de 10 a 15 segundos aproximadamente; el sangrado es escaso, no encontré ninguna complicación. Como antes lo comente en la introducción, el resto del pedículo se reabsorbe y el sangrado escaso cesa espontáneamente Como es obvio solo sé podrá realizar la Polipectomía Digital en los casos cuya localización sea rectosigmoidea (10,11). Cuando el pólipo este por arriba del sigmoides, el cirujano deberá elegir el procedimiento más adecuado o con el que este más familiarizado (1,6,14). El primer paciente en el que se realizo la extirpación del pólipo, usando este procedimiento, fue en Diciembre/1996, cuando al realizar el tacto rectal en un paciente con hematoquezia (hematoquecia), “en forma accidental enganche el pólipo y al retirar la mano la tumoración se vino conmigo”. A partir de este momento en todos los pacientes con sospecha de pólipo rectal, estoy realizando esta técnica. La polipectomía digital es un método seguro, no invasivo, con costo mínimo, en el que no se debe tener miedo del sangrado, cesa espontáneamente en pocos minutos, no hay recidivas, debe o puede ser considerado como una opción de tratamiento, sobre todo en nuestros hospitales tercermundistas, donde nuestros pacientes son pobres y los recursos institucionales son limitados. (Cuadro Nš 2). Yo no recomendaría a un médico general o pediatra que realice este procedimiento en su consultorio, solamente deberá ser hecho por un cirujano capaz, en un medio hospitalario que cuente con recursos necesarios para solucionar cualquier complicación, que hasta el momento no se ha presentado.

Invito a todos los cirujanos pediatras, que prueben esta técnica sencilla, que no provoca ninguna complicación, no necesita hospitalización, no requiere de anestesia general y el coste es ínfimo.

Ver imágenes y tablas en página siguiente.

Esquema nš 1: extirpación manual del pólipo rectal.

Fotografía nš 1: pólipo rectal inmediatamente después de ser extirpado.

Fotografía nš 2: Cese espontáneo del sangrado en el pedículo residual a los 4 minutos.

Procedencia de los pacientes con pólipos rectales. Medio rural y urbano.

Destino de pacientes con pólipos rectales: hospitalización, seguimiento ambulatorio.

Tipo de intervención quirúrgica: polipectomía con rectosigmoideoscopia, polipectomía digital.

Incidencia de pólipo rectal único.

Localización anatómica de los casos estudiados.

Anatomía patológica de los pólipos estudiados: pólipo rectal juvenil, adenoma polipoideo, pólipo linfoideo.

Incidencia de sangrado rectal: hematoquezia, rectorragia.

Incidencia de prolapso rectal. Cuadro nš 1. Promedio de edades.

Cuadro nš 2. Relación tipo de intervención – hospitalización - anestesia –costos.

*Dolarización en Ecuador desde enero 2000.

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