Evaluación del tratamiento con antibióticos en niños con diarreas agudas no graves.

Dra. Lourdes Pérez Toledo *, Dr. Oscar Bonet Collazo **, Dr. Luis Hernández Sosa ***, Dra. Nery Jorge Cruz ****

* Especialista 1^er Grado en Pediatría.  Profesor Instructor. ** Especialista 2º Grado en Pediatría.  Profesor Auxiliar. *** Especialista 2º Grado en Pediatría.  Profesor Instructor. **** Especialista 2º Grado en Pediatría.  Profesor Auxiliar.

Resumen

Las enfermedades diarreicas agudas siguen siendo un problema de morbimortalidad a nivel mundial; nuevos avances ha tenido su terapéutica, fundamentalmente en los criterios de tratamiento antimicrobiano. En el servicio de enfermedades diarreicas agudas del Hospital Pediátrico Universitario de Cienfuegos no se ha realizado una evaluación del tratamiento antibiótico en pacientes con diarreas; con este objetivo, se estudiaron 183 niños con esta enfermedad, durante los meses de enero a julio del año 2006 evaluándose el uso o no de antibióticos en relación a diferentes variables así como la efectividad de los diferentes tipos de antibióticos. Del total de pacientes estudiados el 28,4 % llevó tratamiento antibiótico, el mayor número de niños estuvo comprendido entre 4 y 6 meses de edad, el 91,0 % de los niños fueron evaluados como eutróficos, la presencia de diarreas con sangre y fiebre fueron las características clínicas que determinaron el uso de antibióticos.  La mayor efectividad antibiótica la mostró la Cefalosporina de tercera generación, y el antibiótico menos efectivo resultó ser la Sulfamida. 

Palabras clave: Diarrea aguda, Antibióticos, Tratamiento antibiótico.

Summary

The illnesses sharp diarrhoeas continue being a morbimortality problem at world. New advances have had their therapy, fundamentally in the approaches of treatment antimicrobiano. In the service of illnesses sharp diarrhoeas of the Hospital Pediatric University student of Cienfuegos it has not been carried out an evaluation of the antibiotic treatment in patient with diarrhoeas; with this objective, 183 children were studied with this illness, during the months of January to July of the year 2006 being evaluated the use or not of antibiotics in relation to different variables as well as the effectiveness of the different types of antibiotics. Of the total of studied patients 28,4% took antibiotic treatment, the biggest number of children it was understood between 4 and 6 months of age, 91,0% of the children was evaluated as eutrofics, the presence of diarrhoeas with blood and fever the clinical characteristics that determined the use of antibiotics was. The biggest antibiotic effectiveness showed it the Cefalosporina of third generation, and the less effective antibiotic turned out to be the Sulfa.   

Key words:  Sharp diarrhoea, Antibiotics, Antibiotic Treatment. 

Introducción

Las Enfermedades Diarreicas Agudas se encuentran todavía entre las tres causas  principales de mortalidad y morbilidad en la  niñez; (1) constituye la primera causa de morbimortalidad infantil en los niños menores de cinco años de los países en vías  de desarrollo y una de las principales causas productoras de malnutrición proteico energética(2).

Estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud permitieron conocer, que los niños padecen 3.3 episodios de diarreas por año, y que una tercera parte de los niños menores de cinco años que fallecen en el mundo tienen relación con las enfermedades diarreicas.  Esto significa que anualmente se producen en el mundo en desarrollo, alrededor de 1.5 billones de episodios diarreicos y 4 millones de defunciones entre los niños menores de cinco años;  la mayor parte de estas muertes ocurren entre los seis meses y los dos años de edad (3).

Las enfermedades diarreicas también representan una carga económica para los países en desarrollo, pues en muchos de ellos, más de un tercio de las camas de los hospitales para niños están ocupadas por pacientes con diarreas, recibiendo tratamiento con soluciones intravenosas y medicamentos caros. Se estima que en los Estados Unidos de América ingresan por diarreas, en hospitales, 14 lactantes menores de un año por cada 1000, y en el Reino Unido 4.6 niños menores de cinco años por cada 1000 (4).

En Cuba las enfermedades diarreicas agudas fueron hasta 1965, la primera causa de mortalidad infantil y la tercera causa de muerte para todas las edades. (4). La Organización Mundial de la Salud, en el año 1978, estableció el programa de Control de Enfermedades Diarreicas. Este programa posibilitó un avance extraordinario en las investigaciones y en el mejor conocimiento de la fisiopatología de la diarrea, permitiendo el manejo adecuado de la misma.

La conducta frente a un paciente portador de una diarrea ha sido ampliamente estudiada y discutida durante los últimos veinte años, promovida por el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organización Mundial de la Salud, (OMS)  y de la Oficina Sanitaria Panamericana (5-6) 

La OMS ha recomendado las siguientes estrategias que han demostrado ser efectivas para disminuir la morbilidad por las enfermedades diarreicas:

• Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses teniendo en cuenta que la leche materna contiene anticuerpos y otros factores anti-infecciosos que protegen contra ciertos tipos de enfermedades diarreicas, tales como Shigellosis y Cólera. 
• Adecuada alimentación complementaria. 
• Mejoras en las prácticas de higiene personal y doméstica, con énfasis en el lavado de manos con agua y jabón. 
• Higiene en la preparación y almacenamiento de alimentos.
• Disponibilidad de agua limpia y suficiente.
• Disposición  higiénica de las excretas.   
• Inmunización contra el sarampión (7)

(8) Entre los diferentes medicamentos utilizados en la enfermedad diarreica aguda están los  antimicrobianos  (antibióticos y quimioterápicos) (9) El empleo de éstos en el tratamiento de la diarrea del niño tiene el propósito de limitar o impedir el crecimiento del microorganismo patógeno, a veces logrando la destrucción bacteriana y otras tratando de interferir su penetración en la mucosa intestinal que pudiera traer como consecuencia una bacteriemia y eventualmente una sepsis generalizada; (6) sin embargo su uso está indicado en menos del 10,0 % de los pacientes, porque la gran mayoría de los cuadros diarreicos infecciosos bacterianos son autolimitados, que  mejoran generalmente antes de llegar a identificar el agente causal en el coprocultivo, (10) por otra parte predominan los procesos de gastroenteritis de causa viral. (2-10) Debe recomendarse el tratamiento antibiótico solamente en diarreas sospechosas de ser causadas por cepas de Shigellas (diarrea disentérica) y Vibrio Cholerae, este último coloniza el intestino delgado proximal sin invadir las células epiteliales, y elabora una potente enterotoxina, que es la causa del intenso aumento de la secreción intestinal, provocando diarreas líquida abundantes. (9, 11) Los antimicrobianos sólo deben utilizarse en casos concretos, en función de la edad (menores de tres meses), gravedad de la diarrea, estado inmunitario, situación nutricional y siempre que el curso clínico sea desfavorable, por lo tanto el tratamiento antibiótico no tiene valor práctico en la mayoría de los pacientes portadores de diarrea aguda (10)

Determinar cuáles son los antibióticos de mayor efectividad y que manifestaciones clínicas se han tenido en cuenta para imponer dicho tratamiento a pacientes afectos de diarrea aguda en nuestro Hospital, fue el motivo de esta investigación

Material y método.

Se realizó un estudio prospectivo observacional en la Sala de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos, desde julio a diciembre del año 2006. Se incluyeron pacientes desde 1 mes a 2 años de edad cuyo motivo de ingreso fue las diarreas agudas; vírgenes de tratamiento antibiótico previo y en el momento del ingreso, y que no presentaban complicaciones graves

A cada paciente se le tomaron 2 muestras de heces fecales para estudio bacteriológico, las que fueron procesadas en el Laboratorio de Microbiología del propio centro. Se conformaron 2 grupos de pacientes según la variable dependiente (tratamiento o no con antibiótico) y se compararon con las variables independientes: edad, síntomas y signos del cuadro clínico, semiología de la diarrea y estado nutricional, buscando diferencias estadísticamente significativas (P< 0,05); utilizándose para el análisis estadístico la prueba no paramétrica de Chi cuadrado. 

Por ser los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la enfermedad diarreica aguda bacteriana se estudiaron los siguientes:

1.- Sulfamidas (Trimetroprim-sulfametoxasol).

2.- Quinolonas (Ácido Nalidíxico).

3.- Aminoglucósidos (Amikacina).

4.- Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona).

El criterio para el uso fue determinado por el cuadro clínico de cada paciente según las normas de servicio; creándose una tabla aleatoria para la prescripción de los diferentes antibióticos.

Se consideró como resultado satisfactorio o supervivencia del tratamiento, si la evolución clínica a las 120 horas (5 días), fue favorable y no hubo que realizar cambios en el tratamiento antimicrobiano. El fracaso del tratamiento se consideró si antes de las 120 horas hubo que cambiar el antimicrobiano. La supervivencia al tratamiento fue determinada por el tiempo en horas desde el momento de iniciado éste hasta el cambio de antibiótico, o a las 120 horas, para lo cual se creó una variable llamada tiempo.

Para el análisis de la efectividad de los diferentes antibióticos se utilizaron las curvas de supervivencia, aplicando el método no paramétrico de Kaplan y Meiers para determinar si existieron diferencias estadísticamente significativas (P<0.05), entre los diferentes tratamientos se realizaron los cálculos por el método de Long Rank. Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS 10,0 para Windows. Para la determinación de la relación entre el aislamiento bacteriano y el uso de antibióticos se tomó  el resultado de los coprocultivos y se creó una tabla de 2x2, precisando si existieron diferencias estadísticamente significativas (P<0,05), entre los resultados, utilizando el método no paramétrico de Chi cuadrado para determinar la relación del uso de antibiótico en relación al aislamiento microbiológico. Para el análisis de todos los datos se creó una base de datos en el paquete estadístico SPSS-10,0 para Windows, y para otros análisis utilizamos el Programa Epitable.

Resultados.

Durante el período de estudio ingresaron en el Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas un total de 542 pacientes, de ellos 183 cumplían con los criterios de inclusión de esta investigación, por lo que esta cifra fue el universo de pacientes con el cual se trabajó.

Del total de pacientes estudiados 52 niños (28,4 %), fueron tratados con antibióticos (Tabla 1).

Tabla 1: Niños ingresados y usos de antibióticos.

Niños ingresados y uso de antibióticos.

Niños tratados con antibióticos: 52 (28,42%)

Niños no tratados con antibióticos: 131 (71,58%)

Niños estudiados: 183 (100%)

FUENTE: Encuestas realizadas.

Los pacientes menores de un año fueron los que más ingresaron, de ellos el grupo de siete a doce meses predominó con el 35,5 %, siguiendo en orden de frecuencia el de cuatro a seis meses, con un 31,7 % (Tabla 2).

Tabla 2: Distribución de los pacientes estudiados según grupos de edades

FUENTES: Encuestas realizadas.

Al relacionar los grupos de edades con el uso de antibióticos es evidente que en los menores de un año se utilizó con mayor frecuencia el tratamiento antimicrobiano y dentro de los menores de un año en los pacientes de cuatro a seis meses de edad (34,4 %). Sin embargo no se encontró significación estadística entre los diferentes grupos de edades en los menores de un año (P: 0,694), pero al comparar los menores de un año con los niños de uno a dos años de edad se manifestaron estas diferencias que fueron estadísticamente significativas (P:0,05)(Tabla 3).

Tabla 3: Edad y uso de antibióticos.

* x²: 0.731 P: 0.694 (entre los grupos menores de un año).

** x²: 3.799 P: 0.05 (entre los menores de un año y uno a dos años)

FUENTE: Encuestas realizadas.

Al analizar las características semiológicas de las diarreas y los signos y síntomas acompañantes y  su relación con el uso de antibióticos, se destacó una fuerte asociación entre las diarreas con estrías de sangre, diarreas sanguinolentas, la fiebre de 38 grados o más y la febrícula con el uso de antibióticos durante el ingreso; las cuales tuvieron una elevada significación estadística (P<0,05), sin embargo al analizar riesgo los pacientes que presentaron diarreas sanguinolentas tuvieron 27 veces más probabilidad (IC 95 % 11,64-63.69) de que se les prescribiera tratamiento antibiótico que aquellos que no tuvieron diarreas sanguinolentas.

Los pacientes que tenían diarreas con estrías de sangre, tuvieron ocho veces más probabilidades (IC 95 %   3,86-16.25) de recibir tratamiento antimicrobiano que los que no tuvieron. En los pacientes que presentaron fiebre o febrícula la probabilidad de recibir tratamiento antibiótico fue cuatro veces mayor. Los que presentaron prolapso rectal, pujos y deshidratación también tuvieron mayor probabilidad de recibir antimicrobiano en su tratamiento, sin embargo, estadísticamente no fue significativo, consideramos que este resultado está determinado por el escaso número de pacientes con estas manifestaciones clínicas (Tabla 4).

Los pacientes que tenían diarreas con estrías de sangre, tuvieron ocho veces más probabilidades (IC 95 %   3,86-16.25) de recibir tratamiento antimicrobiano que los que no tuvieron. En los pacientes que presentaron fiebre o febrícula la probabilidad de recibir tratamiento antibiótico fue cuatro veces mayor. Los que presentaron prolapso rectal, pujos y deshidratación también tuvieron mayor probabilidad de recibir antimicrobiano en su tratamiento, sin embargo, estadísticamente no fue significativo, consideramos que este resultado está determinado por el escaso número de pacientes con estas manifestaciones clínicas (Tabla 4).

Tabla 4: Relación entre cuadro clínico y el uso de antibióticos.

FUENTE: Encuestas realizadas.

En el período de tiempo estudiado, el mayor número de pacientes que ingresó por diarrea eran eutróficos, al relacionar el estado nutricional con el uso de antibióticos el 26,6 % de los eutróficos tuvieron tratamiento antibiótico, el 43,7% eran los delgados y el 50,0% desnutridos, estadísticamente no fue significativa la relación entre el estado nutricional y el uso de antibióticos, pero consideramos que este resultado pudo estar influenciado por la distribución de los pacientes según su estado nutricional pues los desnutridos y los delgados estuvieron muy pocos representados dentro del universo de estudio (Tabla 5).

Tabla 5: Estado nutricional y uso de antibióticos.

FUENTE: Encuestas realizadas.

Los cuatro antibióticos que se utilizaron para el tratamiento de los pacientes, se asignaron de forma equitativa y aleatorizada de tal forma que el 25,0 % de los pacientes fue tratado con uno de los antibióticos utilizados en el estudio. Utilizando las curvas de supervivencia para determinar la efectividad de los antibióticos, obtuvimos que los pacientes tratados con las Cefalosporina de tercera generación tuvieron un 100,0 % de efectividad, mientras que en los tratados con Aminoglucósidos y Quinolonas a las 120 horas del tratamiento la efectividad fue del 93,0 %, el tratamiento con Sulfas sólo alcanzó un 70,0 % de efectividad. Al determinar si existió diferencias estadísticamente significativas en la efectividad entre los diferentes tipos de antibióticos encontramos que sólo hubo diferencias significativas entre el tratamiento con Cefalosporinas de tercera generación y las Sulfas con una P: 0,03, no existió diferencias en el resto de los antibióticos (Gráfico 6).

Gráfico 6.

Valor de P entre los diferentes antibióticos

FUENTE: Encuestas realizadas.

Discusión

El tratamiento de los pacientes con enfermedades diarreicas agudas esta basado fundamentalmente en la terapia sustitutiva con agua y electrolitos y medidas higiénico-dietética (8-11-12-13). La Organización Panamericana de la Salud ha establecido criterios muy precisos para el tratamiento antibiótico, la disentería, y el cólera (9, 11).

Los reportes sobre el porciento de pacientes con enfermedades diarreicas agudas que necesitan tratamiento antimicrobiano son variados, dependiendo de la epidemiología del lugar, de las condiciones socioeconómicas del mismo, de si la investigación es poblacional o en pacientes hospitalizados y del adiestramiento de los facultativos para el tratamiento de esta enfermedad (3, 14,15).

De forma general se plantea que el uso de antibióticos en los pacientes con enfermedad diarreicas agudas sólo esta justificado en menos del 10,0 % (10-14-16). Si tomamos esta cifra como referencia, el número de pacientes de nuestro estudio que se trataron con antibióticos fue elevado (28,42 %); si consideramos que la atención primaria de salud se ha fortalecido y que por lo tanto el tratamiento de los niños con enfermedades diarreicas agudas es fundamentalmente ambulatorio, hospitalizándose sólo aquellos que presentan alguna complicación, que tengan factores de riesgo asociados o en que se sospeche que la etiología de la enfermedad diarreica aguda sea bacteriana; es explicable el porciento que reportamos en nuestra investigación.

Se ha demostrado la labílidad que tienen los lactantes para adquirir enfermedades infecciosas, por su insuficiente desarrollo inmunológico e inmadurez de sus órganos (5, 13). Es por ello que las infecciones gastrointestinales son muy frecuentes en los niños menores de un año, superadas sólo por las infecciones respiratorias (13). Coincidiendo con otras investigaciones, (17-18-19) en nuestro estudio predominaron los menores de un año, incrementándose a partir de los cuatro meses hasta el año de edad, precisamente en el período que comienza el destete y por lo tanto el niño pierde las bondades y la protección de la leche materna exponiéndose a diferentes agresiones que predisponen a las infecciones (5-6-14).

Se observó también en nuestro estudio, que a partir de esta edad aumentó el número de niños tratados con antibióticos, coincidiendo con los resultados de otras investigaciones en que el tratamiento con antimicrobianos en la enfermedad diarreica aguda es más frecuente en los menores de un año (4, 5, 13, 20).

En el análisis no existió diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de edades los menores de un año, aunque observamos que a partir del cuarto mes se incrementó el porciento de pacientes tratados; sin embargo, existieron diferencias entre los menores de un año, y los de uno a dos años de edad. El niño menor de un año en esta investigación tuvo mayor riesgo de ser tratado con antibióticos que los de uno a dos años.

Es conocido que en dependencia de la causa de la enfermedad diarreica aguda varían las características semiológicas de las mismas y los síntomas acompañantes (10, 13, 21, 22). En nuestro estudio el número de niños tratados con antibióticos fue significativamente mayor en aquellos que presentaron características clínicas de una disentería, diarreas sanguinolentas o con estrías de sangre acompañadas de elevación de la temperatura. En otras investigaciones también relacionaron estas manifestaciones clínicas con el tratamiento antibiótico, por lo que nuestros resultados coinciden con la literatura revisada (5, 7, 6, 22, 23, 24).

Otras manifestaciones clínicas que pueden estar presentes en la disentería son los pujos, el prolapso rectal y los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, (13, 23) pero en nuestra serie estas alteraciones no representaron una característica clínica que fuera estadísticamente significativo para decidir tratamiento antibiótico. Consideramos que este resultado estuvo determinado por el número pequeño de pacientes que tuvieran estas manifestaciones, no obstante la probabilidad de recibir tratamiento antimicrobiano fue mayor. Por lo tanto, podemos resumir que en nuestra investigación, las características clínicas que fundamentalmente determinaron el tratamiento antibiótico fueron la presencia de sangre en la diarrea y la elevación de la temperatura, aunque considerando que la presencia de pujos, prolapso rectal y desequilibrio hidroelectrolítico influyeron también en esta decisión.

Investigadores abogan por el tratamiento antibiótico en enfermedades diarreicas agudas presentes en niños mal nutridos, por el riesgo de muerte y complicaciones graves que pueden presentar (5, 11, 19). En este estudio, existió un franco predominio de pacientes eutróficos por lo que se dificulta cualquier comparación, sea porcentual o por otros métodos analíticos para precisar si el estado nutricional es una condición que influyó en la decisión del tratar al paciente con antibióticos. Publicaciones en Cuba reportan similar situación donde el mayor número de pacientes que presentan en sus investigaciones son niños eutróficos (17, 24). En cuanto a la efectividad del tratamiento con los diferentes antibióticos utilizados, nuestros resultados son similares a los descritos por otros investigadores (25,6, 27).

En la actualidad se describe un incremento de la resistencia de las enterobacterias a la Sulfas (28, 29) y en menor medida, también a las Quinolonas (30,31), los Aminoglucósidos son más efectivos (23) y todas las publicaciones coinciden que los tratamientos con Cefalosporinas de tercera generación son los que tienen mejores resultados (14, 24, 31, 32).

Lo cierto es que el patrón de resistencia de las enterobacterias a los antibióticos varía con el tiempo y de un lugar a otro, además, muy relacionado al adecuado manejo de los antimicrobianos, por lo que es necesario realizar sistemáticamente estudios de efectividad de los tratamientos con los diferentes antibióticos en pacientes con enfermedades diarreicas agudas bacterianas.