Arteria uterina y arteria del ligamento redondo: recorrido en relación al abordaje quirúrgico del útero.

Navarra Morero, María Luján. Médica.

Resumen

Con el objetivo de determinar la frecuencia del recorrido normal de las arterias que irrigan al útero, y de acuerdo a éstos, su importancia en el abordaje quirúrgico, se investigó la frecuencia del trayecto, propuesto como normal, de la arteria uterina y del ligamento redondo. Para llevar a cabo el estudio se tomó una muestra de 90 cadáveres de sexo femenino sin patologías sobre el órgano en cuestión, aportados por el “Instituto Anatómico de Córdoba”.

Con el cadáver en posición decúbito dorsal se disecó la región púbica. Se practicaron 2 (dos) incisiones. La primera a 1,5 cm por fuera de la espina del pubis, hasta la articulación sacroilíaca derecha y se profundizó hasta el peritoneo parietal. La segunda incisión se realizó paralela a la sínfisis púbica, por el pliegue genitocrural, continuándose hasta la cara posterior del muslo. Se llegó a contactar con el esqueleto. Se seccionaron la membrana obturatriz y el músculo psoas a nivel de la articulación sacroilíaca, y se aserraron la rama isquiopubiana y el coxal. Se abrió el peritoneo, dejando al descubierto los órganos intrapélvicos. En la excavación pélvica se diferenciaron los vasos hipogástricos, uréter derecho, ovario, trompa y ligamento redondo. Acá, se abordaron ambas caras laterales del útero. Para seguir observando el útero, se desprendió el vértice de la cara anterior del recto, y en la región del fondo fue necesario seccionar el peritoneo. Nuevamente, se arribó al vértice por la cara anterior del mismo, descubriendo la vejiga. Con estas observaciones se determinó el origen, trayecto y terminación de la arteria uterina y arteria del ligamento redondo. A posteriori de disecar la totalidad de los cuerpos se obtuvieron los siguientes resultados.

En el 20% de los casos la arteria uterina recorre el borde lateral del útero y termina en la porción superior de la cara anterior del órgano. En el resto de los casos, se relaciona con el ángulo superior y atraviesa el fondo del útero, haciéndose progresivamente más posterior. En lo que respecta a la arteria del ligamento redondo, un 10% se extiende entre las capas musculares de la cara anterior del útero, mientras que el 90% restante finaliza su trayecto en la cara posterosuperior, formando una red entre las capas musculares de la región. Los resultados alcanzados demuestran que la cara anterior del órgano femenino esta menos vascularizada, siendo una zona apropiada de acceso en las prácticas quirúrgicas.

Palabras claves: útero- arteria uterina- arteria hipogástrica- arteria del ligamento redondo

Summary

With the premise of determining the normal path of uterus vessels, and their influence in surgical technique, the research focused on the frequency of the path, propose as normally, of the uterine and round ligament artery. To carry out the research it was taken a sample compound of 90 female-cadavers, without pathologies on the organ in matter, contributed by the “Instituto Anatómico de Córdoba”.

With the cadaver in back decubitus, the pubic region was dissected. Two incisions were practiced. The first incision, 1,5 cm beside the spina pubis, through the right sacroiliac symphysis, deepened until the parietal peritoneum. The second incision was made parallel to the pubic symphysis, through the genitocrural fold, being continued until the back side of the thigh. It was gotten to contact with the skeleton. The obturator membrane and the psoas muscle were sectioned at level of the sacroiliac joint, and the ischiopubic branch and the coxal were sawed. The peritoneum was opened, living exposed intrapelvic organs. In the pelvic excavation, hypogastric vessels, right ureter, ovary, fallopian tube and round ligament were observed. Here, both lateral sides of the uterus were approached. In order to continue observing uterus, the apex was part off the rectum front side, and in the bottom of uterus it was necessary to section the peritoneum. Once again, it was arrived to the apex, through the front side of the uterus, exposing the bladder. With this observations it was determined the origin, trajectory and ending of the uterine and round ligament artery. Afterward dissecting the totality of cadaver, the following results were obtained.

In a 20% of cases the uterine artery crosses the lateral side of the uterus and ends in the upper segment of the uterus front side. In the rest of the cases, the uterine artery has relations with the superior angle and crosses the bottom of the uterus, becoming progressively rear. About the round ligament artery, a 10% of cases it extends between the muscles coats of the uterus front side, while the 90% rest of cases end his trajectory in the uterus upper back side, developing a network among the muscles coats of the region. This results evidence that, uterus front side is less irrigated, showing a suitable region for access in surgical techniques.

Key words: Uterus- Uterine Artery- Hypogastric Artery- Round Ligament Artery

Introducción

El útero presenta su circulación proveniente de las arterias uterinas, del ligamento redondo y ovárica. La arteria uterina, rama de la arteria iliaca interna, llega al borde lateral del útero por el ligamento ancho. Luego describe numerosas flexuosidades, estando más cerca de la cara posterior que de la anterior del útero. Al llegar al ángulo superior de ésta termina bifurcándose.

Con respecto a la arteria del ligamento redondo; rama de la arteria epigástrica inferior; ésta se divide en dos ramas, una de las cuales se dirige hacia el útero y se anastomosa con la arteria uterina, formando redes entre las diferentes capas musculares. A pesar de las anastomosis contralaterales, la parte anterior y mediana esta poco irrigada, lo que favorece su sección en la línea media en la operación cesárea.^{2, 3, 6}

Se plantea como interrogante las diversas posibilidades de recorrido de estas arterias, y de acuerdo a éstos, el objetivo es determinar la frecuencia del recorrido normal de las arterias que irrigan al útero; y de acuerdo a éstos, su importancia en el abordaje quirúrgico.

Materiales y métodos

Para realizar este trabajo de investigación, se tomó una muestra de 90 cadáveres que no presentan anormalidades en general, aportadas por la Cátedra de Anatomía Normal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. En ellos se llevó a cabo la disección de la región púbica. Para esto se procedió a colocar el cadáver en posición decúbito dorsal, cuidadosamente afeitado. Preparado el cadáver, se realizó una incisión que comienza 1,5 cm por fuera de la espina del pubis derecha, pasando por la espina ilíaca anterosuperior y el arco de Falopio derecho. Se recorrió toda la cresta iliaca derecha hasta la articulación sacroilíaca. En este corte se involucró piel, tejido celular subcutáneo y los músculos parietales, profundizándose hasta el tejido celular subperitoneal. Luego,  se desprendió el peritoneo parietal hacia la línea media, y después hasta el contorno del estrecho superior. Se practicó una incisión sobre los tegumentos, paralelamente a la sínfisis púbica, hasta el pliegue genitocrural, que se continuó hasta la cara posterior del muslo (extremo posterior de la 1ª incisión a nivel de la articulación sacroilíaca).

En toda la longitud de esta 2ª incisión se seccionaron las partes blandas hasta llegar al hueso. Tomando contacto con el esqueleto, se comenzó a aserrar la rama horizontal del pubis, se cortó con un bisturí la membrana obturatriz y los músculos que la rodean. Se aserró la rama isquiopubiana. Se seccionó el músculo psoas a nivel de la articulación sacroilíaca y posteriormente, reclinando el peritoneo se aserró el coxal. De esta forma se desprendió en un solo bloque el miembro inferior y la totalidad del hueso iliaco.

Por último se abrió el peritoneo. El corte se realizó desde el pubis a la cresta iliaca y a partir de la espina iliaca anterosuperior. Se  hendió transversalmente la pared abdominal en su totalidad, hasta la espina iliaca anterosuperior opuesta. Luego se reclinó el colgajo triangular así limitado en la raíz del muslo izquierdo. Una vez incidido el peritoneo, se dejó al descubierto los órganos intrapélvicos.

Se desprendió la serosa hasta la línea media. Se localizó el ciego y partir de él, el promontorio. Se atravesó el músculo psoas y los vasos iliacos externos en la excavación pélvica, y se descubrieron los vasos hipogástricos y el uréter derecho, el ovario, la trompa de Falopio y el ligamento redondo (incluidos en el repliegue peritoneal denominado ligamento ancho). Así se encontró la cara lateral derecha del útero, procediéndose a realizar el mismo procedimiento para abordar la cara lateral izquierda del útero. Posteriormente se descendió al fondo de saco de Douglas. Siguiendo la cara anterior del recto, se ascendió por la cara posterior del útero y se desprendió su vértice sin exceder la línea media. En la zona del fondo del útero el peritoneo se adhiere de forma tal que fue necesario cortarlo. Enseguida se desprendió su cara anterior y se terminó descubriendo la vejiga. Se llegó a su vértice. Tras haber separado el peritoneo, se reseccionó el colgajo para poder observar adecuadamente los órganos pelvianos en general, y el útero en particular. Una vez situados en la cavidad pelviana, se ubicó al útero, se observaron sus relaciones y medios de fijación.

Se observó el origen, recorrido y terminación de la arteria uterina y, la arteria del ligamento redondo por su importancia en la irrigación accesoria del órgano. Por último se realizó una tinción con colorante acrílico (color rojo) para distinguir las arterias ya mencionadas y establecer el análisis correspondiente.

Los instrumentos utilizados fueron pinzas de disección con y sin diente (de 16cm de largo); pinza con cremallera (Porta y Kocher); tijera para disección en general, utilizadas para trabajar sobre tejidos blandos; tijeras fuertes para tejidos duros y gruesos; tijeras especiales agudas, semiagudas, rectas y curvas; bisturí nº 4; estilete⁵; y mesa de disección aportada por las instalaciones del Instituto Anatómico de Córdoba y Cátedra de Anatomía Normal, perteneciente a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.

Resultados

Siguiendo el método propuesto se pudo determinar las zonas del órgano que presentan la menor irrigación, presentando implicancias en el abordaje quirúrgico.

En el 20% de los cadáveres disecados (18 cadáveres) se observó que la arteria uterina pasa por el borde lateral del útero y termina en la parte superior de la cara anterior del mismo, mientras que el 80% restante (72 cadáveres) la arteria se presenta en el ángulo superior y fondo uterino, y a medida que finaliza su recorrido se hace más posterior. (Fig. Nº 1)

Con respecto a la arteria del ligamento redondo, se contempló que en el 10% de la muestra (9 cadáveres) la arteria se extiende entre las capas musculares de la cara anterior y media del útero, en cambio, en el 90% (81 cadáveres) la cara anterior y media del útero es una región poco irrigada. En esta última observación, la arteria en cuestión termina su recorrido en el ángulo posterosuperior del útero, formando una red entre las capas musculares, sin atravesar la región mediana anterior. (Fig. Nº 2)

Figura Nº 1: Recorrido de la arteria uterina

Figura Nº 2: Recorrido y terminación de la arteria del ligamento redondo

Discusión

El origen, recorrido y terminación de las arterias uterina y del ligamento redondo propuestas por M. Latarjet, A. Ruiz Liard, L. Testud, O. Jacob, H. Billet y A. Latarjet analizados en este trabajo, no poseen diferencias significativas, ya que los resultados obtenidos determinan una frecuencia y un recorrido normal en semejanza a los propuestos por los autores citados.^{2, 3, 4}

En el 90% de los casos investigados, se ha podido demostrar en la pared anterior del útero una relativa ausencia de vasos sanguíneos macroscópicos, teniendo en cuenta que todo tejido debe estar debidamente vascularizado y oxigenado para cumplir sus funciones en forma normal. Con esto se pretende explicar que el hecho de no observar vasos sanguíneos a la macroscopia no implica la ausencia de capilares (visibles microscópicamente), elementos ajenos a este estudio, y que, sin duda, están presentes en todo el órgano.

Es por ello que en el presente trabajo se han analizado arterias que tienen implicancias en el momento del acto quirúrgico, y que podrían derivar en diferentes complicaciones durante la intervención quirúrgica, y en su postoperatorio. Escapa al objetivo de este trabajo, el análisis de los elementos vasculares microscópicos propios de éste órgano.

Agradecimientos

A la cátedra de Anatomía Normal, por haber proporcionado el material cadavérico y las instalaciones necesarias para la realización de esta investigación.

Referencias bibliográficas

Abrahams PH; Hutchings RT; Marks JSC: Gran Atlas Mc Minn de Anatomía Humana, Barcelona, España, Editorial Océano, 1998.

Latarjet M; Ruiz Liard A: Anatomía Humana, Madrid, España, Editorial Médica Panamericana, Tomo II, 1997.

Testud L; Jacob O; Billet H: Atlas de disección por regiones, Barcelona, España, Salvat Editores, 1960.

Testud L; Latarjet A: Tratado de Anatomía Humana, Barcelona, España, Salvat Editores, Tomo IV, 1954.

Ortiz F; Miranda N; Moirano J; Fassi J: Cirugía, Semiología, Fisiopatología y Clínica Quirúrgica, Buenos Aires, Argentina, Editorial “El Ateneo”, 1993.

Schwarcz R; Duverges C; Díaz A; Fescina R: Obstetricia; p 702-707, Buenos Aires, Argentina, Editorial “El Ateneo”, 2005.