Durante más de 3 décadas, el Instituto Nacional de Corazón, Sangre y Pulmón (NHLBI) ha coordinado el Programa Nacional de Educación de la hipertensión arterial (NH BPEP). Una función importante es que los resultados de los lineamientos incrementen la conciencia en la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA). La decisión para nombrar un Joint National Committee-7 (JNC-7) se basó en 4 factores: la publicación de muchos y nuevos estudios observacionales y pruebas clínicas de hipertensión arterial (HTA), la necesidad de nuevos, claros y concisos lineamientos que puedan ser usados por los clínicos, la necesidad de simplificar la clasificación de la hipertensión arterial (HTA) y el claro reconocimiento de que los reportes del Joint National Committee (JNC) existentes no son usados para sus máximos beneficios.
Séptimo reporte del Joint National Committee para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Aram V. Chobanian et al. Jama 2003; 289:2560-2572
Dr. José Luis Villegas P. Medicina General Integral Barrio Adentro.
Introducción
Durante más de 3 décadas, el Instituto Nacional de Corazón, Sangre y Pulmón (NHLBI) ha coordinado el Programa Nacional de Educación de la hipertensión arterial (NH BPEP). Una función importante es que los resultados de los lineamientos incrementen la conciencia en la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA).
La decisión para nombrar un Joint National Committee-7 (JNC-7) se basó en 4 factores:
· La publicación de muchos y nuevos estudios observacionales y pruebas clínicas de hipertensión arterial (HTA)
· Necesidad de nuevos, claros y concisos lineamientos que puedan ser usados por los clínicos
· Necesidad de simplificar la clasificación de la hipertensión arterial (HTA)
· Claro reconocimiento de que los reportes del Joint National Committee (JNC) existentes no son usados para sus máximos beneficios.
En la presentación de estos lineamientos, el comité reconoce que el juicio del médico responsable es de importancia fundamental en el manejo de los pacientes.
Metodología
La NHBPEP ha coordinado el comité desde la publicación el Joint National Committee -6, presidido por el Director del Instituto Nacional de Corazón, Sangre y Pulmón (NHLBI). El comité coordinador, presidido por el director, revisa y discute regularmente las pruebas clínicas en reuniones bianuales.
El investigador principal de los estudios más grandes en muchas oportunidades ha presentado la información directamente al comité, que al revisarlos publica sus comentarios en la página de Internet del Instituto Nacional de Corazón, Sangre y Pulmón (NHLBI). El director solicitó a los miembros del CC suministrar por escrito una explicación detallada de la necesidad de actualizar los lineamientos y describe los resultados de las críticas para ser consideradas para el nuevo reporte.
Los conceptos identificados por el CC de la NHBPEP eran usados para desarrollar el esquema del reporte. Se desarrolló un esquema de tiempo para completar y publicar el trabajo en 5 meses.
Riesgo de enfermedad cardiovascular
En la población de edad avanzada, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se incrementa, a menos que se implementen medidas preventivas efectivas. Datos recientes del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensivos mayores de 55 años tienen 90% de riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA) durante su vida.
La relación entre presión sanguínea y enfermedad cerebrovascular (ECV) es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para individuos entre 40-70 años, cada incremento de 20 mmHg de la presión sistólica o 10 mmHg de la presión diastólica, el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) se duplica.
Por ello, el término de perihipertensión reconoce la necesidad de aumentar la educación a los profesionales y población a los fines de reducir la presión sanguínea para prevenir la hipertensión arterial (HTA).
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo mayor
- Hipertensión*
- Hábito del cigarrillo
- Obesidad (índice de masa corporal >30)
- Inactividad física
- Dislipidemia
- Diabetes mellitus
- Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular <60 mL/min
- Edad (>55 años para hombres, >65 años para mujeres)
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres<55 años o mujeres de 65 años)
Daño a órgano diana
- Corazón
o Hipertrofia ventricular izquierda
o Angina o infarto previo de miocardio
o Revascularización coronaria previa
o Insuficiencia cardiaca
- Cerebro: ACV o ataque isquémico transitorio
- Enfermedad renal crónica
- Enfermedad arterial periférica
- Retinopatía
- Componentes del síndrome metabólico
Factores de riesgo para la ruptura de la placa arteriosclerótica.
Factores de riesgo para la aterotrombosis
Beneficios de reducir la presión sanguínea
En las pruebas clínicas, la terapia anti-hipertensiva ha sido asociada a reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) en 35-40%, infarto de miocardio (IAM) 20-25%, insuficiencia cardiaca (IC) más de 50%.
Tasas de control de la presión sanguínea
En la mayoría de los pacientes, el controlar la hipertensión sistólica, que es un factor de riesgo más importante para la enfermedad cerebrovascular (ECV) que la presión sanguínea diastólica (PSD), ha sido considerablemente más difícil que controlar la hipertensión diastólica. Recientes pruebas demostraron que la efectividad en el control de la presión sistólica era alcanzado en la mayoría de los pacientes cuando se usaban dos o más drogas antihipertensivas.
Medición exacta de la presión sanguínea en consultorio
- Debe ser realizada con el método auscultatorio con un instrumento calibrado.
- Posición sentada, por lo menos 5 minutos con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazón.
- La medida en posición de pie es usada periódicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural.
- Brazalete 80% del brazo y por lo menos 2 medidas.
Monitoreo ambulatorio de la presión sanguínea
- Provee información acerca de la presión sanguínea durante el día, en actividad y reposo.
- Sirve para evaluar la hipertensión arterial (HTA) de la bata blanca, en ausencia de daño a órgano blanco.
- Resistencia a drogas, síntomas de hipotensión, etc.
Medida de la presión sanguínea por el paciente
Personas con promedio de presión sanguínea >135/85 mmHg son generalmente considerados hipertensos.
Causas de hipertensión resistente
§ Medición inadecuada de la presión sanguínea
§ Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia
§ Ingesta excesiva de sodio
§ Retención de volumen por enfermedad renal
§ Terapia diurética inadecuada
§ Inducida por drogas u otras causas
§ No adherencia
§ Dosis inadecuadas
§ Combinaciones inadecuadas
§ Drogas anti-inflamatorias no esteroideas; inhibidores de ciclooxigenasa-2
§ Cocaína, anfetaminas y otras drogas ilícitas
§ Simpatomiméticos (descongestionantes, anoréxicos)
§ Anticonceptivos orales
§ Esteroides adrenales
§ Ciclosporina y tacrolimus (inmunodepresores)
§ Eritropoyetina
§ Regaliz (incluyendo ciertos tabacos de masticar)
§ Medicinas y suplementos dietéticos selectos comprados sin prescripción (ej. naranja ácida, ma haung, efedra).
§ Condiciones asociadas
§ Obesidad
§ Ingesta excesiva de alcohol
Causas identificables de hipertensión
- Apnea del sueño
- Inducida por drogas o relacionada a drogas
- Enfermedad renal crónica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Terapia crónica de esteroides y síndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Coartación de la aorta
- Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Tratamiento
Metas de la terapia
La meta definitiva en salud pública para la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular. El foco primario debe estar en lograr la meta de presión arterial sistólica (SBP).
El tratar la presión arterial sistólica (SBP) y la diastólica (DBP) hacia dianas por debajo de 140/90 mmHg está asociado con una disminución de las complicaciones de enfermedades cardiovasculares (CVD).
En pacientes con hipertensión y diabetes o enfermedad renal, la meta de presión sanguínea (BP) es mantenerla por debajo de 130/80 mmHg.
Tratamiento farmacológico
Existen excelentes datos de estudios de desenlace clínico que demuestran que la disminución de la presión sanguínea con varias clases de drogas reducirán las complicaciones de la hipertensión.
Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva de la mayoría de los estudios. En el recién publicado Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diuréticos han sido inigualados en la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión. Los diuréticos tipo tiazida deben usarse como terapia inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión, bien sea solos o en combinación con una de las otras clases.
Clasificación y manejo de la presión sanguínea en adultos (mayores de 18 años de edad)
Modificaciones en el estilo de vida para manejar la hipotensión
Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión
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Antihipertensivos orales
Lograr el control de la presión sanguínea en pacientes individuales
La mayoría de los pacientes que son hipertensos requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos. La adición de una segunda droga de una clase diferente debe iniciarse cuando el uso de una sola droga en dosis adecuadas no logra obtener la meta de presión sanguínea. Cuando la presión sanguínea es 20/10 mmHg superior a la meta, debe considerarse iniciar la terapia con dos drogas
Seguimiento y monitoreo
Intervalos aproximados de un mes hasta lograr la meta de presión sanguínea. Luego de lograr la meta de presión sanguínea y estabilizarla, las visitas de seguimiento pueden ser generalmente de intervalos de 3-6 meses. Debe considerarse la terapia con aspirina en dosis baja.
Pruebas clínicas y lineamientos básicos para indicaciones con Comorbilidad en el uso de drogas Antihipertensivas
Consideraciones especiales
- Obesidad.
- Síndrome metabólico.
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Enfermedad arterial periférica.
- Hipertensión en ancianos
- Demencia.
- Hipertensión en mujeres.
- Hipertensión en niños y adolescentes.
- Emergencias y urgencias hipertensivas.
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