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Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud
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Autor: Dra. Martha Esther Larrea Fabra
Publicado: 14/01/2008
 

Se realizó una investigación observacional, descriptiva, de carácter retrospectivo, en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", del Municipio Habana Vieja con el objetivo de caracterizar el uso de la terapia trombolítica en los pacientes diagnosticados con Infarto agudo del miocardio (IMA) en el periodo comprendido desde el 1º de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2006. Se estudiaron las particulares epidemiológicas de estos pacientes según: edad, sexo, número de pacientes trombolisados y no trombolisados, tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la administración del tratamiento, así como las principales causas de exclusión del mismo.


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.1

Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atención Primaria de Salud.

 

MsC C. Martha Esther Larrea Fabra Especialista de 2º grado en Cirugía General.

MsC .Alina de la Cruz del Valle. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente.

Dra. Yanet Miranda Cona. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 1er año Cirugía

 

 

Resumen

 

Se realizó una investigación observacional, descriptiva, de carácter retrospectivo, en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", del Municipio Habana Vieja con el objetivo de caracterizar el uso de la terapia trombolítica en los pacientes diagnosticados con Infarto agudo del miocardio (IMA) en el periodo comprendido desde el 1º de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2006. Se estudiaron las particulares epidemiológicas de estos pacientes según: edad, sexo, número de pacientes trombolisados y no trombolisados, tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la administración del tratamiento, así como las principales causas de exclusión del mismo.

 

Se determinó que fueron atendidos con diagnostico de infarto agudo del miocardio un número significativamente mayor de hombres que de mujeres, notándose un predominio de los pacientes trombolisados de lo no trombolisados. La inestabilidad hemodinámica, no existencia de criterio electrocardiográfico y las contraindicaciones fueron los motivos más frecuentes de exclusión del tratamiento. En los individuos trombolisados el grupo de edad más usual fue el de 45 a 60 años, seguido por el grupo de 61 a 75 años, siendo el sexo masculino mayoritario en ambos grupos. La aplicación de la trombolisis dentro de la primera hora es infrecuente habiéndose trombolisado la mayoría de la pacientes entre la segunda tercera hora de evolución de los síntomas.

 

Introducción

 

El infarto agudo del miocardio (IMA) se define como la necrosis de las células miocárdicas que se produce por una isquemia prolongada como consecuencia de un desequilibrio mantenido entre oferta y demanda de oxígeno. (1) La reducción de la mortalidad por este evento constituye una prioridad de nuestro sistema de salud puesto que el infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) ocupa la primera causa de muerte en Cuba y la tercera en importancia entre las que determinan la perdida de años potenciales de vida, significa una de cada cuatro muertes que ocurren en el país, el 25 al 40 % del total de los fallecidos y el 80% de defunciones por enfermedades cardíacas. Elevándose su incidencia en forma progresiva a partir de los 45 años de edad. (2)

 

En la década del 70 se demostró frecuentemente que la trombosis coronaria era la causa del infarto miocárdico agudo (IMA) y estudios experimentales demostraron que la reperfusión precoz disminuye de forma significativa la extensión del infarto. (3) Entre los pioneros de este proceder estuvieron Chazov y Quentrop, el primero en 1976 describió 16 pacientes que recibieron tratamiento trombolítico bajo control coronariográfico y el segundo señaló que la administración intracoronaria de estreptoquinasa podía producir la recanalización efectiva y persistente de una arteria coronaria ocluida.

 

Durante los primeros años de la década del 80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada ampliamente se acumuló una valiosa información sobre las características clínicas y angiográficas de la terapéutica trombolítica y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión del fármaco, con observaciones ocasionales de embolización de los trombos lisados, pero que el angiograma subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se resolvía. (3)

 

El mayor logro en la historia de la terapéutica trombolítica se produjo al demostrarse que la estreptoquinasa utilizada por vía intravenosa se asociaba a un porcentaje elevado de permeabilidad precoz de la arteria relacionada con el infarto, esta realidad, unida a los altos costos de la vía intracoronaria y la no disponibilidad de un acceso rápido a un laboratorio de hemodinamia durante las 24 horas provocó que se impusiera de una forma definitiva esta modalidad de trombolisis coronaria.

 

En nuestro país, en la segunda mitad de la década del 80 se comenzó el uso intracoronario de estreptoquinasa natural y unos meses más tarde se reunieron pequeñas series de pacientes tratados con éxito por vía intravenosa. (3)

 

En Cuba el enfoque intervencionista de la cardiopatía isquémica tuvo su primer acmé en los primeros años de la década de 1990, con la producción de un fibrinolítico en nuestro país,  obtenido por clonación bacteriana, empleando métodos de ingeniería genética. La Heberkinasa (Streptokinasa Recombinante) se incorpora en ese entonces al arsenal terapéutico, primero como parte de un ensayo clínico multicéntrico de fase IV (experimentación en humanos) y luego, y hasta el presente, como el trombolítico estándar del protocolo de manejo del infarto miocárdico. (4,5)

 

La mayoría de los infartos agudos de miocardio (IMA o IAM) se originan por la formación de un trombo en el sitio de una placa aterosclerótica complicada  (fisurada o rota). Desde el punto de vista práctico, un trombo totalmente oclusivo sin una adecuada circulación colateral suele provocar un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMA Q). (1) Trombos  oclusivos   transitorios,   por  lisis  espontánea,  o  adecuada  circulación colateral, pueden causar cuadros de angina inestable o  cuadros  con  necrosis de menor cuantía, como son el daño miocárdico mínimo o el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) no Q). Hoy se prefiere no usar la terminología de transmural o no transmural, ya que se ha demostrado en anatomía patológica que 18 % de los infartos agudos de miocardio (IMA o IAM) diagnosticados como transmurales son subendocárdicos. (1)

 

Otras causas de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) pueden ser: embólicas, hematológicas, arteritis, anomalías congénitas, disección aórtica, valvulopatías, traumatismo, espasmo coronario prolongado, entre otras, todas de menor frecuencia.

 

El electrocardiograma (ECG) debe realizarse lo antes posible. Aunque 15 % del total de los afectados puede tener un electrocardiograma (ECG) normal o no concluyente, tiene un gran valor diagnóstico y evolutivo. Los electrocardiogramas (ECG) evolutivos aumentan la sensibilidad de la prueba. El signo principal de la necrosis es la onda Q patológica, aunque no es patognomónica (cuando aparece, es más de 25 % de la R, donde normalmente no existe, y tiene un ancho de 0,04 segundos o melladas). En la evolución del electrocardiograma (ECG) se describen cuatro fases:

 

1. Hiperaguda (0-6 h): elevación convexa del segmento ST, con T positiva y presencia de isquemia a distancia o no (depresión de ST).

2. Aguda (6-12 h): persisten los hallazgos anteriores, con una onda T menos prominente y puede comenzar a verse la onda Q.

3. Subaguda (12 h-días): el segmento ST retorna a la línea basal y se torna negativo. A las 2 semanas el segmento ST debe ser isoeléctrico. De persistir es indicativo de remodelado, aneurisma o asinergia ventricular.

4. Residual (semanas-meses): la onda Q puede disminuir de amplitud, se normaliza el segmento ST, si no era ya isoeléctrico, y se hace positiva la onda T. (1)

El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) Q) se basa en la revascularización miocárdica precoz, bien mediante fármacos trombolíticos o procedimientos invasivos de revascularización coronaria.(6,7,8,9,10) La mejoría de la supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) Q tratados con trombolisis está ampliamente demostrada y es inversamente proporcional a la demora en la administración del tratamiento, con un beneficio máximo en las primeras 6 horas, especialmente impactante en las tres primeras horas. (5) Parece lógico pensar que la trombolisis prehospitalaria permitiría disminuir la demora de administración del tratamiento y mejorar la mortalidad.


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.2

La Heberkinasa se presenta de forma liofilizada, como una sustancia blanca, estéril y libre de pirógenos y su actividad es expresada en Unidades Internacionales. Un bulbo de Heberkinasa contiene 100 000 UI, 250 000 UI, 500 000 UI ó 750 000 UI.

 

Los Principales componentes presentes en la preparación son estreptoquinasa recombinante activa, fosfato de sodio dibásico, fosfato de sodio monobásico, glutamato de sodio y albúmina humana y actúa a través de la formación de un complejo activador que forma con el plasminógeno presente en el plasma humano. Este complejo es capaz de convertir el plasminógeno en plasmina, la cual es la responsable directa de la degradación de los coágulos de fibrina. La Heberkinasa puede ser utilizada en casos de infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Las posibilidades de éxito del tratamiento aumentan a medida que se reduce el tiempo que medie entre el accidente vascular y el inicio de la infusión de la estreptoquinasa. (11)

 

Las contraindicaciones para su uso son: 

 

-          Traumatismos o maniobras de resucitación cardiopulmonar recientes menos de una semana.

-          Hipertensión arterial severa (presión sistólica mayor de 200 Hg y/o diastólica mayor de 110 mm Hg) que no descendió después de someter al paciente a reposo en cama, alivio del dolor y/o sedación.

-          Sospecha de endocarditis infecciosa.

-          Trastornos de la coagulación o enfermedades hematológicas.

-          Insuficiencia hepática o renal.

-          Enfermedad cerebrovascular concomitante.

-          Accidente cerebrovascular o cirugía intracraneal o espinal en los dos meses precedentes.

-          Presencia de alguna neoplasia.

-          Sangramiento activo o cualquier otro estado con riesgo de sangramiento.

-          Hemorragia gastrointestinal en los tres meses precedentes.

-          Punción de arteria carótida o subclavia o abordaje venoso profundo.

-          Presencia de sepsis.

-          Cirugía reciente (menos de 10 días).

-          Presencia de choque, edema pulmonar agudo, enfermedad sistémica concomitante, o de contraindicación al tratamiento con heparina.

-          Primeras etapas del embarazo. (10)

-          Así mismo, algunos autores han señalado que la edad mayor de 75 años pudiera representar un riesgo con aumento de la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) cuando se aplica el tratamiento trombolítico. (12,13)

 

Por la propiedad que poseen los agentes trombolíticos de causar la lisis de los coágulos de fibrina, la estreptoquinasa recombinante podría provocar sangramiento por los sitios de punción, por lo que se recomienda una manipulación cuidadosa de los pacientes y la eliminación, en la medida de las posibilidades, de las inyecciones intramusculares de otros fármacos. Si es necesaria la punción de una arteria durante el tratamiento intravenoso, deberá seleccionarse una vena lo más externa posible y se le ejercerá una presión durante unos 30 minutos después de la aplicación. Deberá chequearse frecuentemente la ausencia de sangramiento.

 

Entre las reacciones adversas podemos citar sangramientos que  en caso de ocurrir de manera  incontrolable debe ser suspendido inmediatamente el tratamiento, teniendo en cuenta que la disminución del flujo de administración del producto no ayuda a disminuir el sangramiento.

 

Las reacciones alérgicas no intensas dadas por anafilaxias, urticarias, enrojecimiento y disnea no requieren interrupción del procedimiento y pueden ser tratadas con antihistamínicos y/o corticoides pero ante una respuesta alérgica severa, debe suspender inmediatamente. (11)

 

El tratamiento de Infarto Agudo con Heberkinasa y ácido acetilsalicílico puede tener un efecto sinérgico positivo y el uso previo de terapia anticoagulante aumenta la diátesis hemorrágica. Este producto  debe ser almacenado entre 2 y 25 ºC. La preparación liofilizada es utilizable hasta la fecha de caducidad indicada en los envases. Después de su dilución en 5 ml de agua para inyección, puede ser almacenada entre 2 y 8ºC durante 24 horas sin pérdida de su actividad.                                                           

 

Presentación:

 

Estuche           por          1           bulbo         de               100 000  UI.

Estuche           por        30           bulbo         de                100 000 UI.

Estuche           por          1           bulbo         de                250 000 UI.

Estuche           por          30         bulbo         de                250 000 UI.

Estuche           por          1           bulbo         de                500 000 UI.

Estuche           por          30         bulbo         de                500 000 UI.

Estuche           por          1           bulbo         de                750 000 UI.

Estuche           por          30         bulbo         de                750 000 UI. (10)

 

El protocolo de utilización del medicamento es relativamente sencillo para el personal adiestrado administrándose una dosis de 1 500 000 UI de estreptoquinasa recombinante en 100 mL de dextrosa al 5 % por vía endovenosa a pasar en 1 hora. Tratamiento coadyuvante con aspirina 150 a 325 mg (miligramos) por vía oral y atenolol 50 mg por vía oral.

 

Posteriormente, el paciente debe ser trasladado a una unidad coronaria o de cuidados especiales, debe ir acompañado de un médico o personal de enfermería entrenado, con monitorización y desfibrilador. (14) Este fármaco ha demostrado en diversos estudios que resulta útil para lograr la reperfusión miocárdica en el infarto agudo de miocardio (IMA o IAM), sobre todo si se aplica en las primeras 6 h de inicio del dolor. (4,5)

 

Desde su surgimiento, la supervivencia después de sufrir oclusión coronaria se modificó dramáticamente, a expensas sobre todo de la población trombolisada en las 6 primeras horas de comienzo de los síntomas. El análisis de los indicadores  en los 10 primeros años mostró que nuestro programa trombolítico  sufría dos problemas críticos: la captación del dolor torácico (baja proporción de pacientes trombolisados de los egresos por infarto del miocardio), y la poca precocidad en la implementación de  esta terapéutica (tiempo dolor-aguja).(15) A finales de la década del 90, se implementa el concepto de trombolisis prehospitalaria, que luego fue sustituido, o más bien complementado por el de trombolisis precoz. En otras palabras, lo verdaderamente perentorio es la ejecución temprana del proceder y no exactamente el escenario donde este se aplique.

 

Estudios publicados han disipado las dudas sobre la factibilidad y la seguridad del uso de fármacos trombolíticos en el medio prehospitalario, con tasas de complicaciones similares a las de la trombolisis hospitalaria.  En un metaanálisis realizado por Morrison y colaboradores, el conjunto de datos de 6 ensayos clínicos muestra una significativa disminución de la mortalidad hospitalaria en los pacientes tratados con trombolisis prehospitalaria. (8) La eficacia del tratamiento con fármacos trombolíticos en el infarto agudo de miocardio depende de la rapidez en su administración, obteniendo su máximo beneficio cuando ésta se realiza dentro de las dos primeras horas de evolución, y su eficacia disminuye progresivamente conforme pasa el tiempo.(6,16) En este sentido, las últimas recomendaciones de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (12) y de la European Society of Cardiology y European, Resucitation Council(13) aconsejan su empleo dentro de las tres primeras horas de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM), por ser este período de tiempo durante el cual se produce su mayor beneficio.

 


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.3

Por otra parte, cada vez son menos las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la trombolisis farmacológica. Hoy día la Sociedad Americana de Cardiología reconoce como contraindicaciones absolutas para el uso de tratamiento trombolítico las siguientes (16):

 

-          Hemorragia cerebral previa en cualquier momento u otro accidente vascular en el último año

-          Neoplasia intracraneal conocida

-          Sangramiento interno activo (no incluye menstruación)

-          Sospecha de disección aórtica

 

Sin embargo, no siempre se administra el tratamiento trombolítico con la precocidad deseada. Los factores que pueden influir en retrasar su administración pueden estar relacionados con el propio paciente, con los sistemas de urgencias / emergencias o con el propio hospital. (14,15) Cualquier medida tomada con el objeto de reducir el tiempo empleado en cada una de estas etapas va a contribuir a una disminución de la morbimortalidad del infarto agudo de miocardio (IMA o IAM).

 

Numerosos trabajos demuestran que la existencia de sistemas de emergencias organizados y compuestos por personal formado adecuadamente en el manejo del infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) (sobre todo si están comunicados directamente con el hospital a través de vía telefónica con capacidad para transmitir ECG y recibir asesoramiento) posibilita el empleo seguro y fiable de trombolíticos en el medio extrahospitalario, sin que ello suponga un mayor número de complicaciones, ni un mayor empleo de los mismos en falsos diagnósticos de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) o en situaciones no indicadas. Dichos estudios también demuestran que la administración de estos fármacos por equipos de emergencia extrahospitalarios reduce significativamente el tiempo entre el inicio de los síntomas y su administración, sobre todo cuando se aplica en zonas alejadas del hospital. Asimismo, el análisis de dichos publicaciones apuntan a una disminución de la mortalidad en aquellos pacientes que son tratados precozmente en el ámbito extrahospitalario, siempre que el tratamiento trombolítico se realice dentro de las dos primeras horas de evolución del infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) o se consiga ahorrar un tiempo considerable. (6, 17,18,19)

 

Demostrada la fiabilidad y seguridad de la trombolisis extrahospitalaria, parece claro que el beneficio del tratamiento trombolítico depende de la rapidez en su administración y no del lugar donde se realiza. Pensamos, por tanto, que lo fundamental es aplicar el tratamiento lo más precozmente posible, dentro o fuera del hospital, siempre que se realice de forma segura y fiable. (19)

 

Con la realización de esta investigación  pretendemos conocer el comportamiento y manejo de la trombolisis  en los pacientes diagnosticados con Infarto agudo del miocardio (IMA) en el Policlínico Antonio Guiteras del Municipio Habana Vieja desde su instauración en la atención primaria de salud el 1º de Enero de 2003 al 31 de Diciembre de 2006.Estudiamos las características epidemiológicas de los pacientes atendidos, rapidez en la  aplicación de la terapia trombolítica y causas principales de exclusión del tratamiento.

 

Objetivos

Objetivo General:

 

Caracterizar el uso de la terapia trombolítica en los pacientes diagnosticados con Infarto agudo del miocardio (IMA) en el Policlínico Docente “Antonio Guiteras Holmes” del Municipio Habana Vieja en el periodo comprendido desde el 1º de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2006.

 

Objetivos Específicos:

 

-          Conocer las características epidemiológicas de los pacientes con diagnostico de Infarto agudo del miocardio según edad y sexo.

-          Determinar el número de pacientes trombolisados y no trombolisados

-          Identificar el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la administración del tratamiento en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) trombolisados.

-          Reconocer las principales causas de exclusión de tratamiento en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) no trombolisados.

 

Material y Método

Contexto y clasificación de la investigación

   

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de carácter retrospectivo, en el Policlínico Docente "Antonio Guiteras", donde se encuentra el servicio principal de Urgencias del Municipio Habana Vieja. El mismo abarcó el período comprendido desde el 1º de Enero del 2003 al 31 de diciembre del 2006.

 

Universo y muestra

 

El universo estuvo conformado por los 70 pacientes que con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) fueron ingresados y tratados en el servicio de urgencias del Municipio Habana Vieja. La muestra motivo de estudio estuvo conformada por igual número de pacientes coincidiendo en esta investigación universo y muestra.

 

Operacionalización de las variables.

 

Para el desarrollo de esta investigación se procedió a examinar las historias clínicas archivadas de los pacientes ingresados en la terapia del Policlínico Docente “Antonio Guiteras Holmes” del Municipio Habana Vieja en el periodo comprendido desde el 1º de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2006 con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio. Se revisaron además los cuestionarios para el programa de trombolisis prehospitalaria para el paciente trombolisado evaluando: edad, sexo, realización de trombolisis o no, tiempo transcurrido desde el inicio de sus síntomas y su aplicación así criterios de exclusión del tratamiento trombolítico (Ver anexo 1).

 

Para satisfacer nuestro primer objetivo los sujetos de investigación quedaron agrupados de la siguiente manera:

 

1- La variable edad cuantitativa discreta se describe según se incluya en los intervalos de estratificación siguientes: Menor de 45 años, de 45 a 60 años, de 61 a 75 años y de 75 años o más.

2- La variable sexo del tipo cualitativa nominal dicotómica se operacionaliza según sexo biológico de pertenencia en la escala de femenino y masculino indicando número de pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) atendidos de cada sexo.

3- Para apreciar cómo se procedió con el uso de la terapia trombolítica se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: número de pacientes trombolisados y no trombolisados, causas de exclusión del tratamiento trombolítico, tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento. La realización de la trombolisis se considero una variable cualitativa nominal en una escala de si /no según se realizó o no el proceder. Estos datos fueron expresados en número real y en porcentaje.

 

Las causas de exclusión del tratamiento se consideró una variable cualitativa nominal conforme a la presencia de uno de los criterios de sustracción como causa de no trombolisis:

 


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.4

Absolutas

-          Sangramiento activo de cualquier localización

-          Disección aortica

-          Embarazo

-          Hemorragia digestiva o renal de  menos de un mes

-          Accidente cerebrovascular hemorrágico de por vida

-          AVE isquémico  de menos de 6 meses

-          Tumor o fístula intracraneal

-          Trauma o cirugía de cráneo

-          Cirugía mayor o litotricia  de menos de 14 días

-          hipertensión arterial (HTA) mayor  de 210/110 no controlada

-          Punción de un vaso no compresible

 

Relativas

-          hipertensión arterial (HTA).

-          Úlcera gástrica activa.

-          Neoplasias.

-          Insuficiencia hepática o renal.

-          Puerperio.

-          Pericarditis. 

-          Tratamiento retiniano con láser.

-          Tratamiento de reanimación cardiopulmonar (RCP) prolongada.

-          Trastorno de la coagulación o tratamiento anticoagulante.

-          Alergia a la estreptoquinasa.

-          Múltiples punciones.

-          Cirugía menor.

-          Extracción dentaria de menos de 7 días de evolución.

-          Cirugía mayor entre 14 días y tres meses.

-          Uso de estreptoquinasa  en los últimos 6 meses.

-          Accidente cerebrovascular no hemorrágico de más de 6 meses de evolución.

 

Dentro de este grupo también se incluyeron los pacientes que con diagnóstico clínico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) tuvieron una muerte precoz, reacciones adversas importantes  e inestabilidad hemodinámica así como  los que no cumplían los criterios de inclusión:

-          Edad entre 18 y 80 años.

-          Cumplir con los criterios diagnósticos.

-          Consentimiento del paciente.

-          Dolor típico o atípico que no cede con nitroglicerina sublingual y cambios descritos en el electrocardiograma.

 

Para conocer el intervalo transcurrido entre la instalación del cuadro clínico y el inicio del tratamiento trombolítico (intervalo dolor –aguja) se realizó la  escala siguiente de tiempo:

  • Menor de 60 minutos     (menos de 1 hora)
  • De 60  a 180 minutos     (de 1 a 3 horas)
  • De 181 a 360 minutos    (más de 3  a 6 horas)
  • Mayor  de  360 minutos  (mayor de 6 horas)

 

Ética

 

Cualquier tipo de investigación que se realice debe considerar los aspectos éticos y jurídicos, así como sopesar cuidadosamente el posible perjuicio que pueda acarrear, en contraste, con el bien que al final se obtenga de la misma. Todos los pacientes participantes en el estudio proporcionaron su consentimiento informado para su inclusión en el estudio.

 

Técnicas y procedimientos.

 

Las técnicas y procedimientos utilizados para la obtención de información incluyeron: creación de base de datos en Access con los resultados tomados de las historias clínicas y revisión de bibliografía sobre el tema. Para el análisis estadístico se utilizaron gráficos y tablas para la mejor comprensión, análisis y discusión de los resultados.

 

Análisis y Discusión de los Resultados

 

Tabla 1: Distribución de individuos según diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) y aplicación de trombolisis. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006

 

trombolisis_infarto_miocardio/distribucion_sexo_IAM_trombolisis

  

Fuente: Historias clínicas

 

Al distribuir los individuos según diagnostico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) y aplicación de la terapia trombolítica nos percatamos que fueron atendidos con diagnostico de infarto agudo del miocardio un  número significativamente mayor de hombres para un 68,5 % (48 pacientes) contra solo  un 31,4 % de féminas (22 mujeres). (Ver anexo 2, al final del artículo)

 

Al analizar los individuos según aplicación de la terapia trombolítica o no, se obtuvo un predominio de los pacientes trombolisados para un 57,1% (40 pacientes) contra un 42,9 % de no trombolisados (30 individuos) predominando en estos los individuos del sexo masculino, comportamiento esperado teniendo en cuenta que el 68,5 % de los infartados pertenecían a este género. (Ver Tabla 1)

 

El infarto agudo del miocárdico es una eventualidad grave y frecuente en Cuba, en especial cuando por la prevalencia de hipertensión arterial tenemos casi dos millones de hipertensos, sin contar los pacientes con otras afecciones que lo favorecen. (22) El uso de la Estreptoquinasa recombinante en las doce horas iniciales a su instalación decide en gran medida sobre la supervivencia del paciente. Las cifras de uso de la enzima están aún por debajo del 60% en el país, cuando internacionalmente se acepta que entre un 75% a un 70% es posible aplicarla (se descartan los alérgicos y otras contraindicaciones) la comparación de una mortalidad de un 14% si no se usa a un 5% si se usa (como promedios nacionales) es bien evidente. (22) .En nuestra casuística pudimos observar que el porciento de pacientes con infartos agudos de miocardio (IMA o IAM) trombolisados no se acerca siquiera a la media aceptada internacionalmente (entre un 75 % a un 70 %). Las principales causas de exclusión del tratamiento trombolítico se exponen a continuación en la tabla 2. 


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.5

Tabla 2: Causas de exclusión del tratamiento trombolítico. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.

 

trombolisis_infarto_miocardio/exclusion_tratamiento_fibrinolitico_IAM

 

Fuente: Historias clínicas

 

La tabla 2 muestra las causas de exclusión del tratamiento trombolítico en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) en nuestro Policlínico en el periodo estudiado, la cual indica que la inestabilidad hemodinámica ( 26,7%), la no existencia de criterio electrocardiográfico ( 23,3%) y las contraindicaciones al proceder (13,3 %) fueron los  motivos más frecuentes. (Ver anexo 3, al final del artículo).

 

No encontramos estudios previos realizados en atención primaria de salud sobre el tema. En la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias del Hospital Universitario General Calixto García se desarrollo un estudio descriptivo longitudinal con los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) en el período comprendido entre Julio y Diciembre del 2005 donde se estudiaron 101 casos donde 31 pacientes fueron excluidos del tratamiento trombolítico (30,7 %), 14 de ellos (45.2%) fueron por inestabilidad hemodinámica y 10 (32,2 %) por el factor tiempo. (23) Este estudio realizado a nivel hospitalario coincide con el nuestro en la primera causa de exclusión del tratamiento (Inestabilidad hemodinámica) no comportándose de igual manera en la segunda causa en orden de frecuencia, siendo en nuestro caso, la no existencia de criterio electrocardiográfico, mientras que en la investigación citada fue el factor tiempo seguido por la ausencia de razón electrocardiográfica.

 

En el Hospital Docente Clínico-quirúrgico “Dr. Salvador Allende” se realizó un estudio descriptivo similar, con enfoque de riesgo mediante la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes egresados vivos o fallecidos con diagnóstico de infarto agudo del miocardio en el año 2002. Se concluyo que las principales causas de la no aplicación de la terapia fueron la llegada al hospital pasadas las primeras 12 h del inicio del dolor y la no elevación del segmento ST .En este caso se vuelve a erigir la no existencia de criterio electrocardiográfico como una de las primeras causas y el tiempo de evolución. La última variable señalada pierde trascendencia en nuestro estudio por la cercanía del policlínico a la comunidad quedando en cuarto lugar en orden de frecuencia. (15,23)

 

Tabla 3: Distribución de individuos trombolisados según grupo de edad y sexo. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.

 

trombolisis_infarto_miocardio/distribucion_sexo_edad_trombolisis_IAM

 

Fuente: Historias clínicas

 

Al distribuir los individuos trombolisados según grupo de edad y sexo nos percatamos que el grupo mayoritario fue de 45 a 60 años para un total de 14 individuos trombolisados, 5 mujeres y 9 hombres, seguido por el grupo de 61 a 75 años con un total de 11 personas tratados con terapia trombolítica, de ellos 7 del sexo masculino (17,5 %) y 4 del femenino (10 %). (Ver anexo 4).A partir de los 45 años de edad la incidencia del infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) se eleva en forma progresiva (2), Por otra parte los pacientes mayores de 60 años constituyen un grupo mayoritario en el total de pacientes atendidos en la especialidad de Cardiología. Para tener una idea, en los Estados Unidos de América, el 60% de los pacientes ingresados por Infarto Agudo del Miocardio y casi el 80% de los que se atienden por Insuficiencia cardiaca son mayores de 65 años.

 

El incremento de la edad es una característica demográfica actual de los países desarrollados en los que la expectativa de vida es muy superior y por tanto el envejecimiento de su población es significativo, lo que trae por consecuencia que las enfermedades del sistema cardiocirculatorio constituyan una de las primeras causas de consulta y desempeñen un papel preponderante en la mortalidad en estas edades avanzadas de la vida.(25) Los altos niveles alcanzados por la medicina en Cuba permite que nuestros indicadores se comporten de igual manera.

 

En estudio descriptivo-prospectivo realizado sobre el comportamiento del infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) en pacientes atendidos en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Faustino Pérez” de Matanzas, en el período comprendido de junio del 2003 a junio del año 2004 el sexo más afectado fue el masculino con el 61,9 %, siendo además el más trombolisado, lógicamente, con promedios de edad similares a los nuestros. (25)

 

Tabla 3: Tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas a la aplicación de la trombolisis. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.

 

trombolisis_infarto_miocardio/tiempo_inicio_fibrinolisis_infarto_agudo

  

Fuente: Historias Clínicas.

 

La Tabla 3 muestra el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la aplicación de la terapia trombolítica, la misma indica que el 52,5 % de los pacientes (21 individuos) fueron tratados entre los 60 y 180 minutos después de iniciado el cuadro clínico, es decir, dentro de la segunda y tercera hora, seguido por el 42,5 % (17 sujetos) que fue trombolisado en el intervalo de 181 a 360 minutos (cuarta a sexta hora). Se observa además que la llegada a la unidad asistencial en un tiempo reducido que favorezca la aplicación de la trombolisis tempranamente es infrecuente habiéndose trombolisado solo 2 individuos (5 %) antes de la hora después del inicio de los síntomas en un periodo de tiempo de tres años. (Ver anexo 5, al final del artículo)

 

Numerosos estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento trombolítico endovenoso puede reducir la mortalidad entre un 20 y un 50 % en dependencia del tiempo que ha mediado entre el comienzo de los síntomas y la aplicación del tratamiento. (26,27)

 


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.6

La influencia del factor tiempo es determinante, así el grupo italiano para el estudio de la estreptoquinasa en el infarto miocárdico (GISSI) informó una reducción de la letalidad de un 47% cuando fue utilizado en la primera hora y el estudio GUSTO (27), estimó que por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento se dejan de salvar 10 vidas por cada 1000 pacientes tratados. Otros datos de interés han sido revelados en estudios que han cuantificado el área infartada con técnicas radioisotópicas, señalándose que el tratamiento iniciado antes de los 60 minutos del comienzo de los síntomas reduce el tamaño del infarto en un 75 % en la masa ventricular izquierda, a las tres horas reduce el tamaño del infarto en un 35 % salvando el 7 % del ventrículo izquierdo y el iniciado a las 5 horas o más no salva miocardio. (26, 28)

 

Está bien establecido que la mayoría de las muertes por infarto del miocardio ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la causa habitual es la fibrilación ventricular. La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir áreas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la región. Después de las primeras 3 horas posteriores a la oclusión coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la región isquémica. (30)

 

En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora.

 

Tiempo-paciente: (retrasos provocados por el propio paciente) es el tiempo transcurrido desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico.

Tiempo de atención prehospitalaria: tiempo transcurrido desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada a la puerta del hospital, incluye la evaluación médica, el tratamiento y transportación prehospitalaria.

Tiempo puerta-aguja: tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico.

Tiempo global hasta la trombolisis: incluye la suma del tiempo-paciente, más el tiempo de atención prehospitalaria, más el de puerta-aguja.

 

En nuestro país, al llevar al área de salud este proceder a través de la salas de terapia de nuestros policlínicos, el tiempo de atención prehospitalaria como tiempo de demora se elimina, pues el paciente se puede trombolisar en su propia área de salud, siendo sustituido este por el Tiempo-traslado que sería el que el paciente se demora de su hogar al Policlínico principal de Urgencias más cercano. El Tiempo puerta-aguja se definiría en atención primaria como tiempo transcurrido desde que el paciente arriba a la puerta del Policlínico de Urgencias hasta que se le aplica la terapia trombolítica, reduciéndose de esta manera el Tiempo global hasta la trombolisis, resultados que se reflejan en este trabajo.(31)

 

Se recomienda que el tiempo puerta-aguja sea inferior a 30 minutos (min.): 10 min. para la obtención del electrocardiograma y el análisis de los resultados, otros 10 minutos para decidir la utilización del tratamiento, teniendo en cuenta las contraindicaciones (evaluación riesgo / beneficio) y 10 minutos para preparar la infusión del fármaco.(32,33)

 

En el estudio GUSTO el examen físico y el electrocardiograma no demoró mucho tiempo (aproximadamente 11 minutos) sin embargo, se tardaron 22 minutos en decidir si se indicaba el trombolítico. Diecisiete minutos, como media, en prepararlo y otros 20 minutos más hasta que comenzó la infusión del fármaco. En total el tiempo puerta-aguja fue de 70 min. (32,33)

 

En un estudio realizado en el Hospital Clínicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo" en el año 2001 el tiempo de demora prehospitalaria fue de 4 h con un tiempo puerta-aguja de 4,33 h para los infartados que se les aplicó la estreptoquinasa recombinante y con tiempos de demora prehospitalaria de 13,48 h para los que no se les administró. Concluyeron que más de la mitad de los pacientes infartados, antes de llegar al hospital, acudían a múltiples servicios de salud donde su atención terapéutica y transportación no eran las mejores y los tiempos de demora influyeron en la baja utilización del tratamiento trombolítico.

 

Se comportaba de igual manera en el Hospital Amejeiras siendo el tiempo global hasta la trombolisis  hasta 4 veces más prolongado que el recomendado mundialmente. (30,34)

 

A pesar de los esfuerzos realizados para acercar la terapia trombolítica a la comunidad y disponer de personal entrenado para su aplicación, podemos plantear que se ha logrado la disminución del tiempo global de la trombolisis, sin embargo, según los estimados porcentuales de reducción del tamaño del infarto de acuerdo a la hora del inicio de los síntomas debe trabajarse para reducirlo aún más. Una arteria relacionada con el infarto que se permeabilice precozmente conlleva a una gran cantidad de beneficios, entre los principales se encuentran:

 

  • Mejoría de la supervivencia y de la función ventricular.
  • Modificación favorable del proceso de remodelado ventricular.
  • Mejoría de la inestabilidad eléctrica residual.
  • Mayor apertura de redes de circulación colateral.
  • Efectos sobre la mortalidad, tamaño del infarto y función ventricular. (28,29)

 

Por cuanto consideramos que solo un 5 % de pacientes incluidos en este intervalo es insuficiente. Consideramos que la mejor estrategia para disminuir los tiempos de demora, estriba en la educación sanitaria que los médicos de atención primaria logren desarrollar en los pacientes con riesgos de hacer un infarto agudo del miocardio, así como en sus familiares. La prevención primaria, insistir en la búsqueda inmediata de ayuda médica ante la presentación de un patrón de síntomas que incluyen: dolor precordial, fatiga extrema, disnea, diaforesis, palpitaciones, disminución de la audición o sensación de muerte inminente. En el camino a la comunidad el sistema de salud debe aprovechar estos aires de transformación para perfeccionarse en todos los sentidos y contribuir con ello, al perfeccionamiento de la sociedad (34).

 

Conclusiones

 

Fueron atendidos con diagnostico de infarto agudo del miocardio un número significativamente mayor de hombres para un 68,5% (48 contra un 31,4% de féminas). Se observó un predominio de los pacientes trombolisados para un 57,1% y un 42,9% de no trombolisados predominando en estos los individuos del sexo masculino. La inestabilidad hemodinámica, la no existencia de criterio electrocardiográfico y las contraindicaciones a la realización del proceder fueron los motivos más frecuentes de exclusión del tratamiento trombolítico.

 

La distribución por edad y sexo y, realización del tratamiento trombolítico, mostró un predominio entre 45 a 60 años en los individuos trombolisados, seguido por el grupo de 61 a 75 años, fue el sexo masculino mayoritario en ambos grupos. El 52,5% de los pacientes fueron tratados dentro de la segunda y tercera hora después de iniciado el cuadro clínico, seguido por el 42,5% que fue trombolisado en el intervalo comprendido entre la cuarta y la sexta hora.

 

La aplicación de la trombolisis dentro de la primera hora es infrecuente habiéndose trombolisado solo el 5 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) y criterio de trombolisis en este intervalo de tiempo.

 


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.7

Recomendaciones

 

A nivel de la atención primaria como parte del programa de prevención de enfermedades no transmisibles se debe insistir en la educación del paciente dispensarizado como de riesgo cardiovascular en la búsqueda inmediata de ayuda médica ante la presentación de un patrón de síntomas sugestivo de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM).

 

(Ver anexos al final del artículo, después de las referencias bibliográficas)

 

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Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.8


(Ver anexos al final del artículo, después de las referencias bibliográficas)

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ANEXOS

 

ANEXO I: documento para pacientes sometidos a fibrinolisis.

 

trombolisis_infarto_miocardio/informacion_pacientes_fibrinolisis_IAM

trombolisis_infarto_miocardio/informacion_pacientes_fibrinolisis_2

trombolisis_infarto_miocardio/informacion_pacientes_fibrinolisis_3

trombolisis_infarto_miocardio/criterios_exclusion_fibrinolisis_IAM


Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la Atencion Primaria de Salud.9

trombolisis_infarto_miocardio/criterios_exclusion_fibrinolisis_IAM_2

 

ANEXO 2. Gráfico 1: Distribución de individuos según diagnostico de infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) y aplicación de trombolisis. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006


 

trombolisis_infarto_miocardio/distribucion_sexo_edad_trombolisis_infarto

 


ANEXO 3.
Gráfico 2: Causas de exclusión del tratamiento  trombolítico. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.


 

trombolisis_infarto_miocardio/causas_exclusion_fibrinolisis_IAM

 


ANEXO 4.
Gráfico 3: Distribución de individuos trombolisados según grupo de edad y sexo. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.

 

Trombolisados.


trombolisis_infarto_miocardio/sexo_edad_trombolisados_IAM

 


ANEXO 5.
Tiempo transcurrido en minutos desde el comienzo de los síntomas a la aplicación de la trombolisis. Policlínico Antonio Guiteras. Ciudad Habana. 2003-2006.


trombolisis_infarto_miocardio/tiempo_inicio_trombolisis_IAM