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Enfermedad de Chagas y embarazo

Enfermedad de Chagas y embarazo

La enfermedad de Chagas es una infección parasitaria crónica y sistémica causada por el protozoo Trypanosoma Cruci, comúnmente denominada vinchuca. Es endémica en América, desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Chile y Sur de Argentina. La principal causa de muerte es la miocardiopatía chagásica crónica. La embarazada puede cursar la enfermedad con la consiguiente transmisión vertical al feto, produciendo graves secuelas en el recién nacido.

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: Chagas, enfermedad, embarazo, epidemiología, cribado.

Resumen:

La enfermedad de Chagas cumple todos los criterios para que se realice un cribado en nuestro medio. Nuestro objetivo consiste en conocer su epidemiología, diagnóstico y cribado que sobre dicha enfermedad se realiza en nuestro entorno. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica en los principales buscadores (PubMed, Cuiden, Cinhal), utilizando las palabras claves: Chagas, enfermedad, embarazo, epidemiología, cribado. La detección de gestantes infectadas es el mejor medio para llegar al diagnóstico precoz de infección congénita en el recién nacido y establecer así un tratamiento en fases tempranas de la enfermedad, de manera que éste sea más efectivo

Introducción

Como consecuencia del creciente volumen de población inmigrante procedente de zonas donde la enfermedad es endémica, en España se está produciendo un aumento de casos de enfermedad de Chagas congénita. No obstante gracias a las medidas de control de la transmisión vectorial, transfusional y materno-fetal, se ha conseguido disminuir la incidencia de la enfermedad. 1

La prevención, el control y el tratamiento de la enfermedad de Chagas en países no endémicos representa un nuevo reto para el sistema de salud pública de nuestro entorno. Gracias a diferentes estudios realizados por equipos de profesionales implicados en la prevención y tratamiento de patología tropical, se ha podido profundizar en las medidas de intervención que es necesario aplicar para hacer frente a la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas cumple todos los criterios para que se realice un cribado en nuestro medio. 2

Las principales vías de transmisión son:

– Vectorial: A través de la picadura de triatomas hematófagos, que trasmiten el parásito cuando defecan sobre la piel o las mucosas al picar. El parásito se introduce en el organismo por cualquier solución de continuidad de la piel o las mucosas cuando el individuo se toca o rasca la picada. 2

– Alimenticia: al consumir alimentos contaminados con las heces de los triatominos o carne de mamíferos infectados. 3

– Vía sanguínea: Por transfusión de sangre y trasplante de órganos contaminados.

– Transmisión vertical: La tasa de transmisión es alrededor del 4-7% en nuestro medio, alcanzando el 12% en algunos países de origen. 2

La clínica de la a enfermedad presenta dos fases 1:

Fase aguda: cursa de forma asintomática, pasando inadvertida en la mayoría de casos.

Fase crónica:

  • Forma indeterminada (60% de los casos): Ausencia de sintomatología, pudiéndose reactivar tras décadas de la infección o ante la presencia de enfermedades concomitantes como la infección por VIH u otras causas de inmunosupresión.
  • Forma sintomática (40% de los casos): Puede cursar con alteraciones cardíacas (10-30%), digestivas (5-10%) o del sistema nervioso, con distintos grados de gravedad. Las complicaciones pueden ser graves y producir la muerte, sobre todo si existen alteraciones cardíacas

Clínica durante la gestación 4:

Durante la gestación puede producirse la infección por el T. Cruzi, aunque es una situación infrecuente. La gestante infectada suele encontrarse en fase indeterminada, generalmente sintomática, o en fase crónica, en la que las manifestaciones tempranas de la enfermedad de Chagas crónica (falta de aire, palpitaciones y síntomas de motilidad gastrointestinal alterada como estreñimiento o reflujo gastroesofágico) pueden confundirse con problemas comunes de la gestación.

El efecto que la infección crónica materna tiene sobre el embarazo aún está sometido a discusión. Algunas publicaciones evidencian una asociación entre infección crónica materna y aborto de repetición, que posteriormente no han sido comprobados. Todavía persisten dudas sobre la relación de la enfermedad con la prematuridad, restricción del crecimiento fetal y rotura prematura de membranas. Los motivos de confusión que podrían atribuirse es que la mujer infectada suele proceder de un medio socioeconómico desfavorecido que pudiera en si mismo ser causante de este incremento de patología, especialmente el bajo peso fetal al nacimiento.

Clínica de la infección en el recién nacido:

Las manifestaciones clínicas que presentan son similares a las infecciones del grupo TORCH por lo que deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de este síndrome. 4 La infección por Chagas ocurre por vía transplacentaria y depende de la parasitemia y del nivel de inmunidad materna. El parásito llega al feto por diseminación hematógena atravesando la placenta. A nivel placentario el parásito puede producir granulomas, cambios inflamatorios y necrosis de las vellosidades coriales. Si se produce una afectación grave de la misma puede producirse la muerte fetal intrauterina o desencadenarse un parto prematuro, no obstante, la presencia de cambios histológicos a nivel placentario no siempre es sinónimo de afectación fetal. La transmisión materno-fetal es más frecuente si la madre se infecta en el tercer trimestre de la gestación y si la enfermedad se encuentra en fase indeterminada o crónica.

La enfermedad de Chagas congénita suele ser más grave en los lactantes. En los países donde esta enfermedad es endémica es un factor importante de mortalidad infantil. Hay varias formas clínicas: prematuridad o bajo peso, síndrome hepatoesplenomegálico, fiebre, edemas e ictericia. La forma meningoencefálica cursa con convulsiones, rigidez y vómitos. Por lo general, no suelen observarse signos de afectación cardiaca. 1

Diagnóstico 2,5:

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas puede realizarse con test parasitológicos o serológicos:

Pruebas parasitológicas: Identificación directa del parásito por microhematocrito o por técnicas de PCR (actualmente en estudio).

Pruebas serológicas. Se requerirá la confirmación serológica por 2 métodos diferentes para hacer un diagnóstico definitivo.

Detección de la infección durante el embarazo:

En nuestro país está indicada el cribado en toda gestante natural de país endémico o que haya residido durante más de un año en la zona y aquellas con madres procedentes de Sudamérica, incluidas las que han nacido en área no endémica (segunda generación). En el caso de mujeres que acudan a consulta prenatal puede realizarse antes de la gestación para permitir su tratamiento antes de quedarse embarazada. 5

Se realiza una prueba serológica, generalmente ELISA. Si la prueba es negativa no es necesario seguir estudiando a la gestante ni al neonato salvo que se sospeche infección aguda durante la gestación. Si el resultado es positivo debe confirmarse con otra prueba serológica que utilice antígenos distintos. Una vez confirmado el caso se aconseja realizar una prueba parasitológica, aunque en los pacientes en fase crónica o indeterminada, dada la baja parasitemia de esta fase, suele ser negativa. No obstante, la negatividad de esta prueba no significa que la persona no esté infectada, solo demuestra que el parásito no está circulando en ese momento. 2,5

En el caso de que la gestante no tenga un cribado durante la gestación deberá realizarse un test de cribado rápido en el momento del ingreso para el parto que tienen la ventaja de la rapidez del resultado pero que requiere de una confirmación posterior con test serológicos estandarizados. 5

Tratamiento durante la gestación

No prescribir tratamiento con Benznidazol o Nifurtimox por estar contraindicados durante el embarazo. Realizar una anamnesis y exploración por aparatos para descartar formas sintomáticas de la enfermedad y, en el caso de sospecha de afectación cardíaca y/o digestiva remitir al especialista correspondiente. 1,5

La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones en la conducta obstétrica habitual. Por tanto, se actuará según los protocolos vigentes. No existe contraindicación para la lactancia materna. 2

Valoración pediátrica:

A los hijos de madres con infección por Chagas, se les realizará una extracción a las 48h del nacimiento para determinaciones parasitológicas de T. Cruzi (extracción de 2 ml con EDTA para microhematocrito y PCR) junto con la prueba de screening precoz. En caso de positividad del microhematocrito o clínica compatible con infección aguda congénita los neonatólogos iniciarán el tratamiento con Benznidazol. En caso de negatividad, se realizará un nuevo control clínico y analítico (PCR) a las 6 semanas, coincidiendo con la visita materna de la cuarentena. El objetivo de este control es hacer un diagnóstico precoz de la transmisión vertical, y, en los casos negativos, insistir en la importancia de completar el seguimiento. A los 9 meses de vida se realiza la última determinación, mediante test serológico. Si los anticuerpos anti T. Cruzi son positivos, se confirma la transmisión vertical y debe iniciarse tratamiento con Benznidazol, consiguiendo tasas de curación del 100%. Si es negativo, se descarta la infección congénita y el niño puede ser dado de alta. 2,5

Conclusiones

Debido al creciente volumen de población inmigrante procedente de áreas en las que la enfermedad de Chagas es endémica, se está produciendo un aumento de casos de enfermedad de Chagas congénita en nuestro medio. El tamizaje sistemático de la enfermedad en gestantes procedentes de dichas áreas es fundamental para la detección de las embarazadas infectadas. La detección de gestantes infectadas es el mejor medio para llegar al diagnóstico precoz de infección congénita en el recién nacido y establecer así un tratamiento en fases tempranas de la enfermedad, de manera que éste sea más efectivo

Referencias bibliográficas

1.- Laura Blasco G., Vanesa Nuñez M., Mireia Cruceyra B., Fernando Magdaleno D., Silvia García B. Enfermedad de Chagas y embarazo. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 20111; 76(3): 162 – 168.

2.- M.López, A.Goncé. Enfermedad de Chagas y Gestación. Protocolo. Unidad de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Creación: 09.03.10. Actualización Febrero 2014.

3.- APT B, Werner et al. Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte I. Introducción y epidemiología. Rev. chil. infectol. [online]. 2008, vol.25, n.3, pp.189-193. ISSN 0716-1018. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000300008.

4.- APT B, Werner et al.Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte II. Enfermedad de Chagas en el adulto, la infancia y adolescencia. Rev. chil. infectol. [online]. 2008, vol.25, n.3, pp.194-199. ISSN 0716-1018. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000300009.

5.- Marcelino L, M. Cuenca M, C. Gómez M, C. Enfermedad de Chagas. Manejo perinatal. Situaciones especiales en obstetricia. HMI de Málaga 2012, cap 6.