Ictus cerebrovascular isquémico. Factores de riesgo, opciones terapéuticas y pronóstico funcional.

1. María del Carmen Lea Pereira. FEA en Medicina Interna. EP Hospital de Poniente. El Ejido (Almería). España.

2. Juan Manuel García Torrecillas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias y Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. España.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular constituye un problema de salud importante en la sociedad actual; las tendencias demográficas muestran que la esperanza de vida de la población es mayor. Si bien no es un problema exclusivo de personas de edad avanzada, es lógico pensar que sea en este grupo de edad donde nos encontremos con el mayor porcentaje de pacientes. Durante la última década, la disponibilidad de métodos diagnósticos más sensibles junto con mejores posibilidades de tratamiento, han determinado la apertura de numerosas líneas de investigación que persiguen como objetivo fundamental la mejora en la asistencia de estos pacientes. Por otro lado, y persiguiendo idéntica finalidad, se han elaborado numerosos protocolos diagnósticos y de tratamiento, así como han visto la luz las Unidades Funcionales Cerebrovasculares o Unidades de Ictus, constituidas por personal cualificado y encargadas del diagnóstico protocolizado y rápido de esta patología. Desde el punto de vista epidemiológico, resulta útil conocer la incidencia (número de casos nuevos que aparecen en un periodo de tiempo dentro de una población determinada), la prevalencia (número de afectados en un momento determinado en la población determinada) y la mortalidad (número de fallecimientos debidos a la afectación) de la enfermedad vascular cerebral. Existen varios estudios de incidencia, llevados a cabo a nivel mundial, que cumplen adecuados criterios de realización como es el hecho de incluir casos incidentes, duración de años enteros, incluir tanto ictus como accidentes isquémicos transitorios, monitorización de casos perdidos, etc., y que hablan de tasas de incidencia que oscilan entre 300/100.000 y 500/100.000 en el grupo de edad de 45-84 años en la mayoría de los lugares. Se han publicado tres estudios de prevalencia realizados en nuestro país entre los años 1995 y 1997 en distintas áreas geográficas que ponen de manifiesto unas cifras que oscilan entre el 2,1% y el 8,5%.    

En 1995 se produjeron en España 39.823 defunciones por enfermedad vascular cerebral, constituyendo el 11,58% del total (9,6% para los hombres y 11,58% para las mujeres). No obstante, las tasas de mortalidad por esta causa llevan descendiendo en nuestro país más de 20 años, de forma paralela en ambos sexos. Por otro lado, cabe destacar que existen diferencias provinciales superiores al 125% en el riesgo de morir por enfermedad vascular cerebral, independientemente de la diferencia en el grado de envejecimiento de la población. Las tasas más elevadas las encontramos en Alicante y Badajoz, frente a las más bajas que se sitúan en Segovia. En la población objeto de nuestro estudio estas tasas se sitúan en torno al 103,47-130,18/100.000 para los hombres y 92,27-112,93/100.000 para las mujeres. Estos datos concernientes a la morbilidad y mortalidad nos dan una idea del coste económico que conlleva la patología cerebrovascular, no sólo en técnicas diagnósticas, sino también en actitudes terapéuticas que pasan tanto por el campo farmacológico como por el rehabilitador.

Parece lógico pensar que un adecuado conocimiento tanto de la fisiopatología como de la evolución y complicaciones derivadas de estas entidades pueda conducirnos a un adecuado reconocimiento de los factores predisponentes, desencadenantes y agravantes de la misma, así como a un correcto tratamiento en fases precoces que conduciría a la reducción de complicaciones, a una mejor calidad de vida de nuestra población, a una mejor prevención primaria y, cómo no, a un menor coste económico.

El hombre es un ser complejo, que se desarrolla en dimensiones físicas,  sociales y mentales. No sería correcto abandonar ninguno de estos aspectos y es en el seno de estas reflexiones de donde parte este estudio.

Antes de iniciarnos en la patología isquémica como tal parece obligado realizar un breve recuerdo teórico de algunos conceptos básicos tanto de la fisiología como de las alteraciones que acontecen en el marco patológico. Esta es la base, no sólo de las manifestaciones clínicas, sino también de las actitudes terapéuticas que se utilizan en la actualidad así como de las líneas de investigación que en este sentido existen.

Fisiología de las membranas neuronales

Las membranas neuronales no constituyen estructuras estáticas y pasivas sino que participan de forma muy activa en los intercambios de sustancias que a través de ellas se producen, de tal manera que el paso de moléculas se produce de una manera sencilla, ordenada y bidireccional. Las membranas de las neuronas, al igual que el resto de las membranas biológicas, están constituidas por una doble capa de fosfolípidos, glucolípidos y colesterol, en la que insertan proteínas integrales de membrana, las cuales establecen uniones con el citoesqueleto. La doble capa lipídica es hidrofóbica y presenta una polaridad con los segmentos glucolípidos y regiones polares de los fosfolípidos orientados hacia el exterior. Pero a diferencia del resto de las membranas biológicas, las neuronales son ricas en fosfolípidos, sobre todo, fosforilcolina. El sistema nervioso también está enriquecido en gangliósidos y en esfingomielina. Las características dinámicas de los fosfolípidos de membrana permiten el movimiento de éstos en la propia membrana lo que condiciona a su vez el desplazamiento de otra serie de sustancias como son las proteínas, siempre con ciertas limitaciones derivadas de la existencia de las uniones intercelulares selectivas. Esto da lugar a la aparición del denominado modelo del mosaico fluido.

Los fosfolípidos de membrana poseen dos cadenas de ácidos grasos, una cadena insaturada (recta) y otra saturada, siendo ésta última la que presenta una acodadura en el lugar en el que los carbonos se relacionan mediante un doble enlace. Un ácido graso fundamental es el ácido oléico monoinsaturado, imprescindible para mantener un estado lipémico adecuado así como para mantener la integridad de la membrana. En la misma medida, los niveles de colesterol desempeñan un papel importante de tal forma que una alteración bien por defecto, bien por exceso, condicionaría una alteración de la fluidez de las  membranas biológica ¹. Sin embargo, es sobre el componente proteico sobre el que recaen las propiedades más destacables de las neuronas: excitabilidad, capacidad de conducción del impulso nervioso y capacidad de transmisión del mismo de una neurona a otra o a una célula receptora. Estas funciones están mediadas por distintas proteínas. Pero a través de la membrana también se mueven iones y esto es posible en virtud a la existencia de una diferencial de potencial entre el interior y el exterior de la célula debido al predominio de iones sodio extracelulares, frente al predominio de potasio intracelular. Esto condiciona la aparición de un potencial transmembrana de reposo de – 65 mV. El mantenimiento de este potencial de reposo supone un fenómeno activo que consume energía producida por la hidrólisis del ATP y que posibilita el funcionamiento de la bomba sodio-potasio, cuya función es extraer sodio del interior de la célula e introducir potasio en la misma. La generación de potenciales de acción se debe a la actividad de proteínas integrales específicas de la membrana plasmática conocidas como canales iónicos, que permiten el paso de iones a su través. Estos canales iónicos pueden activarse bien por neurotransmisores, bien por voltaje. En condiciones fisiológicas, el flujo de iones sigue siempre el gradiente químico. De forma genérica, podemos asociar grandes funciones a los distintos tipos de canales iónicos; los canales de sodio tienen como finalidad la despolarización de la membrana, frente a los de potasio y cloruros cuya misión es la repolarización celular. Los canales de calcio regulan la concentración intracelular de este catión, determinante para los procesos de secreción celular, y de forma muy especial en la transmisión sináptica ².   

Uno de los sucesos más llamativos en el proceso del envejecimiento humano es el progresivo deterioro de funciones cognitivas y motoras, lo que ocasiona un enlentecimiento de las respuestas de adaptación orgánica. Esto se produciría en virtud a la alteración de determinados componentes de la membrana neuronal en los que los mecanismos de reparación y renovación se verían alterados. “In vivo”, mediante resonancia magnética espectroscópica, se ha puesto de manifiesto que hay una disminución de fosfomonoésteres y un aumento de fosfodiésteres, a partir de los 50 años. Estos cambios tienen que ver, muy probablemente, con la pérdida de ramificaciones dendríticas que ocurre en la senescencia. Estos cambios en las concentraciones de los distintos fosfolípidos traduce la existencia de un predominio del catabolismo sobre el anabolismo fosfolipídico. Pero no sólo se observan modificaciones en los tipos de fosfolípidos que componen las membranas neuronales, sino que también se puede observar cómo se produce una alteración en la relación colesterol/fosfolípidos, lo que condiciona una alteración de la actividad de algunos receptores de neurotransmisores como los opiáceos o los serotoninérgicos ³. También en la senectud se pueden observar modificaciones de los canales iónicos, aunque el conocimiento de estas modificaciones no está del todo esclarecido. Así por ejemplo, se sabe que durante el envejecimiento existe un aumento del número de receptores nicotínicos en las fibras musculares en los cuales, si bien sus propiedades elementales (tiempo de abertura de canal, cantidad de corriente eléctrica que fluye, etc.) no se modifican, sí que se observa una disminución de la afinidad de la acetilcolina por las subunidades a.

Respecto a los cambios de la actividad de los canales de calcio, cabe decir que se activan más fácilmente durante la vejez y en los procesos de demencia. Se ha observado en animales de experimentación como el bloqueo farmacológico de estos canales conduce a un aumento de la memoria inmediata. Algunos calcio antagonistas, como las dihidropiridinas, son capaces de disminuir la actividad de los canales de calcio por vías indirectas, ya que deben su efecto a su inserción con la bicapa lipídica y no con las proteínas. En modelos de membrana artificiales la acción de la 1,4 dihidropiridina depende de la concentración de colesterol, lo que indica que la actividad de los canales de calcio puede modificarse por su interacción con el colesterol de las membranas neuronales.   

Otras posibles vías de acceso del calcio al interior de la neurona están relacionadas con los receptores de glutamato, cuya abertura conlleva el paso de sodio y calcio al interior de la célula. Así, una sobreestimulación de éstos receptores conduciría a un aumento del calcio intracelular y a su vez, este aumento incontrolado de calcio, a la muerte celular ².

ALTERACIONES DE LA MEMBRANA EN LA ISQUEMIA CEREBRAL

El cerebro requiere un aporte continuo de glucosa y oxígeno a través de la circulación para obtener la energía necesaria para su correcto funcionamiento. Esta dependencia es mayor a la que existe en otros tejidos pues sus reservas energéticas son escasas y su metabolismo es fundamentalmente oxidativo. Así, en condiciones de isquemia, las células de la región afectada utilizan rápidamente sus escasas reservas de glucógeno al igual que aumentan la producción de lactato mediante glucólisis anaerobia, lo que contribuye a la acidificación del territorio. Esto conlleva una reducción en la producción de ATP y ésta a una anulación de la actividad eléctrica de la zona afectada. La producción de ATP es totalmente dependiente de la perfusión cerebral, de tal forma que alcanza valores mínimos en unos 5 minutos tras una isquemia completa con lo que desaparece el gradiente iónico transmembrana. Esta situación precipitaría la muerte celular al conducir a un aumento del calcio intracelular que, a su vez, induce una acumulación de glutamato extracelular proveniente de la liberación dependiente de calcio de las vesículas presinápticas. También es posible observar una acumulación de ácidos grasos libres, derivados de la degradación de los lípidos de membrana, así como una metabolización de fosfolípidos como consecuencia de la activación de fosfolipasas como la A2. Tanto éstas como las lipasas son dependientes de calcio y, por tanto, pueden activarse en situaciones de isquemia. Por otro lado, uno de los parámetros más sensibles a la isquemia es la síntesis proteica, la cual se inhibe durante el periodo de reducción de flujo sanguíneo y conduce por tanto, a un déficit de proteínas esenciales para la supervivencia celular.

Se ha observado de forma paradójica en modelos experimentales que la restitución de la circulación en la zona isquémica ocasiona una serie de alteraciones que también pueden resultar neurotóxicas. Después de la isquemia global transitoria se produce un fenómeno que se denomina de “maduración” del daño neuronal por el que solamente se detectan cambios histopatológicos y aparecen signos de muerte neuronal al cabo de unos días.  En condiciones de reperfusión postisquémica, la llegada del oxígeno al tejido dañado condiciona la producción de peróxidos y radicales libres, lo que conduce a la formación de peróxidos lipídicos que, según las últimas evidencias, podrían estar implicados en los mecanismos de muerte neuronal retardada.

Otra serie de cambios que se observan en la fase postisquémica son la inducción de proteínas de estrés, como la Hsp70/72 en las zonas de penumbra y en áreas más periféricas, no así en la zona de necrosis, y su posible función protectora contribuyendo a la estabilización de proteínas celulares; y la inhibición de la síntesis proteica que se manifiesta como una disgregación de los polirribosomas que, de prolongarse el tiempo suficiente, podría ser un buen indicador de muerte celular. La zona de penumbra se encuentra en una situación de inestabilidad, de forma que sus elementos pueden presentar muerte celular retardada, con la consiguiente aparición de células moribundas inmunorreactivas para dicha proteína. Se ha sugerido que la muerte en la zona de penumbra tiene características de apoptosis en lugar de necrosis. Por otra parte, el mecanismo de la traducción es muy sensible a las concentraciones intracelulares de iones potasio y magnesio que en la isquemia se encuentran alteradas debido al daño de la membrana ⁴.

El edema cerebral es una acumulación anormal de líquido en el parénquima cerebral que produce un aumento del tejido, y que ocurre a nivel intracelular (edema citotóxico) y extracelular (edema vasogénico). La pérdida de la capacidad de osmorregulación de las células contribuye a los procesos de muerte celular. Durante la reperfusión se produce una apertura transitoria de la barrera hematoencefálica que permite la entrada de agua hacia el tejido. Esto va seguido de un aumento de volumen del tejido afectado, la que puede llegar a producir la ruptura de dicha barrera en los márgenes del infarto y la consiguiente extensión de la zona isquémica.

Pero la zona de penumbra está también sometida a un incremento metabólico que no se acompaña del aporte sanguíneo suficiente, y de aquí que una aproximación experimental para reducir la muerte celular consiste en aumentar el riego sanguíneo incrementando la presión arterial y mediante el tratamiento con trombolíticos. Sin embargo, este tratamiento debe usarse con precaución en las situaciones agudas del infarto debido al riesgo de transformación hemorrágica ⁴.

Todas estas consideraciones nos deben llevar a reflexionar acerca de la orientación de las distintas actitudes terapéuticas las cuales deben estar enfocadas, no sólo a inducir una recanalización del tejido isquémico lo antes posible, sino también a prevenir o atenuar el avance de la lesión postisquémica.        

FORMAS CLÍNICAS Y FACTORES PRONOSTICOS DE ISQUEMIA CEREBRAL

Aproximadamente el 15% de las enfermedades vasculares cerebrales son de naturaleza hemorrágica, frente a un 85% que presentan una fisiopatología isquémica. Es importante clasificar estas últimas en sus diferentes entidades nosológicas pues esto conlleva implicaciones pronosticas y terapéuticas. Según el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología ⁵, se distinguen seis entidades:

Ataque isquémico transitorio: episodio breve de pérdida de función cerebral o retiniana originado por la isquemia de un territorio vascular, carotídeo o vertebrobasilar, que revierte sin dejar síntomas ni signos, en un plazo no superior a 24 horas.

Infarto cerebral aterotrombótico: se define como aquel cuya causa es la estenosis u oclusión, de origen ateromatoso, de una arteria intra o extracraneal. En esta definición se incluyen también los que están en relación con arterias perforantes (lentículo-estriadas y talámicas) de calibre superior a 200 micras y que dan lugar a lesiones isquémicas mayores de 1,5 mm³ en la tomografía computerizada.

Ictus cardioembólico o embolia cerebral de origen cardíaco: es el ictus secundario a la oclusión de una arteria cerebral por un trombo procedente del corazón. Es la causa más frecuente de embolismo cerebral tras el embolismo arteria-arteria secundario a aterosclerosis de las grandes arterias extracraneales.

Ictus cerebral de tipo lacunar: es un infarto isquémico, de tamaño no superior a 15 mm, producido en el territorio de distribución de una arteria perforante (lentículoestriada, tálamoperforante o paramediana de tronco cerebral) que habitualmente da lugar a uno de los cinco síndromes clínicos: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atáxica.

Infarto cerebral de causa no habitual: es aquel infarto de cualquier tamaño o localización que se presenta en un paciente, con o sin factores de riesgo vascular cerebral, en el que se ha descartado el infarto aterotrombótico, cardioembólico y lacunar con las exploraciones paraclínicas adecuadas. Suele deberse a arteriopatías no arterioscleróticas, coagulopatías o enfermedades sistémicas.

Infarto cerebral de etiología indeterminada: incluye aquellos pacientes en los que la etiología no puede ser establecida con cierto grado de fiabilidad. Constituye uno de los grupos más heterogéneos dado que no todos los registros de patología cerebrovascular (Stroke Data Bank, el registro de Lausana, la clasificación TOAST, etc.) utilizan los mismos criterios.

Ictus isquémico en adultos jóvenes: engloba todos los ictus isquémicos que ocurren entre los 16 y los 45 años de edad. Se caracteriza por la gran heterogenicidad en su etiología, y por la influencia en su aparición de factores sociales, geográficos, económicos y ambientales.

Respecto a los factores pronósticos, cabe decir que éstos vienen determinados por el tipo de entidad  nosológica, la situación clínica y la capacidad de ejecución y las complicaciones médicas presentadas. Existen una serie de datos clínicos que permiten predecir de forma significativa la mortalidad durante el ingreso, como son el nivel de vigilancia, el grado de déficit motor neurológico, la edad, la presencia de fibrilación auricular, la existencia de isquemia en la tomografía computerizada, etc.

En el registro de patología vascular cerebral de la Alianza de Barcelona ⁶, los infartos cerebrales con una mayor frecuencia de mortalidad durante el ingreso son los cardioembólicos, con un 28 %, y los aterotrombóticos, con un 25%. La mortalidad es nula para los accidentes isquémicos transitorios y mínima en los infartos lacunares (0,6%). 

Existe un grupo de pacientes de mal pronóstico evolutivo, independientemente de la entidad nosológica, como son:

Los infartos mayores de 3 cm, de cualquier etiología.

La isquemia cerebelosa, con el consiguiente riesgo de compresión del tronco cerebral y muerte.

Los infartos de causa inhabitual en función de la etiología, como los secundarios a endocarditis infecciosa.

El síndrome de locked-in (por lesión piramidal bilateral habitualmente en la protuberancia).

Los pacientes con broncopatía crónica y un síndrome de Wallenberg

Desde el punto de vista macroscópico y radiológico, existen una serie de lesiones propias de la alteración de las grandes arterias cerebrales y de las arterias de mediano y pequeño calibre relacionadas con la aterosclerosis y la arterioloesclerosis frecuentes en la madurez y en la ancianidad ⁷:

Estado lacunar: secundario a varios episodios de isquemia u oligohemia localizada en los campos terminales de los vasos perforantes de la base del encéfalo y del tronco del encéfalo, con dimensiones de 1mm a 1 cm. Suelen localizarse en el centro oval, la cápsula interna, los núcleos estriados, el tálamo y la base de la protuberancia.

Estado criboso: debido a la dilatación perivascular simple de las arterias de pequeño calibre y de las arteriolas. Tienen un tamaño de 1 a 2 mm, son múltiples y se localizan en núcleos estriados, hilio del núcleo dentado y sustancia blanca de los lóbulos temporales y occipitales.

Dilatación perivascular: localizada en las zonas proximales de los vasos perforantes, de unos 0,5 a 1 cm, únicas o en número de dos a tres y localizadas en la parte inferior de los núcleos estriados.

Leucoaraiosis: rarefacción de la sustancia blanca como consecuencia de la desmielinización de, en pequeños focos o de forma difusa , localizada en las zonas profundas de los lóbulos frontales, temporales y occipitales, sin afectar a las fibras subcorticales, cápsula interna, comisura blanca anterior, fórnix ni nervio óptico.

ESCALAS DE VALORACION

Las escalas de valoración son un conjunto de ítems relacionados con un objetivo concreto (déficit neurológico, capacidad funcional o hándicap) que al final se resume en una nota global cuantitativa o cualitativa. Las escalas se emplean en los hospitales para monitorizar y predecir la evolución neurológica, así como para medir la incapacidad y el déficit residual cuando el paciente ya ha vuelto a su domicilio o permanece en un centro institucional.

Valorar la evolución implica la elección de un nivel de medida, como la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías propuesta por la OMS en 1980 8, en la que se definen los siguientes conceptos:

Afectación (déficit): representa la anormalidad de la estructura o función de un órgano o sistema. Para esto se utilizan las escalas neurológicas.

Incapacidad: restricción o pérdida de la capacidad para realizar una actividad de una forma o dentro de un intervalo considerado como normal.

Hándicap (minusvalía): es una desventaja o menoscabo, como consecuencia de afectaciones e incapacidades, que limita el cumplimiento o desempeño de un papel o rol que es normal (dependiendo de la edad y de factores sociales y culturales).

Calidad de vida: amplio espectro de consecuencias de la enfermedad, incluyendo elementos de afectaciones, incapacidades y hándicap, así como la forma en que el paciente tiene de percibir su estado de salud y bienestar.

Las escalas neurológicas deben tener dos objetivos fundamentales:

• Describir el estado neurológico inicial del paciente, con el fin de predecir su evolución.
• Cuantificar la mejoría de los déficits neurológicos para poder establecer comparaciones.

Son múltiples las escalas existentes a este fin, como la escala de Mathew, la de Toronto, la de Orgogozo, la escala escandinava, la canadiense, etc.

Por otro lado, también es importante realizar una valoración funcional de estos pacientes describiendo el estado de independencia después de la fase aguda y relacionando variables que influyen en el pronóstico con la evolución posterior. Para ello se utilizan escalas de actividades de la vida diaria, escalas de evolución global y escalas de calidad de vida.

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO

Los ataques isquémicos transitorios (AIT) se definen como episodios de déficit focal neurológico o alteración de la visión monocular, de menos de 24 horas de duración, debidos a la isquemia localizada en un territorio vascular cerebral o retiniano. Su comienzo es brusco, alcanzando el déficit neurológico máximo en unos cinco minutos, y de duración variable, si bien la mayoría revierte en menos de una hora, si la duración es superior a este tiempo la probabilidad de resolución total a las 24 horas es inferior al 15 % 9 . La duración media de los AIT carotídeos es de 14 minutos y de 8 minutos los vertebrobasilares. El ataque isquémico transitorio (AIT) precede al infarto aterotrombótico en un 25-30 % de los casos, al infarto cardioembólico en un 11-30 % y en un 11-14 % al infarto lacunar. El riesgo global de sufrir un ictus después de un El ataque isquémico transitorio (AIT) se sitúa en el 4-8 % en el primer mes y en el 12-13 % en el primer año, lo que supone un incremento del riesgo con respecto a la población de 13-16 veces el primer año y de 7 veces durante los 5 años siguientes.

En relación a la epidemiología es importante tener presente que resulta muy difícil establecer con precisión la incidencia del El ataque isquémico transitorio (AIT) debido a su carácter transitorio pues una gran mayoría de los pacientes no consultan con su médico. En los estudios de base poblacional realizados en Europa la incidencia oscila entre 35 y 300 casos por 100.000 habitantes, aumentando con la edad; y la prevalencia se sitúa entre 660 y 1300 casos por 100.000 habitantes.

Con respecto a la etiopatogenia, la enfermedad ateromatosa carotídea constituye la causa más frecuente de El ataque isquémico transitorio (AIT) con un 40 %, sobre todo en mayores de 60 años con factores de riesgo vascular. Los émbolos fibroplaquetarios originados en placas ateroscleróticas de las arterias extracraneales constituyen la causa más frecuente de los ataques isquémicos transitorios (AIT). Los factores hemodinámicos, como la hipotensión arterial sistémica, la hipovolemia o la hemoconcentración, pueden ser las responsables cuando coexisten con estenosis carotídea superior al 90 %. Otras causas las encontraríamos en los embolismos de origen cardíaco (20-25 %), la isquemia lacunar (20 %), los estados de hipercoagulación, la enfermedad carotídea o vertebrobasilar no ateromatosa (angiopatía amiloidea o el Síndrome de Sneddon), las vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas, el abuso de drogas vasoactivas, etc.

La clínica de los ataques isquémicos transitorios (AIT)  varía en función del territorio vascular afectado. Así, los ataques isquémicos transitorios (AIT)  carotídeos pueden cursar de dos formas: como una ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz, con recuperación en unos pocos minutos y producida por isquemia retiniana, donde la causa  se encuentra en la oclusión arterial por émbolos plaquetarios, de colesterol o de calcio, o bien en una vasoconstricción de las arteriolas retinianas. O bien cursar como un ataque hemisférico transitorio, combinando un déficit focal motor o sensitivo, habitualmente en la mano o antebrazo, junto con alteración del lenguaje. Los AIT de la región vertebrobasilar suelen cursar con diplopía, disartria, ataxia, hemiparesia, o hemihipoestesia afectando a uno o a ambos lados. Las fotopsias asociadas a un déficit hemianóptico, cefalea y parestesias son manifestaciones comunes de la oclusión de la arteria cerebral posterior.

También manifestaciones tan variadas como las sacudidas involuntarias de una extremidad o la ceguera monocular transitoria precipitada por la luz brillante se han identificado como manifestaciones clínicas de los ataques isquémicos transitorios (AIT).   

Por tanto, es preciso realizar un correcto diagnóstico clínico considerando dentro de las patologías de diagnóstico diferencial entidades como el síncope, los episodios confusionales agudos, la amnesia global o parcial transitoria, la disartria, la diplopía aislada, el vértigo aislado, las crisis parciales simples y la migraña.

La patología cerebrovascular ha sido ampliamente estudiada en todos sus aspectos con el fin de determinar los factores relacionados con su etiología, tanto los considerados como potencialmente modificables como los derivados de la variabilidad genética. Otro campo importante de la investigación lo constituye la evaluación del curso evolutivo una vez acontecido el ictus, así como aquellos elementos que puedan contribuir a la modificación del mismo, tanto desde un punto de vista farmacológico como también atendiendo aspectos fisioterapéuticos. Considerando los posibles factores de riesgo, no debemos olvidar que nos encontramos ante una enfermedad vascular si bien parece que, según distintos autores, se encuentra en entredicho la participación de determinados elementos en su génesis.

En un estudio descriptivo ¹⁰ realizado en nuestro medio sobre un total de 250 pacientes, encontramos que la patología concomitante que se presentaba con mayor frecuencia en nuestros pacientes era la hipertensión arterial, con independencia del sexo, aunque si bien la prevalencia era mayor en los varones. Por otro lado, el tabaquismo fue un factor de riesgo independiente, que aumentaba en 2-4 el riesgo de enfermedad cerebrovascular, de forma que su asociación con la hipertensión arterial (HTA) incrementaba el mismo en 20 con respecto a normotensos no fumadores. Otros factores de riesgo identificados en este estudio fueron las cardiopatías y la diabetes mellitus.

Vokó et al ¹¹ publicaron en 1999 un estudio de cohortes prospectivas realizado en sujetos mayores de 55 años durante un periodo de seguimiento de 4 años que tiene como objetivo principal establecer la relación existente entre hipertensión arterial (HTA) e ictus. Para ello realizan comparaciones no sólo entre sujetos hipertensos y no hipertensos, sino también entre los primeros y aquellos individuos no tratados con cifras tensionales inferiores a 160 y 90 mmHg para tensiones arteriales sistólicas y diastólicas, respectivamente. Los datos obtenidos sugerían que la cifra media óptima de tensión arterial en pacientes de edad avanzada se situaba en niveles mayores que las consideradas convencionalmente como “normales”, situándose el menor riesgo de ictus en pacientes hipertensos de edad avanzada en torno a 140/80 mmHg.  

Por otro lado, la patología vascular tiende a ser relacionada en los últimos tiempos con procesos infecciosos y en este sentido Linares-Palomino y col. ¹² diseñaron un estudio de casos y controles con un total de 26 pacientes que tiene como finalidad la evaluación de la participación de Chlamydia pneumoniae en la formación y/o complicación de la ateromatosis carotídea extracerebral. Tras la determinación de anticuerpos específicos frente a C. pneumoniae y la realización de biopsias arteriales para la detección de ADN de la bacteria por técnicas de PCR, se evaluó la relación entre la clínica arteriosclerótica, la seroprevalencia de los anticuerpos y la presencia de ADN de C.pneumoniae en las biopsias obtenidas.

No se pudo establecer una relación causal aunque sí observaron mayores títulos de anticuerpos  en los pacientes (los niveles de IgG e IgA se elevaron en el 55% de los casos) con respecto a la población control, así como se pudo detectar ADN del patógeno en muestras de ateromas carotídeos. Pero también hay varios estudios prospectivos que refutan los anteriores hallazgos, no encontrando que los niveles elevados de anticuerpos frente a C.pneumoniae supongan factor de riesgo alguno o bien que la asociación encontrada no resulta significativa.

También las alteraciones del ritmo cardíaco y su posible asociación como factor etiológico para accidentes cerebrovasculares han sido objeto de estudio y en este sentido Robert G.Hart et al.¹³ plantearon un estudio a partir de pacientes participantes en el Stroke Prevention in Atrial Fibrillation I-III (SPAF) que tiene como objetivo principal evaluar la tasa de ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística frente aquellos con fibrilación auricular mantenida. Si bien no se establecen diferencias estadísticamente significativas, sí se observa que el porcentaje de aparición de accidentes cerebrovasculares es similar en ambos grupos, siendo incluso algo superior en los pacientes con fibrilación auricular paroxística y riesgo moderado. Por otro lado aporta datos de interés epidemiológico pues observa que los pacientes con fibrilación auricular paroxística son más jóvenes, en mayor proporción mujeres, con menor daño cardíaco y  menor afectación periférica. 

Los ictus cerebrovasculares han sido estudiados también en niños. Nowak-Göttl  et al 14 analizaron, a través de un estudio de casos y controles en pacientes en edad pediátrica, el papel de los valores de lipoproteína (a), el déficit de proteína C y las alteraciones genéticas en la génesis de los ictus. En adultos estos factores se consideran relacionados con el tromboembolismo venoso.

Quizá uno de los factores de riesgo más discutido en los últimos tiempos lo constituye la posible influencia de los valores de colesterol en la aparición y/o evolución de los ictus. Demchuk et al 15 del Departamento de Neurología de la Universidad de Texas publicaron en 1999 en Archives of Neurology una revisión de aquellos estudios llevados a cabo en este sentido entre los que nos encontramos con el Coronary Drug Project o el Honolulu Heart Study of Japanese American. En todos los trabajos revisados parece encontrarse una asociación positiva entre la terapia con estatinas y la reducción de incidencia de ictus. Es importante tener presente que cuando se habla de accidentes cerebrovasculares no sólo se hace referencia a los secundarios a patología aterosclerótica y de aquí que las consideraciones etiopatogénicas puedan tener lecturas diferentes. En este sentido, el Estudio Framingham describe la relación inversa existente entre los niveles de colesterol y el riesgo de ictus hemorrágicos. Por otro lado, en este mismo sentido parece que los niveles séricos de HDL-colesterol podrían estar inversamente relacionados con el riesgo de hemorragias subaracnoideas e infartos cerebrales pero no con hemorragias intracerebrales ¹⁶.  Landau William M. ¹⁷ analiza este mismo aspecto llegando a la conclusión de que la aplicación de terapias hipolipemiantes en prevención secundaria no estaría justificada pues el daño secundario a la aterosclerosis parece estar más relacionado con la existencia de una reparación incorrecta del daño traumático que con los errores del metabolismo lipídico o la hipercolesterolemia. En 1993 el “Cholesterol reduction and the risk for stroke in men: a meta-analysis of randomized, controlled trials” ¹⁸ concluía que los niveles bajos de colesterol conseguidos a través de modificaciones dietéticas o farmacológicas en varones de edad media no reduce la morbi-mortalidad por ictus e incluso que el clofibrato parece incrementar el riesgo de ictus fatales por mecanismos no bien conocidos. Landau apunta que, al parecer, el efecto beneficioso vendría derivado, más que de la reducción de los niveles de colesterol, de la modificación de la función endotelial, de la respuesta inflamatoria, de la estabilidad plaquetaria y de la formación de trombos.

Otro aspecto algo novedoso, es el estudio de la relación entre las hormonas sexuales y los niveles de magnesio intracelular así como su posible implicación en el mecanismo de producción de la migraña y los accidentes cerebrovasculares. En un estudio realizado a este efecto en la Universidad de Nueva York ¹⁹ se comprobó como las concentraciones fisiológicas de hormonas sexuales femeninas contribuían a mantener unas concentraciones normales de iones magnesio en las células neuronales, mientras que concentraciones elevadas de las mismas parecían tener una relación inversa con los niveles de magnesio, lo que contribuiría a la aparición de vasoespasmos cerebrales en función de los mecanismos fisiológicos comentados en el anterior apartado. Por otro lado, en un estudio ²⁰ realizado sobre animales de experimentación se observó que, en aquellos que habían recibido tratamiento con sulfato de magnesio 2 ó 6 horas tras el infarto, el área de éste se había reducido con respecto al grupo control (p < 0,01). De estos estudios puede concluirse que si bien las hemorragias subaracnoideas, las hemorragias y los infartos cerebrales son distintas manifestaciones de accidentes cerebrovasculares, se trata de entidades bien distintas, con factores de riesgo bien diferenciados.     La terapéutica empleada en estos pacientes es también objeto de estudios varios que analizan la efectividad de fármacos clásicos (por ejemplo, antiagregantes, anticoagulantes o terapias combinadas) en el contexto de enfermedades vasculares así como se desarrollan nuevas líneas de trabajo buscando la efectividad de elementos tan variados como la vitamina E o los beta-carotenos.

Las placas ateromatosas de dimensiones mayores a 4 mm constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de ictus embólicos. La terapia anticoagulante oral ²¹ puede aumentar el riesgo de hemorragia en la placa y, por tanto, favorecer la embolización. Los anticoagulantes orales se mostrarían efectivos cuando el embolismo fuera reciente o tuviese un componente móvil. En los ictus isquémicos de etiología desconocida parece aceptada la utilización en primera instancia y como terapia de mantenimiento, de la antiagregación y de segunda línea, la anticoagulación oral, si bien en las fases agudas con curso progresivo o fluctuante continúa utilizándose la anticoagulación inmediata pese a que su utilización no se ha demostrado efectiva en ensayos modernos. Numerosas evidencias clínicas y experimentales indican que pasadas las primeras 3-6 horas del inicio de los síntomas isquémicos es difícil detener la cascada isquémica y evitar una lesión tisular irreversible. Por otro lado, existen también indicios experimentales demostrativos de la presencia de fenómenos inflamatorios en los momentos iniciales de la isquemia cerebral y de cómo esta actividad inflamatoria puede abocar en un estado protrombótico. Según esto, la heparina desempeñaría un papel beneficioso en estas fases iniciales, y en este sentido A. Chamorro ²² refiere que la heparina administrada en las primeras seis horas del inicio de los síntomas isquémicos  permitiría una mejor recuperación de los pacientes respecto a aquellos en los que se administra pasado este tiempo. Analizando los datos recogidos en el International Stroke Trial y las conclusiones a las que llegaron sus investigadores, así como en el Chinese Acute Stroke Trial podemos interpretar que tal vez la aspirina debe comenzar a utilizarse dentro de los primeros días del ictus isquémico no cardioembólico lo cual produciría una disminución de las recurrencias en el periodo temprano, si  bien ninguna de las dosis de heparina empleadas fue eficaz a los seis meses del ictus.

En una revisión publicada en el Journal of Neurology en 1999 ²³ sobre el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares se analizan todos los elementos clásicos incluidos en el arsenal terapéutico del que disponemos. La aspirina a dosis de 30-1300 mg/d previene sólo el 13% de las complicaciones vasculares en pacientes que han tenido un episodio de isquemia cerebral; aparentemente, no existen grandes diferencias entre dosis bajas, medias o altas de aspirina. Por otro lado, en pacientes con fibrilación auricular en los que esté contraindicado el uso de anticoagulantes orales, la aspirina podría constituir una alternativa aceptable.

En el segundo European Stroke Prevention (ESPS-2) se compararon los efectos de bajas dosis de aspirina (50 mg/d), 400mg/d de dipiridamol, la combinación de ambos y placebo. Si bien el diseño de este estudio ha sido discutido, parece que la asociación de ambos fármacos conduciría a la reducción del riesgo relativo de un 16% a un 22%.

El estudio CATS y el TASS demostraron que la ticlopidina es superior frente al placebo en pacientes con accidentes isquémicos transitorios, y sensiblemente mejor, aunque con diferencias no estadísticamente significativas, que la aspirina. El estudio CAPRIE evaluó la efectividad del sucesor de la ticlopidina, el clopidogrel, frente al ácido acetilsalicílico, concluyendo que el primero era un 7,3% más efectivo que el segundo en la prevención de accidentes cerebrovasculares y mostrando también una menor recurrencia. Quizá el elevado coste de este fármaco limite en cierta medida su utilización aunque sigue siendo una opción terapéutica válida en aquellos pacientes que no toleran la aspirina.

Con respecto a la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y la coexistencia de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial, antecedentes de fenómenos tromboembólicos, edad superior a 75 años o diabetes, o bien con disfunción ventricular izquierda, parece aceptada de forma uniforme su utilización, manteniendo un INR de 2-3. En aquellos sujetos sin factores de riesgo concomitantes o bien con contraindicaciones para la anticoagulación, el ácido acetilsalicílico sería una opción válida. En la prevención secundaria de complicaciones tromboembólicas en pacientes con antecedentes de accidentes isquémicos transitorios o ictus menores, la anticoagulación oral en rangos anteriormente descritos parece una opción válida de tratamiento; en caso de existir contraindicaciones para ella la opción terapeútica sería el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno. Estudios observacionales indican que las personas que consumen una cifra superior a 100 UI de vitamina E al día durante más de 2 años parecen tener unas tasas de eventos coronarios menores así como una menor progresión de las lesiones coronarias. En este sentido el grupo de investigadores para la prevención de enfermedades cardíacas ²⁴ diseña un estudio prospectivo sobre pacientes con alto riesgo cardiovascular basado en la administración de 400 UI de vitamina E diarias de fuentes naturales durante un periodo de 5 años. El objetivo fue evaluar el efecto de la vitamina E en relación a la aparición de accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio y mortalidad por eventos cardiovasculares. Las conclusiones a las que primero llegó fueron que no existían efectos beneficiosos significativos frente a un grupo control tratado con placebo, si bien tampoco se encontraron efectos adversos. Este grupo de trabajo deja abierto el interrogante acerca de la posible asociación de la vitamina E a otros antioxidantes cuyo papel sería el de cofactores y de los efectos beneficiosos de esta asociación.    

The National Stroke Association´s Stroke Prevention Advisory Board ²⁵ postula una serie de recomendaciones para la prevención de ictus:

1.   La hipertensión arterial debe ser tratada con modificaciones del estilo de vida, fármacos y el empleo de estrategias multidisciplinarias.

2.   En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y presentan fibrilación auricular, trombos en ventrículo izquierdo o disfunción ventricular izquierda la terapéutica indicada consistiría en la administración de aspirina junto con warfarina (“international normalized ratio 2-3 ”).

3.   La fibrilación auricular en pacientes con edad igual o superior a 75 años debe ser tratada con warfarina. En sujetos con edades comprendidas entre 65 y 75 años con fibrilación ventricular debe instaurarse tratamiento con warfarina y en aquellos en los que no existan factores de riesgo, warfarina o aspirina.

4.   Pacientes con hiperlipemia y enfermedad coronaria deben ser tratados con estatinas.

5.   La endarterectomía carotídea se recomienda en estenosis del 60-90% cuando la morbimortalidad quirúrgica sea inferior a un 3%.

6.   En las guías de actuación deben incluirse las dietas pobres en grasas saturadas, el abandono del hábito tabáquico, el uso moderado del alcohol y la actividad física.

El curso clínico de estos pacientes también constituye un aspecto importante a tener presente con objeto de identificar los elementos capaces de modificar el curso agudo y la posterior evolución del cuadro. La presencia de signos de edema cerebral en la tomografía computerizada se muestra como un factor importante en el curso evolutivo de estos pacientes tanto en la fase aguda como en la tardía. Por otro lado, el uso de activadores del plasminógeno tisular, la presencia de transformaciones hemorrágicas y los cambios moderados de las cifras tensionales no parecen influir en el curso agudo ²⁶. Los factores relacionados con el daño cerebral en los primeros 2-4 días serían los niveles de glucemia, las concentraciones de fibrinógeno, la historia previa de diabetes, la severidad del cuadro al ingreso, la existencia temprana de hipodensidades focales cortico-subcorticales y la presencia de edema.  Por otro lado, en pacientes con infartos subcorticales no muy extensos y deterioro neurológico temprano se han determinado niveles más elevados de glutamato que en aquellos pacientes que no mostraban dicho deterioro, lo que sugiere un papel importante éste en la toxicidad celular, y por tanto, en la patogénesis de  la progresión del cuadro. Con respecto a la evolución tardía de estos pacientes, cabe reseñar que como factores predictores de mal pronóstico nos encontraríamos con la edad avanzada, un deterioro neurológico importante en el momento del ingreso, y la existencia de efecto masa  en la tomografía realizada al ingreso así como en la efectuada a las 24 horas (la máxima expresión del edema cerebral se produce a los 5 días). Otro aspecto importante lo constituyen las complicaciones que acontecen en estos pacientes, algunas derivadas del tratamiento y otras del proceso de base. Entre las primeras, la hemorragia cerebral constituye la complicación neurológica más frecuente y grave del empleo de anticoagulantes. Este riesgo se ha relacionado con la presencia de hipertensión arterial grave e infartos cerebrales extensos, así como con las alteraciones difusas de la sustancia blanca en tomografía computerizada o resonancia magnética, la mayor intensidad de anticoagulación, la edad avanzada o la existencia de ictus previos ²¹.

La atención a las secuelas del ictus constituye un papel importante en la valoración de estos pacientes y no sólo desde un punto de vista funcional, sino también atendiendo a conceptos puramente económicos pues suele tratarse de pacientes con déficits funcionales más o menos intensos que en una gran mayoría de las ocasiones precisan atención tanto fisioterapéutica como farmacológica. En primer lugar, cabría establecer el concepto de calidad de vida relacionada con la salud que se ha definido como el valor que se asigna a la duración de la vida modificada por la incapacidad, el estado funcional, la percepción y las consecuencias sociales debidas a una enfermedad, un accidente o una decisión política, social o sanitaria 28. 

En este sentido S. Pinedo y FM de la Villa ²⁹ estudiaron las complicaciones del síndrome hemipléjico durante el primer año de evolución en un total de 82 pacientes. Como hallazgos más frecuentes describen el hombro doloroso, seguido de las contracturas y la depresión; otras complicaciones mencionadas son la disfagia, el dolor central y los fenómenos tromboembólicos. Resulta interesante destacar que no encontraron ningún paciente con úlceras de decúbito,  siendo éstas más frecuentes en la fase aguda del ictus. Kalra et al. realizaron un trabajo en similares condiciones, sobre un total de 245 pacientes, objetivando una elevada correlación entre la intensidad de la discapacidad y el número de complicaciones presentadas por el paciente. Los resultados obtenidos por S. Pinedo son similares a los que muestran otras series. Los problemas de deglución se han relacionado con un mayor riesgo de muerte debido a neumonías por aspiración, desnutrición o deshidratación, si bien son más comunes en la fase aguda del ictus, recuperándose habitualmente en las primeras semanas.

La incontinencia urinaria aparece hasta en un 70% de los ictus sensitivo-motores y en un 85% de los infartos totales de la circulación anterior. En la fase aguda se comporta como un predictor de muerte, discapacidad grave y como un factor de peso en el destino al alta del hospital. En la fase crónica supone una medida de sobrecarga, no sólo del paciente, sino también del cuidador ²⁷.

La mayoría de los estudios revelan que la presencia de complicaciones sistémicas influye de forma negativa en la recuperación funcional, o como mínimo determina un mayor retraso de la misma, lo cual resulta importante si tenemos en cuenta que el porcentaje de máxima recuperación tiene lugar en los tres primeros meses. Como factores determinantes de supervivencia en la fase aguda se han descrito la naturaleza de la lesión, la extensión del daño neurológico y las complicaciones de la incapacidad funcional.

Así, los predictores de mortalidad a los treinta días descritos por varios autores son las alteraciones del nivel de conciencia, el déficit motor crural y la edad. Santos-Lasaosa et al ²⁹, en un estudio prospectivo realizado sobre 288 pacientes, concluyen que los factores determinantes de la calidad de vida a los tres meses son el déficit neurológico grave, la mayor edad del paciente y el desarrollo de complicaciones durante la estancia hospitalaria, de los cuales tan sólo ésta última es susceptible de ser modificada y de aquí la relevancia que adquiere el diagnóstico precoz, la prevención primaria y el tratamiento específico.

Por otro lado, es necesario recordar las modificaciones en el estilo de vida que acontecen tanto en el paciente como en su entorno. La vida social queda limitada y actividades cotidianas en las que a priori no reparamos, dejan de tener cabida en la agenda diaria del individuo si bien no porque tengan que desaparecer pero si modificarse sustancialmente, como el hecho de conducir, hábitos de compra, actividades sociales, viajes, etc. Todo esto debe hacer reflexionar que la evaluación de la calidad de vida en la enfermedad cerebrovascular es multidisciplinar y que la correcta atención de estos pacientes debe ser algo de todos y no sólo del médico encargado de la atención durante la fase aguda.

 ANEXO 1         INI-MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN 30

 
                                                                                              Puntos

 Orientación

- ¿En qué año estamos? .............................................................  1

- ¿En qué estación? ....................................................................  1

- ¿En qué fecha? ........................................................................  1

- ¿En qué mes? ..........................................................................  1

- ¿En qué día? ............................................................................  1

- ¿Dónde estamos: provincia, nación, ciudad, hospital, planta ?.......  5

Memoria de fijación

- Nombrar tres objetos con intervalos de 1 segundo y luego hacérselos repetir ... 3 

    Un punto por cada respuesta correcta     

- Serie de sietes (100, 93, 86,....) ................................             5

            Un punto por cada respuesta. Alternativa: deletrear MUNDO al revés.

Memoria

- Preguntar el nombre de los tres objetos aprendidos antes..... 3

Lenguaje

- Señalar un lápiz y un reloj y que el paciente los nombre.......  2 

- Que repita: “Ni sí, ni no, ni pero”...................................…… 1

- Leer y obedecer una orden escrita (ejemplo, cerrar los ojos).. 1

- Cumplir la orden: coja el papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo  ............ 3

- El paciente debe escribir una frase que tenga sentido.......... 1

Total  30 puntos. Por debajo de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo.

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