Cuidados de Enfermería en el recién nacido con ictericia que precisa fototerapia
RESUMEN:
La ictericia es una afección que ocasiona una coloración amarillenta en la piel, en los tejidos y en los fluidos del cuerpo. Se produce por la acumulación de la bilirrubina y es muy común en los recién nacidos. En la mayoría de los casos es un cuadro benigno y pasajero pero en determinadas circunstancias, en las que los niveles de bilirrubina son excesivamente altos, puede asociarse a complicaciones.
AUTORAS:
- María Jesús Carrasco Monterde. DUE. Unidad de Cuidados Neonatales. Complejo Hospitalario de Huelva.
- Amparo Camacho Reyes. DUE. Oncología Pediátrica. Hospital La Paz de Madrid.
- María del Rocío Ruiz Calzado. DUE. Hospital Reina Sofía de Córdoba.
PALABRAS CLAVE:
- Fototerapia, ictericia, bilirrubina.
La fototerapia es una técnica empleada en las unidades de neonatología para disminuir los niveles de bilirrubina en el recién nacido. La enfermera responsable debe conocer los cuidados que debe prestar al recién nacido durante su aplicación, así como las posibles contraindicaciones y complicaciones que pudiesen derivarse de la misma.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA QUE PRECISA FOTOTERAPIA
Cuando hablamos de las diferentes funciones de la vesícula biliar debemos hablar igualmente de la bilis, un líquido de color amarillo verdoso producido originalmente por las células hepáticas o hepatocitos, que cumple con la función de ayudar en el proceso de la digestión, y facilitar a su vez la absorción de las grasas.
Dentro de la bilis podemos encontrar, además de colesterol y ácidos biliares, otras sustancias como la bilirrubina. Ésta proviene de la transformación de la hemoglobina procedente de la destrucción de los glóbulos rojos. Al pasar a la circulación sistémica, es transportada por la albúmina hasta su captación por el hígado, donde sufre varias transformaciones para ser excretada, ya conjugada, a los canalículos biliares y de ahí, ser eliminada por heces y orina (ver Dibujo 1 al final del artículo).
Cuando la bilirrubina aumenta en la sangre a niveles mayores de 7 mg/dL, puede producirse una coloración amarillenta de la piel y mucosas que se conoce como ictericia.
Tipos
En base a los factores que provocan la ictericia podemos diferenciar entre:
– Ictericia fisiológica:
Se presenta como parte de un proceso fisiológico normal, inherente a la inmadurez de los sistemas del neonato o derivada de su adaptación a la vida extrauterina (los intestinos del recién nacido reabsorben una cantidad mayor de bilirrubina antes de su eliminación a través de las heces, su hígado aún está en desarrollo).
Cuando la ictericia se produce por estas causas no suele ser motivo de preocupación y en la mayoría de los casos el proceso desaparece sin mayores complicaciones. Cerca de la mitad de los recién nacidos presentan síntomas de ictericia en los primeros días posteriores al nacimiento en un grado que va de suave a moderado sin que se manifiesten síntomas de enfermedad.
– Ictericia asociada a la lactancia materna:
Es otra forma común de ictericia del recién nacido, normalmente no dañina. Se puede presentar cuando un bebé amamantado no está ingiriendo suficiente leche. No es un problema de intolerancia, sino que se debe a que el bebé no se alimenta lo suficiente lo que resulta en una disminución de los movimientos intestinales y en la disminución en la excreción de la bilirrubina.
Puede aparecer después del séptimo día de vida y normalmente alcanza su punto máximo durante las semanas dos y tres de vida o aparecer en forma “tardía” entre el quinto y quinceavo día de vida y persistir hasta por nueve semanas.
– Ictericia patológica:
Aunque la ictericia del recién nacido es, casi siempre, benigna, aquella que se presenta dentro de las primeras 24 horas de vida, se prolonga en el tiempo o alcanza niveles muy elevados de bilirrubina debe ser investigada.
En relación a las causas que ocasionan la ictericia patológica podemos distinguir entre:
- Eventos o afecciones que hacen que aumente el número de glóbulos rojos que necesitan ser procesados por el hígado (incompatibilidad del grupo sanguíneo o de Rh con la sangre materna, cefalohematomas, transfusiones).
- Factores que interfieren en la capacidad del cuerpo para procesar y eliminar la bilirrubina (atresia biliar, hipotiroidismo congénito, hepatitis neonatal).
Signos y síntomas
El signo más evidente es la coloración amarillenta de la piel del recién nacido. Por lo general, la ictericia presenta una progresión cefalocaudal, se observa en primer lugar en la cara y luego progresa hacia el tronco y extremidades. Esto puede ser útil para la valoración del grado de afectación (escala de kramer, dibujo 2, al final del artículo).
En casos más graves de hiperbilirrubinemia el tinte ictérico no sólo está presente en la piel y mucosas, sino que también puede apreciarse en el líquido cefalorraquídeo, lágrimas y saliva.
La mayoría de los recién nacidos no presenta otra sintomatología y el proceso revierte de forma benigna, pero cuando los niveles de bilirrubina se elevan en exceso, ésta puede resultar neurotóxica y provocar una afección llamada kernicterus o ictericia nuclear.
El kernicterus es un tipo de daño cerebral que puede causar parálisis, pérdida auditiva, problemas en la vista y en el desarrollo del esmalte dental, incluso a veces discapacidad intelectual. Dada su gravedad, es importante, la detección temprana y el control de la ictericia para prevenirlo.
Por ello, estaremos atentos a cambios en el recién nacido como:
- Coloración ictérica muy marcada o de rápida evolución.
- Somnolencia, dificultad para despertarlo, apatía.
- Inquietud, llanto agudo o desconsolado.
- Realiza mal las tomas, muestra síntomas de deshidratación.
- Escasas diuresis o deposiciones.
- Fiebre
- Hipertonía o rigidez muscular.
Ningún bebé debería sufrir un daño cerebral por causa de una ictericia no tratada por lo que una vez determinado que los niveles de bilirrubina son perjudiciales debe instaurarse rápidamente un tratamiento que los normalice y evite las posibles complicaciones.
Tratamiento
Las decisiones sobre el tratamiento dependerán de la edad del bebé, de si tiene o no otros problemas de salud y de la rapidez con que se eleven sus niveles de bilirrubina.
Si la ictericia es leve o moderada, cuando el bebé tenga entre una y dos semanas de vida empezará a regular por sí solo el exceso de bilirrubina en sangre sin necesidad de tratamiento.
En la mayoría de los casos de ictericia fisiológica, no es necesario el ingreso del neonato y pueden recurrirse a remedios caseros como colocar al bebé en una habitación bien iluminada durante el día (nunca directamente a la luz del sol) para que la luz solar que incide sobre su piel, le ayude a metabolizar la hemoglobina indirecta y así el hígado del bebé puede procesarla más fácilmente.
Es importante mantener al bebé bien hidratado y alimentarlo con regularidad, ya sea con leche materna o de fórmula, para estimular la frecuencia de las deposiciones y favorecer así que la bilirrubina sea expulsada por medio de los intestinos en las heces (es la bilirrubina la que le da a las heces su coloración marrón).
Cuando la ictericia es importante o no remite, puede ser necesario el tratamiento hospitalario del recién nacido para disminuir los niveles de bilirrubina más rápidamente y evitar así sus posibles efectos neurotóxicos.
En estos casos, el tratamiento de referencia es la fototerapia. Ésta se basa en la exposición continua del lactante a una luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a formas más hidrosolubles y que pueden excretarse rápidamente por hígado y riñón a través de las heces y la orina. En la Tabla 1 (al final del artículo) se muestra la indicación de la fototerapia, en base a los niveles de bilirrubina, en neonatos mayores de 35 semanas.