Definición y criterios médicos de muerte: una mirada bioética.

Autora: Dra. Elisa Antonia Dibarbora

Licenciada y profesora de Filosofía. Doctora por la Universidad Nacional de Rosario, mención en bioética. Prof. Adj. de la Facultad de Derecho de la UNR. Investigadora categoría “C” – independiente – del Consejo de Investigaciones de la UNR. 

Palabras clave: muerte, muerte encefálica, bioética

Key words: death, Brain death, bioethics

Resumen

Los avances en biotecnología hacen posible extender indefinidamente el momento de la muerte. La muerte no siempre es un punto final, a veces se transforma en un proceso interminable que podemos manejar a voluntad. Haremos un breve recorrido sobre las diversas maneras de definir, desde el punto de vista biológico, el fin de la vida humana y luego veremos la definición de muerte encefálica dada por el Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicina de Harvard en 1968, que equipara la muerte encefálica con el estado de coma irreversible. Veremos algunas consideraciones que desde hace 40 años han surgido no sólo desde la comunidad médica sino también de las personas involucradas con los pacientes con enfermedad terminal. Resaltaremos la necesidad de considerar todas las dimensiones, no sólo la biológica, al momento de reflexionar sobre la muerte.

Abstract

The biotechnologies advances make it possible to extend indefinitely the moment of death. Death is not always a final point, sometimes it transforms in an endless process that we can manipulate. We are going to make a short stop in the different ways of definitions, from the biological point of view, of the end of the human life, and then we will view the 1968 Committee Ad Hoc of the Harvard medical school encephalic death definition, that compares the encephalic death with the irreversible coma. We will view some considerations that from 40 years had arisen not only from the medical community also from the people involved with terminal illness patients. It necessary to enhance that we need to consider all the dimensions, not only the biological features, at once to think about on death.

Breve reseña histórica

Comenzaremos haciendo una reflexión sobre la historia de cómo se fue transformando el concepto de muerte. Dicho proceso se produce paralelamente a una evolución de la ciencia y la tecnología en relación al estudio del cuerpo humano. En épocas primitivas los únicos signos que se tomaban en cuenta eran la rigidez, el enfriamiento y la putrefacción. En el siglo V a.C. Hipócrates también debe conformarse con el aspecto puramente exterior, y realiza un estudio sobre las modificaciones de la cara de los seres humanos cuya existencia biológica ha concluido. La época medieval no produce ningún aporte al tema como consecuencia de la imposibilidad de realizar una búsqueda de las causas de la muerte, ya que la Inquisición prohibía todos los estudios del cuerpo humano incluso de cadáveres. 

Es en la edad moderna donde comienza el camino que recorreremos hasta nuestros días. William Harvey, a comienzos del siglo XVII, investiga la circulación sanguínea y prueba que la muerte está determinada por el cese de los latidos del corazón y la desaparición del pulso. A partir de ese momento, se desarrolló la concepción del corazón como el órgano fundamental en el funcionamiento del cuerpo humano. Aparece entonces, por primera vez en la historia, el criterio de muerte biológica basado en el paro cardiorrespiratorio que fue considerado como el método tradicional durante siglos.

Resulta interesante mencionar los acontecimientos relacionados con la salud pública de los siglos XVIII y XIX como impulsores de un mayor cuidado en el procedimiento de determinación de la muerte. Las grandes epidemias que azotaron a Europa y América en ese período histórico exigían a los médicos enterramientos masivos, y a veces apresurados, con la finalidad de controlar las enfermedades. Como consecuencia, se generaliza en la población un miedo, pocas veces justificado, a ser enterrado vivo. Proliferan los inventores de mecanismos para poder abrir el ataúd en casos de error en la determinación de la muerte. La literatura de la época también se hace eco de este “sentir popular” y el escritor Edgar Alan Poe conmovió al público con su cuento “Enterramiento Prematuro”. Friedrich Chopin expresó su deseo para después de muerto de que le sacaran el corazón para estar seguro de no ser enterrado vivo.

Esta desconfianza, no sólo se dio a nivel del público en general, sino que también alcanzó a la comunidad médica. Los galenos de la época agudizaron su ingenio y aparecieron varios trabajos que cuestionaban la validez de la determinación de la muerte por el paro cardiorrespiratorio. En 1740 Jean Jacques Winslow presentó su tesis  de que “la putrefacción es la única prueba segura de la muerte”. “Como consecuencia de esta inseguridad en el diagnóstico de la muerte, en algunos países se estableció un lapso de tiempo, que generalmente era de veinticuatro horas, durante el cual se velaba al fallecido antes de darle sepultura. A finales del siglo XVII, en Alemania e Italia, se establecieron cámaras mortuorias de espera donde el presunto muerto, permanecía hasta la aparición de los signos cadavéricos, que demostraban irrefutablemente la muerte. Esto originó una tradición mantenida hasta nuestros días.”(1)

Otro valiosísimo aporte a la ciencia fue hecho por Javier Bichat (1771 – 1862) quien elaboró la siguiente definición de muerte: “La detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal”. Es realmente novedoso para la época, vincular el sistema nervioso con la muerte y constituye el antecedente histórico más relacionado con los actuales criterios de Harvard, que desarrollaremos más adelante. La última contribución del siglo XIX al tema que nos preocupa fue hecha por René Laennec que inventó el estetoscopio. Con la introducción de este instrumento en la práctica cotidiana para evaluar la función cardíaca y respiratoria se volvió a tener confianza en el criterio de “Cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias” como diagnóstico de muerte.

Definición y criterios actuales de muerte

El último y gran cambio, que perdura en nuestros días, tiene su punto de partida en la segunda mitad del siglo XX, cuando comenzó un desarrollo científico - tecnológico nunca visto ni imaginado hasta entonces. Su repercusión inmediata en la práctica médica fue el surgimiento de una nueva especialidad: la terapia intensiva, cuyo objetivo era, y sigue siendo, responder a las necesidades de los pacientes en estado crítico y en peligro de muerte inminente. Estos progresos en biotecnología permitieron sustituir funciones orgánicas que hasta ese entonces eran consideradas vitales.

El trabajo del corazón se suple con técnicas de resucitación, la función respiratoria natural se reemplaza por sistemas de ventilación mecánica. “Este adelanto de la medicina llevó al médico a enfrentar un estado clínico, difícil de imaginar pocos años atrás, en el que los enfermos perdían sus funciones integradas en el encéfalo, mientras otros órganos del cuerpo mantenían su integridad. Surgía así la pregunta: ¿Estos enfermos en los que se asociaba un encéfalo muerto con un cuerpo vivo, estaban vivos o muertos?”(2)

En base a estudios realizados principalmente en Francia en los que se comprobó en numerosas oportunidades la inactividad cerebral a pesar de mantenerse por medios externos las funciones cardiorrespiratorias; se produjo el giro definitivo en la evolución del concepto de muerte hacia su actual formulación fundada en la ausencia irreversible de las funciones integradas en el encéfalo. “La muerte en el hospital ya no supone la ocasión de una ceremonia ritual que el moribundo preside en el centro de la asamblea de su parientes y amigos, y que hemos evocado muchas veces. La muerte es un fenómeno técnico conseguido por el cese de los cuidados, es decir, de manera más o menos confesada, por una decisión del médico y de su equipo.”(3)

Finalmente en 1968 surge - como consecuencia de los prolongados estados de coma producto de la creciente utilización de alta complejidad tecnológica en las unidades de terapia intensiva (UTI) y los problemas concernientes a las recientes intervenciones de trasplantes de órganos - la nueva definición de muerte encefálica propuesta por el Informe del Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard.

El progreso esencial de este documento fue equiparar el coma irreversible a la muerte. Sus cuatro puntos centrales han sido el fundamento de todos los criterios adoptados desde entonces por la comunidad médica mundial. Ellos son:

-          Ausencia de respuesta y recepción (el paciente muestra nula respuesta a estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos)

-          Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiración espontánea con apnea mayor de tres minutos)

-          Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de reflejos osteotendinosos.