Los avances en biotecnología hacen posible extender indefinidamente el momento de la muerte. La muerte no siempre es un punto final, a veces se transforma en un proceso interminable que podemos manejar a voluntad. Haremos un breve recorrido sobre las diversas maneras de definir, desde el punto de vista biológico, el fin de la vida humana y luego veremos la definición de muerte encefálica dada por el Comité Ad Hoc de
Definición y criterios médicos de muerte: una mirada bioética.
Autora: Dra. Elisa Antonia Dibarbora
Licenciada y profesora de Filosofía. Doctora por
Palabras clave: muerte, muerte encefálica, bioética
Key words: death, Brain death, bioethics
Resumen
Los avances en biotecnología hacen posible extender indefinidamente el momento de la muerte. La muerte no siempre es un punto final, a veces se transforma en un proceso interminable que podemos manejar a voluntad. Haremos un breve recorrido sobre las diversas maneras de definir, desde el punto de vista biológico, el fin de la vida humana y luego veremos la definición de muerte encefálica dada por el Comité Ad Hoc de
Abstract
The biotechnologies advances make it possible to extend indefinitely the moment of death. Death is not always a final point, sometimes it transforms in an endless process that we can manipulate. We are going to make a short stop in the different ways of definitions, from the biological point of view, of the end of the human life, and then we will view the 1968 Committee Ad Hoc of the Harvard medical school encephalic death definition, that compares the encephalic death with the irreversible coma. We will view some considerations that from 40 years had arisen not only from the medical community also from the people involved with terminal illness patients. It necessary to enhance that we need to consider all the dimensions, not only the biological features, at once to think about on death.
Breve reseña histórica
Comenzaremos haciendo una reflexión sobre la historia de cómo se fue transformando el concepto de muerte. Dicho proceso se produce paralelamente a una evolución de la ciencia y la tecnología en relación al estudio del cuerpo humano. En épocas primitivas los únicos signos que se tomaban en cuenta eran la rigidez, el enfriamiento y la putrefacción. En el siglo V a.C. Hipócrates también debe conformarse con el aspecto puramente exterior, y realiza un estudio sobre las modificaciones de la cara de los seres humanos cuya existencia biológica ha concluido. La época medieval no produce ningún aporte al tema como consecuencia de la imposibilidad de realizar una búsqueda de las causas de la muerte, ya que
Es en la edad moderna donde comienza el camino que recorreremos hasta nuestros días. William Harvey, a comienzos del siglo XVII, investiga la circulación sanguínea y prueba que la muerte está determinada por el cese de los latidos del corazón y la desaparición del pulso. A partir de ese momento, se desarrolló la concepción del corazón como el órgano fundamental en el funcionamiento del cuerpo humano. Aparece entonces, por primera vez en la historia, el criterio de muerte biológica basado en el paro cardiorrespiratorio que fue considerado como el método tradicional durante siglos.
Resulta interesante mencionar los acontecimientos relacionados con la salud pública de los siglos XVIII y XIX como impulsores de un mayor cuidado en el procedimiento de determinación de la muerte. Las grandes epidemias que azotaron a Europa y América en ese período histórico exigían a los médicos enterramientos masivos, y a veces apresurados, con la finalidad de controlar las enfermedades. Como consecuencia, se generaliza en la población un miedo, pocas veces justificado, a ser enterrado vivo. Proliferan los inventores de mecanismos para poder abrir el ataúd en casos de error en la determinación de la muerte. La literatura de la época también se hace eco de este “sentir popular” y el escritor Edgar Alan Poe conmovió al público con su cuento “Enterramiento Prematuro”. Friedrich Chopin expresó su deseo para después de muerto de que le sacaran el corazón para estar seguro de no ser enterrado vivo.
Esta desconfianza, no sólo se dio a nivel del público en general, sino que también alcanzó a la comunidad médica. Los galenos de la época agudizaron su ingenio y aparecieron varios trabajos que cuestionaban la validez de la determinación de la muerte por el paro cardiorrespiratorio. En 1740 Jean Jacques Winslow presentó su tesis de que “la putrefacción es la única prueba segura de la muerte”. “Como consecuencia de esta inseguridad en el diagnóstico de la muerte, en algunos países se estableció un lapso de tiempo, que generalmente era de veinticuatro horas, durante el cual se velaba al fallecido antes de darle sepultura. A finales del siglo XVII, en Alemania e Italia, se establecieron cámaras mortuorias de espera donde el presunto muerto, permanecía hasta la aparición de los signos cadavéricos, que demostraban irrefutablemente la muerte. Esto originó una tradición mantenida hasta nuestros días.”(1)
Otro valiosísimo aporte a la ciencia fue hecho por Javier Bichat (1771 – 1862) quien elaboró la siguiente definición de muerte: “La detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal”. Es realmente novedoso para la época, vincular el sistema nervioso con la muerte y constituye el antecedente histórico más relacionado con los actuales criterios de Harvard, que desarrollaremos más adelante. La última contribución del siglo XIX al tema que nos preocupa fue hecha por René Laennec que inventó el estetoscopio. Con la introducción de este instrumento en la práctica cotidiana para evaluar la función cardíaca y respiratoria se volvió a tener confianza en el criterio de “Cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias” como diagnóstico de muerte.
Definición y criterios actuales de muerte
El último y gran cambio, que perdura en nuestros días, tiene su punto de partida en la segunda mitad del siglo XX, cuando comenzó un desarrollo científico - tecnológico nunca visto ni imaginado hasta entonces. Su repercusión inmediata en la práctica médica fue el surgimiento de una nueva especialidad: la terapia intensiva, cuyo objetivo era, y sigue siendo, responder a las necesidades de los pacientes en estado crítico y en peligro de muerte inminente. Estos progresos en biotecnología permitieron sustituir funciones orgánicas que hasta ese entonces eran consideradas vitales.
El trabajo del corazón se suple con técnicas de resucitación, la función respiratoria natural se reemplaza por sistemas de ventilación mecánica. “Este adelanto de la medicina llevó al médico a enfrentar un estado clínico, difícil de imaginar pocos años atrás, en el que los enfermos perdían sus funciones integradas en el encéfalo, mientras otros órganos del cuerpo mantenían su integridad. Surgía así la pregunta: ¿Estos enfermos en los que se asociaba un encéfalo muerto con un cuerpo vivo, estaban vivos o muertos?”(2)
En base a estudios realizados principalmente en Francia en los que se comprobó en numerosas oportunidades la inactividad cerebral a pesar de mantenerse por medios externos las funciones cardiorrespiratorias; se produjo el giro definitivo en la evolución del concepto de muerte hacia su actual formulación fundada en la ausencia irreversible de las funciones integradas en el encéfalo. “La muerte en el hospital ya no supone la ocasión de una ceremonia ritual que el moribundo preside en el centro de la asamblea de su parientes y amigos, y que hemos evocado muchas veces. La muerte es un fenómeno técnico conseguido por el cese de los cuidados, es decir, de manera más o menos confesada, por una decisión del médico y de su equipo.”(3)
Finalmente en 1968 surge - como consecuencia de los prolongados estados de coma producto de la creciente utilización de alta complejidad tecnológica en las unidades de terapia intensiva (UTI) y los problemas concernientes a las recientes intervenciones de trasplantes de órganos - la nueva definición de muerte encefálica propuesta por el Informe del Comité Ad Hoc de
El progreso esencial de este documento fue equiparar el coma irreversible a la muerte. Sus cuatro puntos centrales han sido el fundamento de todos los criterios adoptados desde entonces por la comunidad médica mundial. Ellos son:
- Ausencia de respuesta y recepción (el paciente muestra nula respuesta a estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos)
- Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiración espontánea con apnea mayor de tres minutos)
- Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de reflejos osteotendinosos.
Repetición de todos estos tests a las 24 horas, comprobando que no haya variación. En nuestro país – Argentina – el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante - INCUCAI - autoridad nacional responsable de los trasplantes de órganos, hace referencia al criterio de muerte adoptado, en el artículo 23 de la ley Nº 24.193 de trasplantes de órganos y material anatómico humano, donde nos habla de estos puntos en los siguientes términos:
Articulo 23º- El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia;
b) Ausencia de respiración espontánea;
c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas;
d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del INCUCAI.
La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible.
Consideraciones bioéticas
Consideramos que la mayor dificultad al abordar esta cuestión se da respecto a lo que tanto cultural, filosófica y psicológicamente, entre otras razones, representa el tema de la muerte, como así también lo arraigado que estuvo históricamente el criterio de paro cardiorrespiratorio. Durante siglos, el corazón fue considerado el órgano central de un ser humano, de él dependía la vida y la muerte del organismo. Por eso se identificaba el momento final de la vida con la ausencia del latido cardíaco.
Los nuevos criterios de muerte basados en el Informe de Harvard alteran la sensibilidad de los allegados de una persona a la que dan por muerta pero “no parece muerta”, ellos ven un cadáver caliente y que respira. Es que, a decir verdad, el proceso de aceptación social de una definición de muerte consensuada por la comunidad médica para fines exclusivamente médicos (trasplante de órganos y limitación terapéutica), por más estricta que sea desde el punto de vista científico y por más altruista que sea su finalidad no resuelve el problema existencial y moral del fin de una vida humana.
“Si una palabra es ampliamente usada como lo es la palabra
1- cuándo se puede suspender el tratamiento del paciente,
2- cuándo pueden extraerse los órganos para trasplante y
3- cuándo es posible el enterramiento del cuerpo.
Respuestas:
Para estos autores, los médicos debieran estar autorizados a suspender unilateralmente el tratamiento ante la pérdida irreversible de la conciencia, —situación discutible porque margina al paciente o a su representante en la determinación de la futilidad de una acción médica—, y la ablación podría efectuarse cuando se cumplan los criterios clínicos hoy vigentes de muerte encefálica. La tercer pregunta es la que tiene acuerdo unánime: para enterrar el cuerpo es condición necesaria el paro cardíaco.” (2) Después de estas aclaraciones parecería que todo está resuelto, pero en realidad, el acontecimiento que supone morir no se agota en una buena definición desde el punto de vista médico o legal, ya que es una experiencia en la que está en juego lo más íntimo de la esencia humana.
Conclusiones
Desde el punto de vista médico podemos definir a la muerte humana como: “La pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia que proveen los atributos esenciales del ser humano y que integran el funcionamiento del organismo como un todo.”(3)
Debemos aceptar que se trata de una definición convencional, que se halla expuesta a confusión y desconfianza por parte de una sociedad que todavía “no se acostumbra” al nuevo significado de lo que tradicionalmente se entendía por muerte (paro cardio – respiratorio). Admitamos, sin embargo, que lo primordial de un ser humano, de una persona como tal, y cuya ausencia determina su muerte, no se halla en ningún órgano que pueda ser reemplazado por otro similar (Ej.: trasplante) o sustituido por un artefacto producto de la tecnología, que realice la misma tarea (Ej.: corazón artificial). Es, en términos generales, la tarea del cerebro, - de coordinar la actividad de todo el organismo-, la que me identifica como la persona que soy. Se pueden sustituir muchas funciones con biotecnología pero la conciencia no, su ausencia hace perder lo que representa el organismo como un todo integrado. Con asistencia respiratoria externa, con un corazón trasplantado puedo seguir teniendo recuerdos, deseos, afectos, pensamientos, creencias que me identificaron siempre como lo que soy y la muerte encefálica representa el fin de todo eso.
El problema reside en utilizar el término muerte para designar el cumplimiento de requisitos pre-establecidos con fines estrictamente ligados al cese de las funciones biológicas y que no contemplan las dimensiones psicológicas, sociales y culturales – entre otras – que conlleva el fin de la vida de una persona. Al respecto, el bioeticista español Diego Gracia Guillén llega a la siguiente conclusión: “…que el concepto de muerte natural no existe, que la muerte no es un hecho natural, ya que siempre está mediatizada por la cultura. La muerte es un hecho cultural, humano. Tanto el criterio de muerte cardiopulmonar, como el de muerte cerebral y el de muerte cortical son constructor culturales, convenciones racionales, pero que no pueden identificarse sin más con el concepto de muerte natural. No hay muerte natural. Toda muerte es cultural. Y los criterios de muerte también lo son. Es el hombre quien dice qué es la vida y qué es la muerte.”(4)
Nos parece esclarecedora la propuesta del Dr. Carlos Gherardi. Él considera que, a casi 40 años de
Referencias bibliográficas: