Plan de cuidados de Enfermería en paciente con insuficiencia respiratoria aguda. Caso clínico
La función principal del aparato respiratorio es garantizar un correcto intercambio pulmonar de gases, es decir, conseguir unas cifras óptimas de oxigenación tisular y una correcta eliminación del dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo tisular. La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico caracterizado por la falta de una correcta oxigenación arterial y/o una correcta eliminación del CO2. 1,2
Autor: Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Máster Universitario Gerontología social. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario.
Palabras clave: cuidados de Enfermería, disnea, insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento clínico del paciente con IRA se basa, además del abordaje clínico de la enfermedad de base, en las medidas de soporte de la IRA, que son todas las medidas encaminadas a conseguir unos valores aceptables de oxigenación arterial y ventilación alveolar. 3,4
La administración de oxígeno es la medida básica de soporte de la IRA, especialmente en la no hipercápnica. Su justificación se basa en aumentar la FiO2 que reciben los pacientes. 5
PRESENTACIÓN DEL CASO
Natividad, de 69 años, llega a planta tras haber sido atendida en el servicio de urgencias del Hospital por una dificultad respiratoria notoria. La paciente refiere dificultad al caminar y sensación de ahogamiento, dice haber tenido estos síntomas desde hace dos días pero no tan intensos como en esta ocasión. Natividad ingresa en planta con gafas nasales siendo su flujo de 2-3 litros por minuto. La paciente se muestra angustiada al igual que su familia, es diagnosticada de insuficiencia respiratoria aguda.
Exploración física
Talla: 161 cm.
Peso: 77,8 Kg
Índice de masa corporal (IMC): 30,03
Temperatura 36,4 ºC
Pulso: 86 pulsaciones.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto.
Estado general de la piel: Piel cianótica.
Antecedentes personales
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial.
Hipercolesterolemia.
Antecedentes familiares
Su madre y padre no fallecieron por enfermedad.
Su abuela falleció por demencia senil
VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respiración y circulación:
La paciente tiene dificultad respiratoria, presenta disnea. Tiene una respiración superficial y forzada, presenta taquipnea, con respiración de 24 rpm. Presenta sibilancias en la respiración y dolor torácico en la inspiración, hay un aumento del trabajo respiratorio notorio. Hace uso de la musculatura accesoria en la respiración. Tiene tos y su expectoración es mucosa.
Su frecuencia cardiaca es de 86 lpm. Su tensión arterial es de 146/86. La paciente presenta cianosis.
Se le realiza una pulsioximetría cuyo resultado es de 92%.
La paciente lleva gafas nasales con oxigeno a 2/3 litros por minuto.
Alimentación e Hidratación:
La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la enfermedad y la disnea. Antes de este problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un litro y medio de agua al día, pero ahora la hidratación es insuficiente. No consume alcohol.
Eliminación:
La paciente refiere que va bien al baño, suele ir 5 veces a orinar durante el día y que no se levanta a orinar por las noches. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patológicos. También refiere que desde que no puede comer con normalidad, presenta estreñimiento.
Movimiento:
Alteración de la movilidad física: relacionado con su fatiga y manifestado por su incapacidad para caminar con normalidad.
Anteriormente solía ir a comprar con su marido ya que sabe que le conviene salir de casa, pero cada vez le da más pereza. Dos veces por semana da una vuelta de media hora con su marido por la calle. Le gusta ir a misa pero últimamente como hace tanto frío le da pereza. Desde que tiene estos problemas de respiración no puede caminar con normalidad, se fatiga demasiado y le cuesta ir al baño.
Reposo/ Sueño:
Dice no dormir bien por las noches, se despierta con sensación de asfixia y eso le hace interrumpir el sueño, también dice que le cuesta conciliar el sueño.
Higiene:
Suele ducharse dos veces por semana pero en estos dos últimos días se siente incapaz para ir al baño y asearse ella sola.
Termorregulación:
No hay alteración de la temperatura corporal, afrebril. Su temperatura es de 36,4ºC
Vestirse / desnudarse:
Presenta déficit de autocuidado ya que vestirse y desnudarse le supone un gran esfuerzo y se siente fatigada.
Seguridad:
No tiene conductas de riesgo.
El entorno familiar es adecuado. No tiene ningún factor de riesgo hereditario.
Está vacunado de la gripe por ser factor de riesgo mayor de 65 años. Vive en un entorno sano, cuya temperatura ambiental es de 18.3 a 25º C y la humedad de 30 a 60 %. La iluminación es adecuada y el ruido al que es sometido no supera los 120 db. El aire está en valores normales.
Comunicación:
Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las personas de su alrededor. Puede escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo.
Distracción:
Se pasa el día viendo la televisión y apenas tiene otras distracciones, aunque a veces va a pasear con su marido y a la iglesia los domingos. Refiere que en invierno le da más pereza salir a la calle y últimamente casi no va a la iglesia.
Necesidad espiritual:
Es cristiano practicante, va misa todos los domingos, pero últimamente va menos porque hace frío, pero la ven por la televisión. No piensa demasiado en la muerte pero siente temor a que llegue.
Sentido a su vida:
Se siente angustiada por lo que le está ocurriendo, pero no tiene verbalizaciones de desesperanza. Su marido dice que a veces está un poco irritable y que discuten de vez en cuando, pero que en general su estado de ánimo permanece constante.
Aprendizaje:
No conoce lo que le ocurre demasiado bien, se siente angustiada por lo que le esta pasando. La paciente muestra interés por saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible para que se solucione. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su aprendizaje.
Se realizan varias actividades preventivas en el anciano:
– Anamnesis explorativa: polimedicado y si hay riesgo de caídas.
– Test de Barber: Ninguna respuesta afirmativa por lo tanto no es anciano de riesgo.
– Valoración socio-familiar: adecuada
– Test de Barthel: cuya puntuación es de 51: presenta capacidad de dependencia moderada.
– Minimental: puntuación 26 no hay deterioro cognitivo.
– Escala de Yesavage: no presenta depresión.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS NANDA
Deterioro del intercambio gaseoso (00030)
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios de la membrana-alveolo capilar manifestado por respiración anormal y color anormal de la piel.
Deterioro de la deambulación (00088)
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro del estado físico manifestado por. Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.
Fatiga (00093)
Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.
Etiquetas diagnósticas: Fatiga relacionado por estados de enfermedad manifestado por incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad.
Intolerancia a la actividad (00092)
Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Etiqueta diagnóstica: Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno manifestado por malestar por disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga.
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Definición: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga manifestado por disnea.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tabaquismo y Epoc manifestado por disnea.
Disposición para mejorar la nutrición (00163).
Definición: Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado.
Etiqueta diagnóstica disposición para mejorar la nutrición manifestado por que expresa deseo de mejorar la nutrición.