Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Caso clinico
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/903/1/Manejo-integral-de-la-ascaridiasis-en-ninos-Caso-clinico.html
Autor: Dr. W. Armando Briz Lopez
Publicado: 25/01/2008
 


Se presenta el manejo quirúrgico convencional, sumado a las otras alternativas de solución para las complicaciones de la ascaridiasis a nivel de las vías billares y pancreática, como son el abordaje laparoscópico y endoscópico. Se muestra la etiopatogenia, diagnóstico, tratamientos alternativos. El manejo quirúrgico de las complicaciones secundarias al áscaris lumbricoides podrá ser convencional, endoscópico o laparoscópico, todo dependerá de las condiciones clínicas del paciente, de la tecnología y experiencia con la que cuente la institución que lo maneje.


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.1

Manejo integral de la ascaridiasis en niños. Casos clínicos.

 

 

W. Armando Briz López. Cirujano-pediatra. Medico tratante 15 t.p. Hospital Del Niño “Dr. Francisco Icaza Bustamante” Guayaquil-Ecuador.

 

 

Resumen

 

Objetivo: Se presenta el manejo quirúrgico convencional, sumado a las otras alternativas de solución para las complicaciones de la ascaridiasis a nivel de las vías billares y pancreática, como son el abordaje laparoscópico y endoscópico. Se muestra la etiopatogenia, diagnóstico, tratamientos alternativos

 

Materiales y métodos: Se exponen los casos quirúrgicos manejados por el autor en forma convencional, sin análisis estadístico. Los casos manejados por endoscopía y laparoscopia por otros autores. Se incluyeron 30 referencias relacionadas con el tema y materias afines.

 

Conclusión: El manejo quirúrgico de las complicaciones secundarias al áscaris lumbricoides podrá ser convencional, endoscópico o laparoscópico, todo dependerá de las condiciones clínicas del paciente, de la tecnología y experiencia con la que cuente la institución que lo maneje.

 

Palabras clave: Ascaridiasis, obstrucción intestinal, vólvulos, vías biliares y pancreática, cirugía convencional, endoscópica y laparoscópica.

 

 

Introducción

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en el mundo existen 3,5 billones de personas afectadas por helmintos, de las cuales 450 millones desarrollaran enfermedad 19  La ascaridiasis es una de las parasitosis más comunes del hombre y se calcula que la cuarta parte de la población mundial está infectada. Se encuentra íntimamente relacionada con la desnutrición y con ella comparten la distribución geográfica con mayor predominio en países tropicales. La ascaridiasis es una helmintiasis, perteneciente a los nematodos redondos. La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años. Se localiza en el intestino delgado, donde puede producir desde alteraciones digestivas inespecíficas hasta complicaciones graves con riesgo vital. 1, 15, 25 En el Ecuador el 30% de la población puede estar infectada, 1,23,26 sobre todo las poblaciones especialmente rurales y urbanos marginales, que carecen de servicios básicos de agua potable y eliminación correcta de excretas.

 

La mayoría de los casos tienen un curso benigno y responden bien al tratamiento, pero se han descrito serias complicaciones con desenlaces fatales 5,6. La complicación quirúrgica más frecuente es la obstrucción intestinal con vólvulos y gangrena intestinal, pero también puede ocurrir invaginación y perforación intestinal. 12,19, Los áscaris adultos residen más frecuentemente en el yeyuno y pueden invadir el conducto biliar, el pancreático o ambos y ser la causa de complicaciones como obstrucción del conducto biliar, colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda y los abscesos hepáticos.17,20,21 Revisaremos el papel y la importancia que tiene el ultrasonido en el diagnostico de la ascaridiasis biliar y pancreática; el uso del laparoscopio 15, 26, 30 y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), para el diagnostico y tratamiento de las complicaciones que provoca el áscaris lumbricoide 8. En los casos de obstrucción intestinal complicada, el manejo de la cirugía convencional, con resección intestinal o enterostomía. Asimismo en la ascaridiasis biliar o pancreática cuando ha fallado o no es factible la laparoscopia o endoscopia, se deberá usar la cirugía convencional como solución.12,17,18,22,24,28

 

Etiopatogenia

 

La vía común de infestación es la oral, la infección parasitaria se produce al ingerir con agua o verduras contaminadas, los jugos intestinales atacan la envoltura quitinosa del huevo y estimulan la actividad de las larvas que miden de 1 a 2 mm , las cuales, una vez liberadas, perforan la pared intestinal, se introducen por los linfáticos y las vénulas mesentéricas y llegan a la circulación hepática, migran a los pulmones donde maduran, pasan a la tráquea y finalmente al intestino delgado donde evolucionan al estado adulto y causan síndromes hipereosinofílicos por la migración larvaria; generalmente, pueden vivir un año sin causar síntomas y luego ser expulsados con las heces. En individuos infestados en forma intensa algunas larvas pueden pasar a través de los capilares pulmonares al corazón izquierdo y de allí a la circulación sistémica 16. Las lesiones pulmonares se producen por el paso de las larvas a los alvéolos, con la producción de pequeñas hemorragias, que causas hipersensibilidad a los componentes de las larvas o reacción inflamatoria, mas grave en casos de reinfecciones 5. Los gusanos adultos causan irritación de la mucosa del intestino, lo que provocan diarrea y obstrucción intestinal cuando se entrelazan. Se ha aislado un péptido proteolítico llamada ascarasa, que protegen al áscari contra la digestión enzimática intestinal 6, 29

 

El adulto de Áscaris lumbricoides, que tiene su asiento normal y habitual en el intestino delgado, puede presentar migración errática, es decir, la salida del parásito adulto a otros órganos y conductos, la cual está favorecida por múltiples factores como fiebre, diarrea, consumo de alimentos condimentados, anestesia y estrés 16. Pueden permanecer en el intestino delgado, ya como gusanos adultos, durante 7 años aproximadamente. Los áscaris pueden pasar al estómago y ser expulsados por el vómito o entrar a los bronquios y al pulmón. Por la faringe pueden entrar a la trompa de Eustaquio, a la nariz, al oído externo por perforación del tímpano, al canal lacrimal y a la tráquea 16. El parásito puede penetrar en el apéndice y causar apendicitis aguda o dolor transitorio que desaparece al salir el parásito adulto; también puede penetrar al colédoco y al conducto de Wirsung. La pancreatitis se produce por el paso del helminto al conducto pancreático, o por la obstrucción del conducto biliar común en la papila y además se puede causar la formación de pseudoquistes 22. En la ascaridiasis biliar lo más frecuente es que uno o dos áscaris invadan el sistema biliar pero hay registros de hallazgos hasta de 84 helmintos en el conducto biliar.14, 22 La irritación causada por el áscaris o sus excreciones producen el cólico biliar y espasmo del esfínter de Oddi con la obstrucción parcial biliar. La presencia del áscaris o de los residuos de la descomposición del gusano en el sistema biliar extrahepático puede producir la necrosis del conducto, calcificación, litiasis, estenosis, fibrosis y colangitis22 Por medio de la formación de abscesos o fístulas los áscaris pueden pasar a la cavidad peritoneal, a la pleura, al pulmón, a la vagina, a la vejiga, a la uretra y a los ganglios linfáticos superficiales 2,15. La leucocitosis eosinofílica es usualmente notoria durante la fase migratoria larvaria y la migración errática del parásito adulto, pero tiende a disminuir y, a veces, a desaparecer durante la fase intestinal crónica de la infección 6, 16.

 

La hembra parasitaria adulta elimina o deposita unos 200,000 huevos diarios, en promedio. Sin embargo, estos huevos no son infectivos hasta sufrir varias mudas y "maduración" en el medio ambiente entre los 8 hasta los 50 días y en consecuencia el paciente parasitado no representa foco de infección inmediata para el entorno familiar 16.

 

Pueden causar el síndrome de Löeffler (pulmón eosinofílico) simulando una granulia tuberculosa o una neumonía, que se produce cuando se ingieren los huevos de áscaris lumbricoides en algunos casos y más aún con los de áscaris del perro (toxocara canis) o del gato (toxocara cati). Un simple hemograma nos hará sospechar, sobre todo en niños de este síndrome de “larva migrans visceral” por presentar eosinofilia elevada 2.Cuando se observan más de 3 eosinófilos en sangre sugiere fuertemente obstrucción o suboclusión por áscaris. 24

 

(Ver imágenes en próximas páginas)

Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.2

El mecanismo de migración de los áscaris hacia la vía biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores. En un experimento con tubos de varios tamaños se vio que especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequeños para entrar, 18. 20 Los estímulos externos como el agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, así como los antihelmínticos, no influyen en el movimiento. Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes anestésicos, drogas y detergentes vermífugos 18, pueden estimular la migración de los áscaris en el intestino delgado. Los áscaris no tienen elementos para fijarse en las paredes intestinales; se mantienen en su interior únicamente con sus movimientos musculares, los que les permiten no ser expulsados por el peristaltismo. Sin embargo, cuando son muy abundantes, pueden conglomerarse y determinar una obstrucción. También los áscaris pueden salir del tubo digestivo a la cavidad abdominal, a través de perforaciones del intestino delgado en los casos de salmonelosis sin tratamiento, causando peritonitis e inclusive la muerte 18,19 Existe una asociación bastante común de ascaridiasis biliar con coledocolitiasis y en ocasiones los parásitos que penetran al colédoco y no son eliminados, mueren luego de algunos días y son causantes de obstrucción biliar o se momifican produciendo coledocolitiaisis, colangitis y sepsis 1, 6, 26,30  Cuando existe migración hacia las vías biliares se puede producir colangitis supurativa y si la hembra penetra un poco mas puede dejar huevos en el parénquima hepático, a partir de los cuales se forman granulomas de cuerpo extraño que llevan a una Hepatitis Granulomatosa, en la que además puede originar abscesos macroscópicos por focos de necrosis cuando muere el parasito o formación de cálculos por los huevos o restos del parásito 6, 29

 

Diagnóstico – tratamiento

 

La infección se puede manifestar como Síndrome de Löeffler, ascaridiasis intestinal y localizaciones erráticas. La primera ocurre durante la migración pulmonar de las formas larvadas y se presenta con síntomas respiratorios transitorios, infiltrados pulmonares, fiebre y eosinofilia, los cuales desaparecen dentro de las dos semanas de su aparición. A nivel intestinal la infección crónica puede ocasionar distensión abdominal, anorexia, diarrea; y son característicos los trastornos en la absorción de las proteínas, ocasionando déficit nutricional, que pueden conducir a la desnutrición. Aunque esta infestación puede no dar ningún síntoma, cuanto mayor es la cantidad de áscaris implicados, más graves son los síntomas que padece la persona afectada. Los niños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar síntomas gastrointestinales porque sus intestinos son más pequeños y presentan un riesgo más elevado de desarrollar obstrucción intestinal.12, 18

 

Los signos y síntomas de Fase larvaria o pulmonar:

 

-          Tos espasmódica

-          Expectoración mucosa

-          Fiebre elevada

-          Hemoptisis ocasional

-          Respiración sibilante

-          Los signos y síntomas de la Fase Adulta o intestinal:

-          Vómitos

-          Náuseas

-          Pérdida de apetito

-          Diarrea

-          Distensión abdominal

-          Dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio

-          Fiebre

-          Obstrucción intestinal

-          Obstrucción de las vías biliares (que incluyen el hígado y la vesícula biliar)

-          Obstrucción pancreática

-          Postración

 

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes, se observa en niños débiles, desnutridos, anémicos, portadores de otras parasitosis.  El diagnóstico se realiza en base a la clínica y con radiología simple de abdomen.

Mecanismos síndrome obstructivo se pueden provocar por: a) obturación, b) espasmo, c) invaginación, d) vólvulo, e) estrangulación herniaria, f) infarto intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de los huevos en el examen directo de materia fecal. También se pueden visualizar las hembras adultas en la materia fecal. En los pocos casos en que la infección es sólo por machos, no hay huevos en las heces, y una radiografía de abdomen de pie antero-posterior y lateral permite visualizar a los parásitos en el intestino y si existen datos de obstrucción intestinal o no. Como consecuencia de las localizaciones erráticas se ha descrito la presencia de parásitos en vías biliares, fosas nasales, oídos, trompas de Falopio, vejiga, entre otras. Todas estas presentaciones son raras, pero pueden causar dificultades  diagnósticas 12. La mayor parte de las complicaciones se producen por la migración de larvas y parásitos adultos; los parásitos pueden ascender a estómago, esófago, para salir por boca y nariz. Pueden penetrar en vías biliares y conducto pancreático, provocando ictericia; también en el apéndice cecal y causar apendicitis. 2, 12, 21, 28.

 

Puede también realizarse el diagnostico mediante colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), que a la vez puede servir de tratamiento con la extracción del parasito, especialmente cuando una parte del áscaris esta aun dentro del duodeno 1,3,8,9. Otra forma de tratamiento para las complicaciones de la ascaridiasis biliar, es el abordaje laparoscópico 1, 5, 9

A continuación  presento los casos clínicos manejados por cirugía convencional, laparoscópica y endoscópica:

 

Cirugía convencional. Obstrucción intestinal (presentación de caso).

 

Preescolar masculino de 3 años de edad, proveniente de medio rural, de condición socioeconómica baja, con déficit nutricional de 2š grado, Su cuadro clínico de 7 días de evolución motivo del ingreso al área de emergencia, dolor abdominal tipo cólico, nauseas, fiebre no cuantificada, evacuaciones liquidas amarilla verdosas, sin moco o sangre en numero de 4 en 24 horas..Eliminación de áscaris por boca y ano. A la exploración física palidez de tegumentos signos de deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. Signos vitales conservados, aunque con frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto. Por sonda nasogástrica drenaba material fecaloideo. Abdomen distendido, globuloso, con dibujo de asas, con datos de irritación peritoneal a la palpación superficial, sin visceromegalia. Al tacto rectal, ampolla vacía. Los exámenes de laboratorio indicaban Anemia Hipocrómica moderada, con hipocloronatremia e hipocalemia, glucosa de 54mg/dl. Se mejoraron sus condiciones de hemodinámicas con carga rápida de lactato de Ringer 30ml/kg para pasar en una hora, posteriormente solución salina más dextrosa al 10% a 120 ml/kg, protección antibiótica con ampicilina y netilmicina a dosis terapéuticas, se programa la intervención quirúrgica, laparotomía exploradora encontrándose los hallazgos que se detallan a continuación: en la foto Nš 1 y 2 se observan las asas intestinales distendidas con edema interasa, niveles hidroaéreos y en su interior ovillos de áscaris lumbricoides.

 

Foto Nš 1: Asas intestinales distendidas con edema interasa, niveles hidroaéreos.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/asas_intestinales_distendidas_ascaris

 


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.3


Foto Nš 2:
Asas intestinales dilatadas, en su interior ovillos de áscaris lumbricoides.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/asas_intestinales_dilatadas_rx

 


Se realizo laparotomía exploradora previa una incisión transversa supraumbilical, en el momento de abrir la cavidad peritoneal se obtuvo liquido peritoneal inflamatorio, sin perforación intestinal, encontrándose (Foto Nš 3) asas intestinales dilatadas  con zonas de necrosis hemorrágicas y gangrena, secundarias a un vólvulo de 360 grados, provocados por el peso de los ovillos de áscaris lumbricoides que se encuentran en su interior; se inicio el desvolvulamiento de las asas intestinales, con mucha paciencia, evitando que se perfore, lo cual nunca sucedió; en la Foto Nš 4 ya se ha completado la mitad de la rotación inversa del vólvulo, donde se visualizan las asas intestinales completamente gangrenadas, con zonas necróticas y hemorrágicas. En la Foto Nš 5 se muestra 90 cm de intestino delgado resecado a 60 cm de la válvula ileocecal, llenas de áscaris. En la foto Nš 6 ya se realizado la resección intestinal y se continua evacuando el resto de los áscaris que están en la luz del intestino. Finalmente en la foto Nš 7 se observa el recipiente metálico donde se contabilizo un total de 400 áscaris adultos entremezclados hembra-macho. Por las condiciones nutricionales y de peritonitis secundaria sin perforación, se efectuó ileostomía de una sola boca, cerrando la boca distal en dos planos de suturas con material absorbible y no reabsorbible. Se dio tratamiento antihelmíntico con pamoato de pirantel y oxantel a dosis terapéutica posterior al inicio de la vía oral, 48 horas después; se reforzó el tratamiento antihelmíntico con albendazol 800 mg a la semana del postoperatorio, antes de su egreso del hospital; se completo una semana con antibióticos. Fue dado de alta a los 10 días, indicando concentrado proteico, hierro y vitaminas. Se efectuó el cierre de la ileostomía a los 3 meses  del postoperatorio, cuando se había restablecido su estado nutricional. Se dieron recomendaciones higiénicas al familiar para evitar la recidiva.

 


Foto Nš 3:
Asas intestinales dilatadas con zonas de necrosis hemorrágicas y gangrena, secundarias a un vólvulo de 360 grados; se inicio el desvolvulamiento de las asas intestinales, con mucha paciencia para evitar su perforación.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/volvulo_necrosis_hemorragica_gangrena_cirugia

 


Foto Nš 4:
Ya se ha completado la mitad de la rotación inversa del vólvulo, asas intestinales completamente gangrenadas, con zonas necróticas y hemorrágicas.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/rotacion_inversa_volvulo_desvolvulacion

 


Foto Nš 5:
90 cm de intestino delgado resecado, llena de áscaris lumbricoides.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/intestino_delgado_resecado_ascaris_lumbricoides

 

 


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.4

Foto Nš 6: Posterior a la resección intestinal se continúa evacuando el resto de los áscaris que se encuentran en la luz del intestino, previo a la ileostomía.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/evacuacion_ascaris_intestino_ileostomia

 

Foto Nš 7: 400 áscaris lumbricoides adultos entremezclados hembra-macho.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/ascaris_lumbricoides_hembra_macho_intestino

 

 

Ascaridiasis biliar (presentación de casos)

 

Materiales y métodos

 

Se presentan tres casos clínicos de pacientes operadas en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, Antioquia (Colombia) 13 por ascaridiasis biliar, todos del sexo femenino y otro caso del sexo femenino del Servicio de Emergencia del hospital Juan Graham Casasús, Villahermosa, Tabasco (México) 4. Las pacientes del Hospital Colombiano, todas ingresaron por dolor abdominal, fiebre e ictericia. En todas se realizó biometría hemático y determinaciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina en el plasma. En tres se practicó ecografía de abdomen y en todos colangiografía operatoria (Figura 4). Mientras que la paciente del Hospital Mexicano(caso 4), ingreso con padecimiento de 11 días de evolución, con dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, acompañado de náuseas sin llegar al vomito. A la exploración física: muestra palidez generalizada, abdomen con dolor a la palpación del hipocondrio derecho, no presenta ictericia. Se le realizo ecografía la cual muestra áscaris en la vía biliar principal

 

Resultados

 

Todas las pacientes eran mujeres. Caso clínico 1  fue llevada a cirugía por abdomen agudo, la ecografía y TAC muestra la clásica imagen de “doble riel” por la presencia de áscaris en el interior de la vesícula biliar (Figura 1 y 3). En la foto Nš 1, posterior a la colecistectomía se abrió la vesícula, encontrándose un nudo en el cuerpo del áscari vivo que provocaba colecistitis aguda. Caso clínico 2 y 3, se realizó diagnóstico ecográfico de ascaridiasis biliar. Figura 2. Colangiografía operatoria, Imagen de falta de llenado tubular por ascáride y en la Foto nš 2, se visualiza la extracción del áscaris posterior la coledocotomía. Dos pacientes tenían antecedente de eliminación de ascárides. Tres tenían leucocitosis, dos con eosinofilia y una con leucopenia. En tres pacientes se realizó colecistectomía y coledocostomía. Todas recibieron antibióticos y antihelmínticos. En el caso 4 se encontró una invasión masiva de áscaris (en numero de 23), se realizo colecistectomía y exploración de las vías biliares, la evolución fue satisfactoria egresando al tercer día. En la foto nš 1 observamos la gran dilatación del colédoco, en la Foto nš 2, se ha realizado apertura del colédoco, con salida de los áscaris vivos, en la Foto Nš 3 se inicia la extracción de los áscaris, finalmente en la Foto Nš 4 se muestra los 23 áscaris lumbricoides.

 

Figura 1: Ecografía: áscaris en el interior de la vesícula biliar (imagen de doble riel).

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/ecografia_ascaris_vesicula_biliar_doble_riel

 

Figura 2: Ecografía. Signo del tubo interno (áscaris en la luz del colédoco).

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/ecografia_ascaris_vesicula_biliar_tubo_interno                        

        


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.5

Figura 3: TAC de vesícula biliar: Se observa un áscaris en su interior (imagen de doble riel).

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/TAC_ascaris_vesicula_biliar_doble_riel

 

Figura 4: Colangiografía transoperatoria. Defecto de llenado, presencia de un áscaris lumbricoides.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/colangiografia_ascaris_colangiopancreatografia

 

Foto  Nš 1: Vesícula biliar extirpada con áscaris lumbricoide anudado en su interior.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/extirpacion_vesicula_biliar_ascaris_lumbricoide

 

Foto Nš 2: Extracción del áscaris del colédoco.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/extraccion_ascaris_coledoco

 

Figura 1.  Colédoco dilatado

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/coledoco_dilatado_dilatacion_ascaris_lumbricoides

 

Figura 2. Coledocotomía: Se observa un áscaris lumbricoides.

 

manejo_ascaridiasis_pediatria/coledocotomia_ascaris_lumbricoides

 


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.6


Figura 3. Extracción del Áscaris lumbricoide a través del colédoco.


 

manejo_ascaridiasis_pediatria/extraccion_ascaris_lumbicoide_coledoco

 


Figura 4.  23 Áscaris lumbricoides


 

manejo_ascaridiasis_pediatria/ascaris_lumbricoides

        

 

Ascaridiasis biliar - cirugía laparoscópica.

 

Se presenta la experiencia del manejo laparoscópico de la ascaridiasis biliar, efectuada en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca-Ecuador.1  En los pacientes con ascaridiasis biliar complicada con obstrucción, colangitis, o que no cede con el tratamiento médico y en los que no fue posible la extracción endoscópica del parasito, deben ser sometidos a cirugía, ya sea convencional o laparoscópica 1. En el acto quirúrgico se realizo una coledocotomía, mediante el cual se exploró las vías biliares extra e intrahepáticas, con remoción de los parásitos (figura 1). Luego que el cirujano se ha realizado de la limpieza total del conducto colédoco, se puede dejar un tubo en T para drenaje o realizar una sutura primaria del colédoco con material no reabsorbible (Figura 2 y 3).

 


Cirugía laparoscópica

 

Figura 1. Extracción laparoscópica del áscaris del colédoco


 

manejo_ascaridiasis_pediatria/extraccion_laparoscopica_ascaris_coledoco

 


Figura 2: Sutura del colédoco alrededor del tubo de Kehr y un drenaje tubular.


 

manejo_ascaridiasis_pediatria/sutura_coledoco_tubo_kehr_drenaje

 


Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.7


Figura 3: Sutura primaria del colédoco más drenaje.


 

manejo_ascaridiasis_pediatria/sutura_primaria_coledoco_drenaje

 

 

El autor presenta seis casos con ascaridiasis biliar, todos los pacientes tuvieron una recuperación excelente, ninguno tuvo que ser convertido a cirugía convencional y no se presentaron complicaciones postoperatorias. Dos pacientes presentaron colecisto y coledocolitiasis simultáneamente con Ascaridiasis, que se resolvió en un solo proceso laparoscópico. En tres pacientes se dejo tubo en T, y en tres se realizó sutura primaria del colédoco sin complicaciones.26

 


Ascaridiasis Biliar - Cirugía Endoscópica

 

Materiales y métodos

 

Se presentan cuatro casos, de niñas de 19 meses a 8 años de edad, (TABLA 1) manejados por los Servicios de Gastroenterología y endoscopia del Hospital Pablo Tobon Uribe, el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y Universidad de Antioquia (Colombia).8 Todos los pacientes provenían de ambientes socioeconómicos bajos, con estigmas de desnutrición proteico-calórica.

Todos los paciente a los que se les realizo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), cuando por clínica, ecografía y resultados de laboratorio compatibles con obstrucción del conducto biliar secundaria a la presencia del áscaris lumbricoide. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) se realizo durante los 5 días siguientes al diagnostico. La endoscopia permitió la extracción completa de los áscaris en tres pacientes. En el último la remoción fue incompleta por el gran número de parásitos, por lo que se requirió dejar una sonda naso-biliar en el hepático derecho para la administración subsiguiente de piperazina 8.

 

Resultados

 

Todos los pacientes tenían historia de vómitos y dolor abdominal. En el examen físico, todos presentaban palidez, postración y distensión abdominal. Dos niños presentaron expulsión de áscaris por las heces y tres por la boca. Todos presentaron dolor, fiebre y defensa abdominal leve. A todos los pacientes se le suministro antihelmínticos y antibióticos previa a la realización de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).

Con el ultrasonido se demostró la presencia de los parásitos en la totalidad de los pacientes, tanto en el colédoco, como el árbol biliar intrahepatico. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) confirmó el diagnóstico del ultrasonido. Los helmintos fueron retirados en su totalidad, a excepción del más joven, 19 meses, que no se logro la extracción completa y hubo la necesidad de dejar una sonda naso biliar para la administración de piperazina, (Figura 2) la cual se dosifico a razón de 50mg/Kg; se administró diluida en agua al 50%.

 


Discusión

 

En el Ecuador el 30% de la población puede está infectada por el áscaris lumbricoide, 1, 23,26 son las poblaciones especialmente rurales y urbanos marginales, que carecen de servicios básicos de agua potable y eliminación correcta de excretas. Aunque no existen estadísticas locales, se calcula que un 5% de esta población puede sufrir ascaridiasis masiva.24. Las complicaciones pancreáticas y hepatobiliares de la ascaridiasis son menos frecuentes en los niños (5%).que en los adultos (53%), aunque la obstrucción intestinal es más frecuente en los niños (66%) 17. Es una infestación asintomática y la mayoría de las complicaciones se presenta en los niños, los huevecillos proliferan más intensamente en estas edades.18  La infección parasitaria depende de muchos factores: el sistema inmune del huésped, el medio ambiente (clima, flora, tipo de suelo, humedad, temperatura), el nivel socioeconómico, el nivel educativo y las condiciones sanitarias11.

 

Cuando existe obstrucción intestinal los signos son irritación peritoneal y choque, se requiere resucitación y cirugía de emergencia. En los casos de suboclusión intestinal la administración de pamoato de pirantel precipita la obstrucción intestinal, ya que causa parálisis espástica en los gusanos; en cambio el citrato de piperazina produce una parálisis fláccida y se puede aplicar por sonda nasogástrica con éxito de 80%.24  En los casos agudos no es conveniente emplear albendazol o mebendazol (bloquean la utilización de glucosa en el tracto gastrointestinal del helminto), ya que provoca muerte e inmovilización de los gusanos de manera lenta lo que puede predisponer a obstrucción.21 Los pacientes con manifestaciones agudas responden satisfactoriamente al tratamiento conservador con aceite mineral, agua cloroformada y piperazina 28. Los parásitos que están dentro de la vía biliar no mueren con antihelmínticos, puesto que su efecto es muy limitado o ausente en la ascaridiasis biliar2, 3, 13,19


Continúa siendo el vólvulo con necrosis secundaria la principal causa de cirugía dentro de los pacientes obstruidos, solo en quienes los gusanos no forman una masa compacta se logra la resolución sin cirugía. En la complicación intestinal siempre se deberá resecar la zona gangrenada, pudiendo hacer anastomosis termino terminal, dependiendo de la condición nutricional o la presencia de peritonitis o perforación, en este último caso es preferible realizar la ileostomía, evacuando la mayoría de los parásitos.

Los síntomas principales se asociaron con la migración del parásito adulto en los niños con ascaridiasis biliar, los síntomas incluyeron el dolor abdominal (100), vomito (96%), expulsión de gusanos en las heces o vomito (96%) y fiebre (27%) 22. El fracaso en el manejo médico puede ser debido a la presencia del parásito muerto dentro de la vía biliar o a litiasis o estenosis concomitante que impide el paso del ascáride al duodeno.

 



Manejo integral de la ascaridiasis en niņos. Casos clinicos.8


La cirugía se realiza cuando falla el tratamiento médico y/o endoscópico, o hay patología asociada. La persistencia de defectos de llenado en la vía biliar también es indicación de cirugía. La operación consiste en colecistectomía, remoción de ascárides y de cálculos y procedimientos de drenaje 22. El diagnostico de las complicaciones hepatobiliares y pancreáticas por áscaris es difícil 20, cuando estas complicaciones son sospechadas, el ultrasonido es el método diagnostico más útil porque es rápido, seguro, fácilmente asequible y no invasivo20, 27

 

El tratamiento endoscópico puede ser efectivo en un alto porcentaje 8 sin embargo la presencia de parásitos muertos, litiasis vesicular o en la vía biliar común dificultan la extracción endoscópica del parasito 8,13 y cuando es imposible se recurre entonces al tratamiento quirúrgico. Las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre el convencional son: menor dolor postoperatorio, retorno más rápido a la actividad normal de los pacientes, resultado cosmético superior y menor índice de complicaciones inmediatas y tardías como infección de la herida y hernia incisional. 5, 9, 20,30

 

El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos que no presentan mejoría a pesar de llevar un tratamiento médico adecuado, o cuando no se pueden extraer los cálculos en forma endoscópica o laparoscópica, y su objetivo es completar la limpieza de las vías biliares y el intestino.

 

Se realizo una revisión exhaustiva de la bibliografía, No existe en la literatura mundial, publicaciones de estudios comparativos entre la exploración de vías biliares y la extracción de áscaris lumbricoides por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), cuando el numero de gusanos aumenta existe mucha dificultad técnica para su extracción, por lo que casi siempre se recurre a la cirugía convencional.4, 7,18

 

Conclusiones

 

La ascaridiasis en nuestro medio, al igual que en los países en desarrollo, su incidencia es alta, se debe tener siempre presente por ser la causa de enfermedades obstructivas intestinales, biliares y/o pancreáticas. Todo paciente que presente dolor abdominal intenso, vomito persistente, palidez, distensión abdominal, diarrea, expulsión de áscaris por boca o heces, eosinofilia mayor de 3 en una biometría hemática, postración o una combinación de estos signos y síntomas.

 

La radiografía simple y el ultrasonido son los mejores métodos imagenológico y están dispuestos en la mayoría de nuestros hospitales, pudiendo diagnosticar obstrucción intestinal complicada secundaria al vólvulo con gangrena, colecistitis, pancreatitis, absceso hepático, colangitis, coledocolitiasis. También el uso del laparoscopio 1,26,30 y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) 5,8,9,30 para el diagnostico y tratamiento de las complicaciones que provoca el áscaris lumbricoide.

 

El manejo quirúrgico de las complicaciones secundarias al áscaris lumbricoides podrá ser convencional, endoscópico o laparoscópico, todo dependerá de las condiciones clínicas del paciente, de la tecnología y experiencia con la que cuente la institución que lo maneje.

 

 

Bibliografía

 

1.  ASTUDILLO R, Serrano B. Patología hepatobiliar por Áscaris Lumbricoides:   Solución laparoscópica. Visión Endoscópica, 2: 29-31. 2002

2.  AWASTHI, S; Bundy, D; Savioli, L. Helminthic infections. Clinical review. BMJ. Volume 327; 431-433. August. 2003

3.  BERCI G, Cuschieri A. Bile ducts and bile duct stones. W. B. Saunders  Company.  Philadelphia. 83-108, 1997

4.   BEAUREGARD GE. PAVON F CASTAÑEDA JL. Invasión masiva de la vía biliar por áscaris .Salud en Tabasco Vol. 10, No 1-2,  2004

5.   BERCI G, Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones. Surg Endose. 8: 1168-1175. 1994

6.   BOTERO D, Restrepo M, Parasitosis humanas. Tercera edición, Medellín. Corporación para investigaciones biológicas. 89- 100 Editorial. 1998

7.  CARDOSO dos Santos R, Castroviejo AS, Souza NM et al. Ascaridiase intra-hepática na infancia. Apresentacao de un caso. J Pediatr (Rio J); 66: 216-219,1990

8.  CASTAÑO R, YEPES N, SANIN E, SEPULVERA M Ascaridiasis biliar: manejo endoscópico. Rev. Colomb Gastroenterol, 18, 2: 83-87. 2003

9.   CERVANTES J, Patiño JF. Cirugía laparoscópica y toracoscópica. Mc Gram.-Hill Interamericana, México. 100-136. 1997

10. CHEN D, Li X. Forty-two patients with acute ascaris pancreatitis in China. J Gastroenterol; 29: 676-678. 1994

11.  CHIARPENELLO, J. Actualización: Infecciones por helmintos. Evid. Actual. Práct. ambul.; 7: 178-181 2004

12.  DE SILVA NR, GUYATT HL BUNDY DA. Morbidity and mortality due Ascaris-induced intestinal obstruction. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 91: 31-36.1997

13.  GUTIÉRREZ, JO Complicaciones biliares de las ascaridiasis Revista Colombiana de CIRUGÍA Vol. 16 (4): 211-215. 2001

14.  LIOYD DA. Massive hepatobiliary ascariasis in childhood.Br J Surg. 68:468- 473. 1981

15. MANDEL, G; BENNETT; J; DOLIN, R. Enfermedades infecciosas, principios y  prácticas. Enfermedades infecciosas y sus agentes etiológicos. Cuarta edición. 1997.

16. MENEGHELLO, J; Fanta, E; Paris, E; Roselot; J. Pediatría. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Cuarta edición.1991.

17.  NOVAK DA, Lauwers GY, Dolson DJ. Bacterial parasitic and fungal infections of the liver: Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF, editors, Liver disease in children. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins,:845-867. 2001

18.  OCHOA B. Surgical complications of ascariasis. World J Surg; 15: 222-27, 1991

19.  ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Modelo Organización Mundial de la Salud (OMS). de información sobre prescripción de medicamentos. Medicamentos utilizados en enfermedades parasitarias. Segunda edición. O.M.S. Ginebra. 1996.

20.  ONG GB. Helminthic diseases of the liver and biliary tract In: Wright R, Millward S, Alberti KGM, et al, eds. Liver and biliary disease, 2nd ed. London: Saunders,; 1523-1529. 1985

21.   PHILIP J, CHICO M, et al. Human infection with Ascaris. Infect Dise, 182:1207-13, 2000

22, RODE H, CULLIS S, MILLAR A, et al Abdominal complicacions of ascaris lumbricoides in children. Pediatr Surg int.: 5:397-4011990

23.   RODRÍGUEZ JD. Lecciones de Parasitología Humana. Editorial Universidad de Guayaquil. Ecuador. 1974.

24.   RODRIGUEZ A J. BELMARES J. Factores de riesgo para oclusión y suboclusión intestinal por áscaris. Cir. Ciruj; 72:37-40, 2004

25.  RUBINSTEIN, A; Terrasa, S; Durante, E; Rubinstein, E; Carrete, P. Medicina familiar y práctica ambulatoria. Enfermedades regionales. 2001.

26. SERRANO J. Ascaridiasis de las vías biliares, abordaje laparoscópico. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica A.C. Vol. 4 No 4, 204-207. 2003

27.  SURESH S, Indrani S, Vijasyalakshmi S. Ultrasonography in tropical diseases. Ultrasound Q; 8: 68-72, 1990

28. STEGANI J. E BERNATT, M. M Obstrucción intestinal causada por Ascaris Lumbricoides. Cirugía Infantil, Buenos Aires Argentina 2003.

29. TASSARA R. ASCARIASIS. En: ATIAS A, ed. Parasitología medica 4ta ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 164-171, 1997

30. YOSHIHARA S, TOYOKI Y, TAKAHASHI O, SASAKI M. laparoscopic treatment for biliary ascariasis. Surgical laparoscopic, endoscopic and percuteneos techniques; April 10(2): 103-5. 2000