Manejo integral de la ascaridiasis en niños. Casos clinicos.7
Figura 3: Sutura primaria del colédoco más drenaje.
El autor presenta seis casos con ascaridiasis biliar, todos los pacientes tuvieron una recuperación excelente, ninguno tuvo que ser convertido a cirugía convencional y no se presentaron complicaciones postoperatorias. Dos pacientes presentaron colecisto y coledocolitiasis simultáneamente con Ascaridiasis, que se resolvió en un solo proceso laparoscópico. En tres pacientes se dejo tubo en T, y en tres se realizó sutura primaria del colédoco sin complicaciones.26
Ascaridiasis Biliar - Cirugía Endoscópica
Materiales y métodos
Se presentan cuatro casos, de niñas de 19 meses a 8 años de edad, (TABLA 1) manejados por los Servicios de Gastroenterología y endoscopia del Hospital Pablo Tobon Uribe, el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y Universidad de Antioquia (Colombia).8 Todos los pacientes provenían de ambientes socioeconómicos bajos, con estigmas de desnutrición proteico-calórica.
Todos los paciente a los que se les realizo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), cuando por clínica, ecografía y resultados de laboratorio compatibles con obstrucción del conducto biliar secundaria a la presencia del áscaris lumbricoide. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) se realizo durante los 5 días siguientes al diagnostico. La endoscopia permitió la extracción completa de los áscaris en tres pacientes. En el último la remoción fue incompleta por el gran número de parásitos, por lo que se requirió dejar una sonda naso-biliar en el hepático derecho para la administración subsiguiente de piperazina 8.
Resultados
Todos los pacientes tenían historia de vómitos y dolor abdominal. En el examen físico, todos presentaban palidez, postración y distensión abdominal. Dos niños presentaron expulsión de áscaris por las heces y tres por la boca. Todos presentaron dolor, fiebre y defensa abdominal leve. A todos los pacientes se le suministro antihelmínticos y antibióticos previa a la realización de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).
Con el ultrasonido se demostró la presencia de los parásitos en la totalidad de los pacientes, tanto en el colédoco, como el árbol biliar intrahepatico. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) confirmó el diagnóstico del ultrasonido. Los helmintos fueron retirados en su totalidad, a excepción del más joven, 19 meses, que no se logro la extracción completa y hubo la necesidad de dejar una sonda naso biliar para la administración de piperazina, (Figura 2) la cual se dosifico a razón de 50mg/Kg; se administró diluida en agua al 50%.
Discusión
En el Ecuador el 30% de la población puede está infectada por el áscaris lumbricoide, 1, 23,26 son las poblaciones especialmente rurales y urbanos marginales, que carecen de servicios básicos de agua potable y eliminación correcta de excretas. Aunque no existen estadísticas locales, se calcula que un 5% de esta población puede sufrir ascaridiasis masiva.24. Las complicaciones pancreáticas y hepatobiliares de la ascaridiasis son menos frecuentes en los niños (5%).que en los adultos (53%), aunque la obstrucción intestinal es más frecuente en los niños (66%) 17. Es una infestación asintomática y la mayoría de las complicaciones se presenta en los niños, los huevecillos proliferan más intensamente en estas edades.18 La infección parasitaria depende de muchos factores: el sistema inmune del huésped, el medio ambiente (clima, flora, tipo de suelo, humedad, temperatura), el nivel socioeconómico, el nivel educativo y las condiciones sanitarias11.
Cuando existe obstrucción intestinal los signos son irritación peritoneal y choque, se requiere resucitación y cirugía de emergencia. En los casos de suboclusión intestinal la administración de pamoato de pirantel precipita la obstrucción intestinal, ya que causa parálisis espástica en los gusanos; en cambio el citrato de piperazina produce una parálisis fláccida y se puede aplicar por sonda nasogástrica con éxito de 80%.24 En los casos agudos no es conveniente emplear albendazol o mebendazol (bloquean la utilización de glucosa en el tracto gastrointestinal del helminto), ya que provoca muerte e inmovilización de los gusanos de manera lenta lo que puede predisponer a obstrucción.21 Los pacientes con manifestaciones agudas responden satisfactoriamente al tratamiento conservador con aceite mineral, agua cloroformada y piperazina 28. Los parásitos que están dentro de la vía biliar no mueren con antihelmínticos, puesto que su efecto es muy limitado o ausente en la ascaridiasis biliar2, 3, 13,19
Continúa siendo el vólvulo con necrosis secundaria la principal causa de cirugía dentro de los pacientes obstruidos, solo en quienes los gusanos no forman una masa compacta se logra la resolución sin cirugía. En la complicación intestinal siempre se deberá resecar la zona gangrenada, pudiendo hacer anastomosis termino terminal, dependiendo de la condición nutricional o la presencia de peritonitis o perforación, en este último caso es preferible realizar la ileostomía, evacuando la mayoría de los parásitos.
Los síntomas principales se asociaron con la migración del parásito adulto en los niños con ascaridiasis biliar, los síntomas incluyeron el dolor abdominal (100), vomito (96%), expulsión de gusanos en las heces o vomito (96%) y fiebre (27%) 22. El fracaso en el manejo médico puede ser debido a la presencia del parásito muerto dentro de la vía biliar o a litiasis o estenosis concomitante que impide el paso del ascáride al duodeno.