El objetivo de este estudio es evaluar un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana, describir los factores de riesgo biopsicosociales asociados al neurodesarrollo, relacionar la evolución con factores de riesgo y conocer la evolución de los pacientes en el proyecto.
Impacto del Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana en el Neurodesarrollo en niños de
Proyecto de Intervención Comunitaria, con carácter preventivo y curativo, dirigido a pacientes con riesgo biosicosocial y/o retardo del neurodesarrollo, que reciben estimulación en el nivel primario y secundario de salud, con resultados satisfactorios.
Roberto Moreno Mora **,
Especialista en Primer Grado en Pediatría, Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño
Carmen Pérez Díaz **.
Especialista en Primer Grado Pediatría (Neonatología), Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño.
Colaboradores:
Nibaldo Hernández Mesa ***.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología. Profesor Titular, Profesor Titular (adjunto) de Fisiología, Facultad de Biología (UH), Profesor Invitado de la Universidad. Industrial de Santander (UES), Colombia.
Isabel Álvarez Torres ****.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora Titular. Profesor Consultante Profesor Invitado de
Auspicia: Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja; Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Resumen
Objetivo: Evaluar un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana, describir los factores de riesgo biopsicosociales asociados al neurodesarrollo, relacionar la evolución con factores de riesgo y conocer la evolución de los pacientes en el proyecto.
Material y método: Estudio analítico (antes y después), cuyo universo estuvo constituido por 376 pacientes, con antecedentes de riesgo biosicosocial y/o con alguna manifestación de retardo del neurodesarrollo remitidos a consulta en el período comprendido entre 2000 y el año 2006 en el municipio Habana Vieja. Estos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, con un seguimiento trimestral a los que presentaron alteraciones del neurodesarrollo y aplicándoles estimulación semanal en el gimnasio. Se realizó cortes evaluativos a los niños de riesgo con examen clínico-neurológico y exámenes paraclínicos a los niños de riesgo. Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicó los instrumentos de evaluación al inicio (tres meses) y al final (cuarto años); y se analizó la significación de las diferencias de los saltos cualitativos negativos o positivos en la escala motora y mental
Resultados: fue el insulto perinatal “hipoxia” el factor de riesgo más representado (52.72%). Fue significativa la estimulación en hogar. La evolución favorable correspondió con el bajo peso mayor de 1500gr, el mayor tiempo de de permanencia en el programa (64.29%), los normopesos (61%) y la lactancia materna exclusiva. El mayor tiempo de evolución se relacionaron con la categoría de evolución “favorable” (64.29%). La evolución fue favorable en un 53 % y superada en un 16%.
Conclusión: El resultado del proyecto se evaluó como satisfactorio.
Palabras claves: Estimulación temprana comunitaria, neurodesarrollo, evolución, insulto perinatal, estimulación en el hogar.
Introducción:
Desde 1998 existe en
Nuestra motivación surge al tener referencia de la gran cantidad de niños que acude al Centro de Orientación y Diagnóstico (CDO), con retardo tanto de la esfera cognoscitiva como de la motora, que necesitan una atención diferenciada (3), además de tener factores de riesgo biológicos que favorecen el retardo (4).
Estos niños son atendidos en las consultas de neurodesarrollo de los Hospitales Materno Infantiles, con pérdida del seguimiento de estos casos y sin vínculo con la comunidad. Los padres de este tipo de pacientes no tienen percepción del Riesgo, estos no asisten y aparecen cuando ya no hay mucho que hacer. Todo esto motivó la formación de este equipo interdisciplinario de Estimulación Temprana, con una proyección comunitaria (5).
Se denominan indistintamente estimulación temprana o estimulación precoz, a una acción global que se aplica a los niños desde su nacimiento hasta los primeros 5 o 6 años de la vida, afectos de un retraso en su Neurodesarrollo o con riesgo de tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental, por un estimulador integral (defectólogo, psicólogo, técnico en fisiatría, especialista en cultura física) y los padres darán continuidad en el hogar a lo enseñado por el estimulador (5). La atención temprana se aborda a la población de alto riesgo como niños que presentan deficiencias orgánicas, físicas y biológicas; presentan un accidente de salud, como por ejemplo niños prematuros, falta de oxígeno en el parto, la asfixia intraparto ,asfixia perinatal y que proceden de ambientes económicos, sociales y culturales deficientes (6) (7) (8)
Existen estudios que han mostrado que estos niños tienen mayor déficit cognoscitivo y dificultades de aprendizajes específicos y generales que conducen a falla escolar. (4) Por todo lo antes expuesto, es nuestro objetivo evaluar el resultado de 5 años de labor, de un programa de estimulación temprana con una proyección comunitaria que resulta novedosa su carácter preventivo, al incluir a los pacientes con factores de riesgo de retardo además de los ya afectados, donde participan profesionales de todos los niveles de atención y que traslada su escenario a la comunidad, donde se ejecuta la estimulación en el hogar, por los defectólogos y médicos de familia de
Método
Es un estudio descriptivo-analítico retrospectivo de un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana de
Los niños fueron evaluados por un equipo interdisciplinario; realizándoles seguimiento trimestral a los que presentaron alteraciones del neurodesarrollo y aplicándoles estimulación semanal en el gimnasio (9). Además se realizaron cortes evaluativos. Esta evaluación consistió en: examen clínico-neurológico clásico y con criterios de Anmiel Tison e instrumentos de medición. Para la evaluación se utilizó la escala de desarrollo infantil de Nancy Bayley, que proporciona información motora, mental y conductual, del niño entre el mes y los 24 días de nacido hasta los 2 años y medio de vida. A partir de esta edad, se utilizó la escala de evaluación del instrumento Brunnel Lessing Abreviada, que evalúa el coeficiente integrado motor y mental hasta los 5 años. Se simultanearon ambos instrumentos a la misma escala de calificación, previo ajuste peso bruto-edad correspondiente en el N. Bayley. (10) El área motora se evaluó también por criterios establecidos por la escala motora modificada, validada en Cuba.
Para la psicoestimulación se utilizaron los programas de de Isidoro Kandell (10), ejercitación de Bobath, Tudela y el Porage Project, según la edad y necesidades (12) (13) (14) validados en Cuba, combinándose la ejercitación fisiátrica con el tratamiento logopédico. Nuestros pacientes fueron evaluados nutricionalmente mediante las tablas cubanas vigentes y validadas por el Sistema de Vigilancia Nutricional de nuestro país y se analizaron las relaciones del peso/ talla, peso/edad y talla / edad.
En cada consulta se enseñó a la familia cómo realizar la estimulación en el hogar (13) (15), proyectándose la atención con las defectólogas y los médicos de familia, además de dinámicas familiares y escuela de padres mensuales, interrelacionando los casos con otras instituciones si fuera necesario (16) (17)
Variables
Variables dependientes (Evaluación del Neurodesarrollo).
Variables independientes (insulto perinatal, bajo peso al nacer, riego social, inicio y permanencia en el programa, estado nutricional, lactancia materna y nivel de instrucción de los padres).
Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicó los instrumentos de evaluación al inicio (tres meses) y al final (cuarto años); y se analizó la significación de las diferencias de los saltos cualitativos negativos o positivos en la escala motora y mental (Antes y después). Se clasificó la evolución en agravada, estática, favorable y superada), según criterios del investigador y lo que establece cada instrumento de evaluación como normal.
Agravada:
Cuando la calificación final es inferior a la inicial y por debajo de los límites de lo normal.
Estática:
Cuando la calificación final es igual a la inicial y a partir de los límites de lo normal.
Favorable:
Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a partir de los límites de lo normal.
Superada:
Cuando la calificación final es mayor que la inicial y a por encima de los límites de lo normal.
Traslado:
Derivados a escuelas especiales o centros con atención diferenciada.
Selección de pruebas estadísticas: Relación de variables cualitativas no paramétricas- Chi cuadrado. Nivel de significación aceptado fue de a = 0.05.
Procesamiento: Computacional y estadístico (Excel, Statistics).
Resultados
Entre los factores de riesgo de retardo se hizo evidente el insulto perinatal (tabla nš 1 - Ver tablas, gráficos y anexos al final de la Bibliografía) donde los mayores por cientos se representaron en la hipoxia: el 35.01% de nuestros pacientes tuvo hipoxia. Además según sexo, el mayor número de insultos se expresó en el sexo masculino (52.72%), estadísticamente significativos (p=0,07613 X2=14,22). También se expresaron como factores de riesgo el bajo peso y el riesgo social.
Aunque no significativos estadísticamente, la hipotonía (46.0%), el Retraso Desarrollo Sicomotor (45.21%) y Los Trastornos del Lenguaje (39,89%), fueron los síntomas y signos clínicos más observado. Se encontró una relación entre el crecimiento intrauterino retardado con la hipotonía y el retardo del desarrollo sicomotor, El parto pretérmino con los trastornos del lenguaje y el insulto perinatal con la hipertonía. El riesgo social se relacionó con el retardo del desarrollo sicomotor.
La estimulación más utilizada, fue “en el hogar” (260 casos). Además existieron otras formas de estimulación como la fisiátrica (120 niños), la síquica (120 niños) y la estimulación logopédica con 142 pacientes (Gráfico nš.1) La evolución de nuestros pacientes fue de un (53 %) favorable y de un (16%) superada. Solo un 6% fue agravada y un 15% estática., según se refleja en el Gráfico nš.2 (Ver tablas, gráficos y anexos al final de la Bibliografía) (X2=13,90 P=0,01084795)
Exploramos otras variables independientes como la valoración nutricional, la lactancia materna, la edad de comienzo en el programa, el bajo peso al nacer y su relación con la evolución, siendo la más significativa “el tiempo de permanencia en el programa”, siendo la evolución favorable la que se relacionó con el mayor por ciento (64.29) en niños con 4 años dentro del programa. (Tabla nš 2 - Ver tablas, gráficos y anexos al final de la Bibliografía). (p = 4,328 x 10-5 X2=41,322)
Se encontró una relación entre el bajo peso menor de
(P =2,557X10-4 X2 =29,532)
Se observó que La lactancia mixta predominó en mayor por ciento (41.49). Además los niños con lactancia materna exclusiva presentaron un mayor por ciento de evolución superada, y en la lactancia artificial el mayor por ciento fue de evolución agravada. Estos datos fueron significativos. Significación (P=3,611*10-4 X2=28,678)
La variable escolaridad expreso que predominó en nuestro universo fue el secundario, (42.55%) el cual se relacionó con la evolución agravada (78%) y el nivel universitario presenta sus mayores porcientos en evolución favorable y superada Los datos fueron significativos. (P=5,91X10-4 X2=27,4489)
Discusión
Entre los factores de riesgo de retardo (5) (4) (18), observamos que el insulto perinatal fue el más representado como se observa en la tabla nš.1. Coincidimos con las referencias nacionales y extranjeras (19) (20), que plantean que este paciente está sujeto a múltiples posibilidades de agresiones y noxas, constituyendo el insulto perinatal un factor de riesgo importante de retardo del desarrollo neurológico en este grupo.
Entre las diferentes formas de insulto perinatal, vemos como la hipoxia fue estadísticamente significativa en el sexo masculino. Esto coincide con Saigal S y Verdú (18) (19), que plantean que el sexo masculino es el sexo más afectado; además de ser la hipoxia el fenómeno de mayor incidencia e importancia en cuanto a la calidad del futuro desarrollo del niño dañado. (Tabla nš. 3) (22). Resulta interesante el hallazgo del riesgo social, aunque no significativo estadísticamente. Esto puede deberse a el carácter multifactorial del retardo, generando un sesgo estadístico. Existen pocas referencias en la bibliografía nacional consultada, coincidiendo con el trabajo de Hack y col. y con Pando MM. en su investigación “Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas”. (17) (2)
En cuanto a la relación de los factores de riesgo y los síntomas y signos presentes en nuestros pacientes Debemos siempre considerar en un paciente puede tener varios factores de riesgo y más de un síntomas y signos. La bibliografía coincide con nuestros resultados (21). Entre las formas de estimulación, la más utilizada fue “en el hogar”, siendo estos resultados estadísticamente significativos. La referencia es poca ya que la mayoría de los estimuladores lo hacen en instalaciones especializadas y no tienen proyección comunitaria. Nos apoyamos en otros autores, como Chávez T. y colaboradores, que plantean que los padres juegan un papel importante en la estimulación de los niños, y que coinciden con nuestros resultados en cuanto a llevar la estimulación al hogar. (21) y con Ontiveros ME. en su trabajo “Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de
La evolución fue mayoritariamente favorable y superada. Solo un pequeño por ciento, la evolución fue agravada y estática. En cuanto a la evolución agravada, pensamos se debe a pacientes portadores de patologías que aportan un daño progresivo y el segundo, y en cuanto a la evolución estática, inferimos que son pacientes de recientes incorporación que no tienen tiempo para evolucionar. Nuestros resultados difieren con otros autores como Domínguez Dieppa F, Soriano Puig JA, Roca Molina MC, Dueñas Gómez E. en el año 1992 (22); y Dr. Gerardo Robaina Castellanos. 2000 (15), que tienen menores por cientos de positividad y pensamos que el mayor tiempo del programa y la proyección comunitaria, influyen en estos resultados. (Gráfico no.2)
Resultó significativo como la evolución “favorable y superada”, se relacionó con el mayor tiempo en el programa, resultados similares encontramos en la bibliografía consultada. Por supuesto, mientras más tiempo en el programa más y mejor estimulación, como afirma .el Dr. D .Vicente Verdú (19). (Tabla nš. 2 - ver tablas, gráficos y anexos al final de la Bibliografía.)
Consideramos que nutricionalmente nuestra muestra presentó significativamente un predomino de niños normo peso y la desnutrición por defecto no se relacionó con la evolución agravada, contradictorio a la bibliografía que expresa que a mayor crecimiento, mejor desarrollo. Pensamos que nuestros niños están vigilados por un programa que se ocupa del Estado Nutricional, siendo este estado transitorio, sobre todo en los niños bajo peso al nacer, que se recuperan rápidamente. (6)(10)
La lactancia materna como estimulador temprano del neurodesarrollo mostró resultados son afines a la bibliografía que plantea que la lactancia materna exclusiva es un elemento madurador del SNC, por su contenido de fosfolípidos con acción antes mencionada y como elemento estimulador del desarrollo sicomotor por la relación madre e hijo. (23)
Concluimos que el resultado del proyecto de "Intervención de Estimulación Comunitaria", se evaluó como satisfactorio. Los factores de riesgo más representadas fue el insulto perinatal y dentro del mismo, la hipoxia. Fue significativa y novedosa la estimulación en hogar y la evolución favorable correspondió con el bajo peso mayor de 1500gr, el mayor tiempo de permanencia en el programa, los normopesos y la lactancia materna exclusiva influyó en la evolución superada. Aunque no significativo, consideramos casi un hallazgo la identificación de riesgo social en los pacientes con retardo del neurodesarrollo.
Ver tablas, gráficos y anexos al final de la Bibliografía (próxima página).
Bibliografía
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Pando MM. Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas. MG Rev Mex Pediatr. 2004; 71(6) : 273-277.
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Ver tablas, gráficos y anexos en la próxima página.
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ANEXOS.
Tabla nš1. Insulto perinatal según sexo
Fuente: Base de datos. Significación: p=0,07613 X2=14,22
Gráfico nš1. Formas de estimulación. Programa de Estimulación temprana. Habana Vieja. 2005-2006
Fuente: Base de datos. Significación: X2=13,90 P=0,01084795
Gráfico nš 2. Evolución Programa de Estimulación temprana. Habana Vieja. 2000-2006
Fuente: Base de datos
Tabla nš 2. Tiempo en el programa y evolución. Programa de Estimulación temprana. Habana Vieja. 2000-2006
Fuente: Base de datos. Significación: p = 4,328 x 10-5 X2=41,322