Se realizó una investigación aplicada experimental tipo ensayo clínico con el propósito de determinar la eficacia de la analgesia acupuntural preventiva postoperatoria en la conización de cuello uterino por la técnica de Faure modificada por Martínez en el periodo de tiempo de Octubre del
Analgesia electroacupuntural preventiva postoperatoria en la conización de cuello uterino.
Dra. Dolores Sierra Alfonso, Dr. Jesús Sanz Hernández, Dra. Gisela Almeida Quintana, Dr. Humberto Falcón Salmon.
Hospital Materno Norte. Tamara Bunke. Santiago de Cuba
Resumen
Se realizó una investigación aplicada experimental tipo ensayo clínico con el propósito de determinar la eficacia de la analgesia acupuntural preventiva postoperatoria en la conización de cuello uterino por la técnica de Faure modificada por Martínez en el periodo de tiempo de Octubre del
Introducción
El dolor, quizás el síntoma más temido de cualquier enfermedad por el hombre, ha recibido de manera habitual, escasa o ninguna atención en la práctica médica. Esta estructura del hacer médico, proyecta determinadas consecuencias para la actitud del personal médico hacia el paciente con dolor, hechos como el dolor postoperatorio, o durante el parto, o aquellos inherentes al trauma, se describen como “lógicos” y “normales”, aceptados en parte por la comunidad médica 1.
La lucha del hombre contra el dolor, es tan antigua como la humanidad, sin embargo el hombre, no ha logrado vencerlo. El dolor postoperatorio siempre ha constituido una preocupación para los anestesiólogos, por ser la especialidad médica que atiende directamente el postoperatorio inmediato, notándose que a partir de la década del los
La idea de que lesiones titulares periféricas capaces de activar los sistemas nociceptivos puedan inducir alteraciones funcionales del sistema nervioso central (SNC), no es nueva y fue demostrada desde los trabajos de Woolf del 2000, quien fue el primero en aportar evidencia de que un estimulo periférico puede desencadenar un incremento sostenido de la excitabilidad central, fenómeno que se conoce como Plasticidad Neuronal 1.
El dolor fisiológico después de una operación es resultado de la estimulación de nociceptores que están presentes en todos los tejidos corporales. Dependiendo del tamaño y profundidad de la incisión se puede predecir la evolución del dolor postoperatorio y puede tener repercusiones a diferentes niveles, que están relacionados con el tipo de técnica quirúrgica, duración y evolución transoperatoria 2-4. En el tratamiento de este tipo de dolor en la actualidad se recomienda la analgesia preventiva que es el bloqueo farmacológico de las vías nociceptivas antes de que ocurra una estimulación, disminuyendo o evitando los cambios que se producen a este nivel 2,5-8.
En el momento actual en el mundo existen varios medicamentos analgésicos como los AINES (analgésicos antiinflamatorios no esteroides) y narcóticos que se utilizan en el postoperatorio, pero ninguno llega a ser eficaz en su totalidad, siendo necesario generalmente la utilización de más de uno, lo que se conoce como analgesia multimodal 7-11 presentando estos analgésicos en su mayoría reacciones adversas y cuando estos fracasan es necesaria la administración de narcóticos que son analgésicos más potentes pero dentro de sus reacciones adversas puede encontrarse la somnolencia y vómitos y depresión respiratoria 12 lo cual implica una mayor vigilancia postoperatoria con mayor estadía en la sala de recuperación y hospitalaria en general.
En nuestro país, debido al bloqueo económico al cual es sometido, la gama de medicamentos a utilizar con este fin es escasa, como analgésico no opioide disponemos prácticamente solo de la dipirona la cual se presenta en ámpulas de 600 mg y tiene como indicaciones el dolor agudo postoperatorio o postraumático y la fiebre refractaria a otros antipiréticos, la cual se encuentra en desuso en el mundo. Este medicamento tiene como contraindicaciones hipersensibilidad a las pirazolonas, antecedentes de reacciones alérgicas (rinitis, urticaria o asma) inducida por ácido acetilsalicílico y otros AINES. Antecedentes de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplástica. Y debe usarse con precaución en el asma crónica, debido a la posible aparición de reacciones de broncoespasmo; en situaciones de colapso cardiovascular como la hipotensión y el infarto agudo del miocardio ya que puede agravarse más la hipotensión y por la taquicardia que produce; en caso de insuficiencia hepática debe ajustarse la dosis al grado de su incapacidad funcional; en la insuficiencia renal su eliminación puede verse disminuida y requiere ajustar la dosis; también en las ulceras gastroduodenal o hemorragia gástrica reciente; en la deficiencia de glucosa 6 fosfodeshidrogenasa (G6PD) puede aumentar el riesgo de hemólisis; en pacientes portadores de porfiria pueden aumentar las porfirinas lo que provoca la exacerbación de la enfermedad. Dentro de las reacciones adversas más frecuentes encontramos las náuseas, vómitos e irritación gástrica. Entre las ocasionales pueden encontrarse las erupciones exantemáticas y cutáneas, broncoespasmo, urticaria, oliguria o anuria, proteinuria y nefritis intersticial. Como complicaciones raras pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad, agranulocitosis, anemia aplástica, leucopenia, trombocitopenia, reacción anafiláctica y disnea (más frecuente por vía parenteral que es la usada en el alivio del dolor postoperatorio inmediato).
Y como complicaciones graves pueden verse las reacciones cutáneas vesículo-bullosas, que incluso pueden amenazar la vida, y que implican generalmente las membranas mucosas (síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell). Este medicamento presenta además interacciones con otros como los anticoagulantes orales como el acenocumarol y la warfarina potencializando sus efectos anticoagulantes con riesgo de hemorragia, por desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas y con el metotrexato potencializando su toxicidad por posible disminución de su aclaración renal 13.
A pesar de las décadas de bloqueo a que hemos sido sometidos hemos logrado importantes avances y grandes triunfos que nos han colocado a la cabeza de los países del tercer mundo y al nivel de los países desarrollados y siempre tratamos de buscar nuevas alternativas ante las dificultades, por lo expuesto anteriormente hemos decidido tratar el dolor postoperatorio con acupuntura.
En el lejano oriente desde el siglo III antes de Cristo, comenzó a utilizarse la acupuntura con fines terapéuticos, llegó a Europa en el siglo XVIII y en el XX a América y no es hasta la década del 60 que es conocida en Cuba 14-16. En nuestro centro hospitalario se han realizado varias intervenciones de conización de cuello uterino, con analgesia acupuntural como método anestésico, todas con analgesia postoperatoria total y en aquellos casos que ha fallado el método como anestésico y ha sido necesario administrar anestesia general endovenosa la analgesia postoperatoria también ha sido total. Motivado por lo anterior he decidido investigar la eficacia de la analgesia acupuntural de forma preventiva para el dolor postoperatorio comparándolo con un grupo control el cual trataremos con el analgésico convencionalmente utilizado, la dipirona; para de esta forma lograr una estadía en la sala de recuperación más corta con el mínimo de complicaciones y una más rápida incorporación de la paciente a la comunidad.
Objetivo
Objetivo General
Evaluar la eficacia de la analgesia preventiva acupuntural en pacientes operadas de conización de cuello uterino por la técnica de Faure modificada por Martínez.
Objetivos Específicos
- Determinar el tiempo en que aparece el dolor en el postoperatorio, así como la intensidad del mismo en ambos grupos.
- Determinar la necesidad de administrar analgésicos y/o narcóticos en le postoperatorio y reacciones adversas a estos medicamentos.
- Evaluar el tiempo promedio de la estadía de las pacientes en la sala de recuperación así como sus motivos.
Metódica
Planteamiento del estudio.
Se realizó una investigación aplicada, experimental tipo ensayo clínico con el propósito de evaluar la eficacia de la analgesia acupuntural preventiva postoperatoria en el período de tiempo comprendido de Octubre del
Criterios de inclusión
Pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente de conización de cuello uterino por la técnica Faure modificada por Martínez con estado uno y dos de la sociedad americana de anestesiología (ASA).
Pacientes con el criterio de inclusión anterior y que aceptaron la técnica de analgesia acupuntural para prevención del dolor postoperatorio voluntariamente.
Pacientes a las cuales se les administró anestesia general endovenosa con Ketamina.
Pacientes con los dos criterios de inclusión anteriores y que no tenían trastornos de la personalidad o psiquiátricos.
Criterios de exclusión
Pacientes que voluntariamente no deseen someterse al método de analgesia acupuntural preventiva para el dolor post operatorio.
Pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente de conización de cuello uterino por la técnica de Faure modificada por Martínez, con estado físico III del ASA.
Pacientes a las cuales se les administró anestesia regional.
Pacientes a las cuales se les administró anestesia general endovenosa con otro agente que no fue Ketamina.
Pacientes con tras tornos de la personalidad o psiquiátricos.
Criterios de Salida
Pacientes que una vez comenzado el método no deseen continuar con el mismo.
Pacientes a las cuales hubo necesidad de aplicarle vendaje compresivo (tapón).
Bioética médica.
Las consideraciones éticas y bioéticas que tuvimos en cuenta para ejecutar nuestra investigación, fueron contar con la participación y colaboración de las pacientes objeto del estudio, explicándoles que no constituiría riesgo a la salud. Para la selección de estas pacientes involucradas en este estudio se tuvo presente su nivel de autonomía, se solicitó el conocimiento informado (anexo 1) y su derecho a no seguir con el proceder (criterio de exclusión) si así lo desearan.
Metódica. Evaluación.
Para dar salida al objetivo propuesto utilizamos algunas variables de interés que se discuten a continuación. Para lograr el primer objetivo específico se midió el tiempo en horas desde que la paciente salió del salón de operaciones hasta que manifestó dolores, se valoró como:
1- No satisfactorio: Pacientes que manifestaron dolor en las primeras 2 hora después de la intervención quirúrgica haciéndose necesario la administración de analgésicos o narcóticos.
2- Satisfactorio: Pacientes que refieran dolor entre las 3ª y 6ª horas después de la intervención quirúrgica.
3- Muy satisfactorio: Pacientes que no refirieron dolor postoperatorio después de las 6 horas de operadas y que no se les administró ningún agente analgésico.
Para evaluar la intensidad del dolor se midió por la escala de Prince Henry (10).
1- No existe dolor
2- Dolor con la tos
3- Dolor con la respiración profunda
4- Dolor ligero en reposo
5- Dolor moderado en reposo
6- Dolor intenso en reposo
Teniendo como categorías según la intensidad:
1- No dolor: Las pacientes no refirieron dolor encontrándose en los estadios del 0 al 2 de la escala de Prince Henry.
2- Ligero: Las paciente refirieron dolor ligero en reposo, estadio 3 de la escala de Prince Henry.
3- Moderado: Estadío 4 en la escala de Prince Henry con dolor moderado en reposo.
4- Intenso: Estadío 5 en la escala de Prince Henry con dolor intenso en reposo.
Para el cumplimiento del segundo objetivo específico se determinó la necesidad de administrar analgésicos o narcóticos en ambos grupos, así como la presencia de reacciones adversas. Para el cumplimiento del tercer objetivo se precisó si la estadía de la paciente en la sala de recuperación se prolongó por presencia de dolor o reacciones adversas de narcóticos y analgésicos.
Técnicas y procedimientos.
Técnicas y procedimientos de recolección de la información:
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva del tema objeto de estudio, la cual se llevó a cabo en el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, las Bibliotecas y Hemerotecas del Municipio. Los sistemas de revisión utilizados fueron Medeline y Lilacs. La recopilación de los datos estuvo a cargo del propio investigador, lo que permitió una uniformidad en la recogida de los mismos, y por tanto se evitó el sesgo del observador.
Los datos se plasmaron en una planilla de vaciamiento (Anexos II) confeccionadas al efecto, en las que se recogieron las variables en estudio. A cada una de las pacientes de la población objeto de estudio se les solicitó su consentimiento para participar en la investigación, previa explicación del objetivo que se perseguía con la misma (Ver Bioética Médica). Posteriormente, a las pacientes que fueron incluidas en el grupo I, el día de la intervención quirúrgica en la sala del preoperatorio se le canalizó vena periférica con trocar plástico 18 para el aporte de líquidos y medicamentos, monitorizamos tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno con Monitor de parámetros fisiológicos DOCTUSIV. Modelo CID 1574 110 vt 10%
- E44 situado en el dorso del pie a 0.5 cm de la membrana interdigital del mero y segundo y tercer dedos.
- B6 situado a 3 cm por encima de la prominencia del tobillo en la cara interna de la pierna. Detrás del borde medial de la tibia.
- VC3 situado en la línea media abdominal 4 cm por debajo del ombligo.
- VC4 situado en la línea media abdominal 3 cm por debajo del ombligo.
Una vez insertadas las agujas se colocaron los electrodos para su estimulación eléctrica con equipo multipropósito chino KWD-808 11 con onda analgésica continua, en los puntos VC3, VC4, BP6 y E44 con una frecuencia de
La intensidad se ajustó acorde a la tolerancia de cada paciente, manteniéndose la estimulación durante 10 minutos, aproximadamente 30 minutos antes de comenzar la intervención quirúrgica, se realizó la inducción de la anestesia con Ketamina a razón de 2 mg/kg de peso corporal y el mantenimiento a los 10 minutos de iniciada la inducción anestésica con 1 mg/kg de peso corporal con el mismo agente anestésico.
En aquellos casos que fracasó la analgesia postoperatoria se administró dipirona 600 mg intramuscular como analgésico de rescate y de no resolver con este analgésico se administró meperidina 100 mg intramuscular. Al grupo control (grupo II) no se le realizó este proceder electroacupuntural, pero si el mismo proceso de monitorización de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno y de inducción y mantenimiento anestésico. Se trató el dolor postoperatorio con el analgésicos dipirona 600 mg intramuscular de
A las pacientes de ambos grupos se le realizó mediciones de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria: en el preoperatorio, al llegar al salón de operaciones, cada cinco minutos durante el acto anestésico quirúrgico y al llegar a recuperación cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos hasta el alta anestésica por el método de Korotkoff.
Técnicas y procedimientos de procesamiento y análisis:
Para efectuar el mismo, se creó una base de datos en computación. Los datos obtenidos fueron consolidados y tabulados en tablas confeccionadas para este fin, expresados en cifras absolutas y porcentaje El cálculo de los distintos parámetros y pruebas estadísticas, así como su análisis se realizó mediante el Paquete computacional SPSS 11.5, utilizándose el análisis de Chi Cuadrado de homogeneidad, y
Discusión y síntesis.
Se realizo la discusión de los resultados a través de comparación con la bibliografía revisada, enfatizando en los aspectos más relevantes, mediante un análisis deductivo (resultados) e inductivos (pruebas estadísticas) que permitió emitir las conclusiones y recomendaciones.
Discusión y resultados
Discusión y resultados de la investigación.
Tabla Nº1. Tiempo de analgesia en el postoperatorio en horas.
Fuente: Planilla de recolección de datos. P=0.000
Encontramos en el grupo I apareció dolor en el postoperatorio solamente en 2 pacientes para un 6.6 % antes de las dos horas en comparación con el grupo II, en el cual apareció dolor antes de las dos horas en 19 pacientes para un 63.3% y el dolor apareció luego de las seis horas o no se presentó en 19 pacientes en el grupo I para un 63.4%, mientras que en el grupo II fue solo en 3 pacientes para un 10% pudiendo estar relacionado con la liberación de encefalinas endógenas o la modulación de impulsos nociceptivos en la médula espinal o una combinación de estos y otros mecanismos como lo planteado por varios autores 15,16,76. Además coincidiendo con los trabajos realizados en el hospital de Spezia Italia90. Donde la analgesia quirúrgica acupuntural también proporcionó analgesia postoperatoria a los pacientes.
Tabla 2: Evaluación de la respuesta al tratamiento según grupos
Fuente: Planilla de recolección de datos. P < 0.05
En cuanto a la evaluación de la respuesta al tratamiento teniendo en cuenta el tiempo de aparición del dolor en horas en el grupo I fue satisfactoria y muy satisfactoria en 9 y 19 pacientes respectivamente para un 30 y un 63.4%, mientras que en el grupo II solo fue satisfactoria y muy satisfactoria en 8 y 3 pacientes respectivamente para un 26.6% y 10% a pesar de lo planteado de que la electroacupuntura puede ser un adyuvante útil al tratamiento farmacológico 77-81, en este caso fue satisfactoria en un gran por ciento de los casos como única forma de analgesia postoperatoria quizás debido a que se empleó de forma preventiva (antes de que apareciera el dolor), mientras que la dipirona que también se empleó de forma preventiva pertenece al grupo medicamentoso AINE que se plantea que son efectivos para el dolor postoperatorio leve a moderado 7-12.
Tabla Nº 3 Distribución de las pacientes según intensidad del dolor por escala de Prince Henry
Fuente: Planilla de recolección de datos. P<0.05
Tabla Nº 4 Uso de analgésicos y narcóticos en el postoperatorio
Fuente: Planilla de recolección de datos. P = 0.000
En nuestro estudio observamos cómo es mínima la necesidad del uso de analgésicos y narcóticos al utilizar la acupuntura como método para administrar analgesia postoperatoria coincidiendo con lo revisado en la bibliografía que la acupuntura puede proporcionar analgesia postoperatoria y disminuir la necesidad postoperatoria de analgésicos y narcóticos, mientras que el grupo II que se usó la dipirona para aliviar el dolor postoperatorio en 13 pacientes fue necesario repetir la dosis de dipirona y en 14 pacientes fue necesario la administración de narcóticos un 43.4% y un 46.6% respectivamente a pesar que la intensidad del dolor solo llegó hasta moderado y se plantea que los AINES grupo al cual pertenece la dipirona son efectivos para el dolor postoperatorio leve a moderado 7-12, 13.
Tabla 5: motivos de estadía por más de 2 horas en recuperación.
Fuente: Planilla de recolección de datos. P=0.000
En esta tabla observamos que la estadía en la sala de recuperación se prolongó por más de 2 horas en una paciente para un 3.3% en el grupo I, mientras que en el grupo 2 la estadía por más de 2 horas fue en un total de 14 pacientes, 2 por vómitos para un 6.6% y 11 por somnolencia para un 36.6% siendo estas reacciones adversas a los narcóticos 7,12,13 y coincidiendo con lo revisado en la literatura que plantea que con la acupuntura para la analgesia postoperatoria se logra una disminución del uso de narcóticos y analgésicos y con ello las reacciones adversas de los narcóticos, por ultimo 1 para un 3.3% de las 30 pacientes estudiadas presento un sangramiento postoperatorio que aunque pudo ser por la técnica quirúrgica, dentro de las complicaciones de los analgésicos no esteroideos podemos encontrar el mismo por la acción de estos sobre la agregación plaquetaria y la vasoconstricción.
Conclusiones
La analgesia acupuntural preventiva en la conización de cuello uterino por la técnica de Faure modificada por Martínez fue eficaz en el dolor postoperatorio en comparación con la analgesia preventiva con el antiinflamatorio no esteroideo (AINE) dipirona. La necesidad del uso de analgésicos de rescate (dipirona y meperidina) fue mínima en el grupo estudio lo que disminuyó considerablemente la estadía de las pacientes en la sala de recuperación.
Recomendaciones
Continuar utilizando la analgesia acupuntural preventiva para el dolor postoperatorio en la conización de cuello uterino, ampliando así la muestra con la realización de nuevos ensayos clínicos.
Anexos
Anexo I
Planilla de consentimiento del paciente
Nombres y apellidos: ____________________________________________
Fecha: ___________ Historia Clínica: _________________________
Por este medio expreso mi consentimiento para realizarme el proceder de analgesia acupuntural preventiva para el postoperatorio.
Firma del paciente __________ Firma del anestesiólogo_______________
Anexo II
Grupo estudio: _______ Grupo control:_______
Nombre y apellidos: _________________________________
Fecha: ___________ Historia Clínica: _________________________
Presencia de dolor en el postoperatorio: Si___ No___
Tiempo de postoperada en que aparece el dolor: Horas___
Intensidad del dolor. Escala para medir la intensidad del dolor:
No existe dolor___
Dolor con la tos___
Dolor con la respiración profunda___
Dolor ligero en reposo___
Dolor moderado en reposo___
Dolor intenso en reposo___
Necesidad del uso de medicamentos en el postoperatorio
Si___ No___ Tipo de medicamento usado__________
Tiempo de estadía en sala de recuperación. Minutos___ Horas___
Motivo de la estadía por más de dos horas en la sala de recuperación
Dolor___ Efectos de los medicamentos usados_______________
Otros____________
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