Técnica quirúrgica para fracturas pertrocantéreas de fémur. Clavo intramedular
RESUMEN:
El enclavado intramedular de fémur es un proceso quirúrgico mínimamente invasivo, que reduce el tiempo de cirugía y está indicado en fracturas intertrocantéreas, fracturas pertrocantéreas y no uniones y mal uniones.
La enfermera que participa en la intervención debe de estar familiarizada con las fracturas de cadera, el desarrollo de la cirugía, en cuanto a la anestesia, colocación del paciente, instrumental necesario, así como las actividades a realizar en el pre y postoperatorio.
AUTORAS:
(1) María del Carmen León Bravo
(2) Tránsito Pilar Torres Roldán.
(3) Isabel Ortiz Ramírez.
(1) DUE de Quirófano de Urgencias del Hospital General Reina Sofía de Córdoba.
(2) DUE de Quirófano de CCV del Hospital General Reina Sofía de Córdoba.
(3) DUE de Quirófano de Urgencias del Hospital General Reina Sofía de Córdoba.
Dirección de contacto:
María del Carmen León Bravo. Quirófano de URGENCIAS, planta baja.
Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal s/n. CP 14.004, Córdoba.
En el presente artículo se describe la técnica quirúrgica del clavo intramedular (centrado en la preparación quirúrgica, desarrollo de la cirugía, cuidados postoperatorios y rehabilitación).
PALABRAS CLAVE: clavo intramedular, cuidados quirúrgicos, preparación quirúrgica, cuidados postoperatorios.
INTRODUCCIÓN:
Las fracturas trocantéreas del fémur son las más frecuentes de la articulación de la cadera.
Su gran importancia se debe al número y gravedad de las mismas, a la elevada mortalidad y por la notable carga socioeconómica que representa.
El objetivo del tratamiento de estas fracturas es obtener una osteosíntesis estable, con una cirugía lo menos agresiva posible, que consiga una rápida sedestación y carga con una recuperación próxima a la previa.
El clavo intramedular es uno de los dispositivos de los más utilizados actualmente con muy buenos resultados.
COMPONENTES DEL CLAVO INTRAMEDULAR
– Clavo de bloqueo que puede ser de 120, 125, 130 grados (ángulo cérvico diafisario en la parte proximal), para le entrada del tornillo deslizante.
– Tornillo deslizante cuya función es transferir la carga de la cabeza femoral a la parte diafisaria del clavo, permitiendo una curación rápida de la fractura.
– Tornillo distal de bloqueo que se coloca para estabilizar el clavo en el canal medular y prevenir la rotación de fracturas complejas.
– Un tornillo prisionero que encaja en uno de los cuatro surcos del tornillo deslizante y evita la rotación y migración de este tornillo.
CUIDADOS A REALIZAR EN LA PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y DURANTE LA INTERVENCIÓN
Es imprescindible para la enfermera que participa en la cirugía de cadera familiarizarse con la anatomía y fisiología de la articulación.
Esto nos permite elaborar un plan de cuidados adecuado para el paciente, que va a ser sometido a la implantación de un clavo intramedular de fémur.
La preparación física y psicológica del paciente antes de la intervención, el perfecto conocimiento de la técnica quirúrgica, la colocación exacta del paciente, la atención a posibles complicaciones y la atención postquirúrgica son cuestiones que la enfermera debe conocer, asumir, y realizar para la correcta atención del paciente.
A continuación se exponen los cuidados a realizar en la preparación quirúrgica y a lo largo de la intervención, así como la técnica y cuidados postoperatorios.
DESARROLLO DE LA CIRUGÍA
El paciente necesita saber qué es lo que va a suceder, para poder tener más control sobre la situación que les rodea. Así se reduce la ansiedad y el temor a lo desconocido.
Se monitoriza al paciente y se canaliza una vía periférica para infundir suero Ringer o fisiológico.
Para la anestesia, se utiliza la técnica de raquianestesia salvo contraindicación médica (anestesista).
Planificación preoperatoria:
Para determinar el tamaño del implante óptimo las transparencias de rayos-x son muy útiles.
Con el intensificador de imágenes se obtienen imágenes anteroposteriores y mediolaterales de la región trocantérea del fémur lesionado.
Colocación del paciente:
La preparación adecuada del paciente es primordial, la enfermera circulante ayuda a tal fin, con protectores en pies, brazos, pelvis.
El paciente se coloca en posición supina en la mesa ortopédica, recomendándose una reducción cerrada de su fractura. Ver imagen nº 1. Colocación del paciente. (al final del artículo).
Se aplica tracción en la fractura manteniendo la pierna recta.
La pierna del lado sano se abduce en lo posible para dejar sitio al intensificador de imágenes.
Manteniendo la tracción, la pierna se rota de 10 a 15 grados, para completar la reducción de la fractura.
Incisión y punto de entrada:
Incisión cutánea horizontal de 2 cm, se profundiza a través de la fascia lata, separando el músculo abductor 1-2 cm por encima del trocante mayor. El punto de entrada se localiza en la unión de tercio anterior y los dos tercios posteriores de la misma punta del trocante mayor.
Preparación del canal medular:
El canal medular se debe abrir bajo control del intensificador de imágenes.
La enfermera instrumentista prepara un punzón canulado curvo.
A continuación, el cirujano realizando movimientos suaves de empuje y torsión en sentido a las agujas de reloj, se introduce la fresa cónica de un solo paso, penetrando en la parte proximal del trocánter y prepara el canal, para la parte proximal del clavo.
Seguidamente la enfermera instrumentista, monta el clavo con su guía introductora y se sujeta mediante un bulón de sujeción y se aprieta con un destornillador de punta esférica. Ver imagen nº2: Ensamblaje de la guía introductora y el clavo.
Inserción del clavo:
El clavo se inserta con la mano, y se monitoriza mediante el intensificador de rayos.
Inserción del tornillo deslizante:
Se prepara el canal para el tornillo deslizante mediante guías. Y una aguja K, se mide la longitud del tornillo con el medidor de tornillos. Y con una broca escalonada se procede al fresado con motor, siempre controlado con el intensificador de imágenes, para no penetrar en la articulación de la cadera.
El valor de la medida del tornillo se traslada a la broca escalonada del tornillo deslizante.
La enfermera circulante proporciona el tornillo que se ha medido y la instrumentista lo ensambla en el destornillador del tornillo deslizante. Ver imagen nº 3 Tornillo deslizante (al final del artículo).
El tornillo deslizante se fija con el tornillo prisionero que se inserta a través de la apertura de la guía introductora y el bulón de sujeción del clavo en el extremo proximal usando su destornillador.
Bloqueo del tornillo distal:
Una vez retirado, el destornillador del, tornillo deslizante y la aguja K, se procede a poner el tornillo de bloqueo que está indicado en:
– Fracturas inestables.
– Si se requiere estabilidad rotacional.
– Cuando hay una gran diferencia entre el diámetro del clavo y la cavidad femoral.
Se procede a ensamblar el protector distal de tejidos blandos, la cánula guía de broca y el trocar.
Se avanza hasta la piel.
Se retira el trocar y se reemplaza por la broca calibrada, perforando la primera cortical y cuando se llega a la segunda cortical, se mide la escala de la broca que es la longitud correcta del tornillo.
Se introduce el tornillo que nos facilita la circulante con el destornillador de 3’5 mm, hasta que encuentra el contacto directo con el córtex.
Ver imagen nº 4. Radiografía del tornillo distal.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y REHABILITACIÓN
Una vez concluida la intervención se cierran los orificios con vicryl de 1 y vicryl de 2/0 con aguja triangular y grapas para la piel y se cubren las heridas con apósitos estériles.
Se retira la tracción y se coloca al paciente en su cama, función importante para la circulante, que estará pendiente del paso cuidadoso a su cama y vía periférica, sonda vesical.
La enfermera circulante acompaña al enfermo a la sala de reanimación donde se tomarán los signos vitales y se hará una primera revisión de apósitos, neurovascular.
Para concluir comentar la rehabilitación de estos pacientes:
Se debe comenzar una movilización activa y pasiva de los miembros inferiores inmediatamente.
En la mayoría de los casos, gracias a la solidez y estabilidad del clavo, es posible instaurar una rehabilitación precoz, de las que se benefician las personas mayores.
Desde el día siguiente a la intervención se indican movimientos que generen presión en el foco de fractura. Y se enseñan posiciones correctas para necesidades antálgicas y ortopédicas.
Se utilizan técnicas de estimulación para la hipotonía de los músculos.
El paciente debe de adquirirla mayor autonomía posible y que pueda efectuarlos cambios de posición por sí solo, con la finalidad de variar los puntos de apoyo.
Al levantarse por primera vez hay que tener en cuenta parámetros ortopédicos, pulso, TA, nivel de hemoglobina, presencia de disnea, y aspecto clínico.
El miembro lesionado debe mantenerse elevado.
En las fracturas estables con un bloqueo dinámico, se puede comenzar la marcha inmediatamente con carga total.
En las fracturas inestables con bloqueo estático, se comienza la marcha inmediata con carga total, si la fractura tiene un buen contacto óseo
Con ayuda del equipo de fisioterapia, se inicia el tratamiento rehabilitador, donde se incluye la cinesiterapia, potenciación muscular, reeducación de la marcha y equilibrio y actividades de la vida diaria.
La Enfermería tiene un reto importante desarrollando un plan de cuidados estandarizado e individualizado basado en la metodología NANDA- NOC-NIC, permitiendo una actuación uniforme y de calidad, consiguiendo una buena respuesta del paciente y calidad de vida.
El tratamiento en su mayoría es quirúrgico, entre las primeras 24-48 horas.
El inicio de una rehabilitación precoz y la participación de un equipo multidisciplinar son el patrón para la recuperación física, psíquica y social del paciente.
Queda demostrada la importancia de la Enfermería desde el mismo momento de la caída, ya que somos los encargados de gestionar equipos y recursos necesarios para la incorporación a la vida cotidiana de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS:
A la Clínica de fisioterapia y rehabilitación Gema León, por el asesoramiento recibido.
A Araceli Esqueta Díaz enfermera del quirófano de urgencias del H. Reina Sofía de Córdoba.
A los cirujanos traumatólogos Francisco León Vaquero y Juan Carlos Moreno Muñoz. del hospital Reina Sofía.
BIBLIOGRAFÍA:
- Revista española de cirugía ortopédica y traumatológica vol. 48, número 1
- Guía striker Clavo intramedular.
- Rehabilitación de las fracturas del extremo superior de fémur y de pelvis. Enciclopedia médico-quirúrgica E-26-230-A-10
4. Manejo quirúrgico del paciente P. (DSTC). Editorial panamericana.