La esterilización es una de las técnicas de saneamiento sanitario que persigue la destrucción completa de toda forma microbiana incluidas las esporas, que son las más resistentes. El instrumental quirúrgico reutilizable es considerado como material critico por el elevado riesgo de infección inherente a su utilización (Clasificación de Spaulding 1961). Si utilizáramos un instrumental quirúrgico que no ha sido esterilizado correctamente estaríamos facilitando la transmisión de microorganismo patógenos que pueden fomentar la aparición de infecciones nosocomiales.
Conceptos básicos sobre esterilización del instrumental quirúrgico.
(Contenido extraído de la serie de diapositivas: “Conceptos básicos sobre esterilización del instrumental quirúrgico”, que puede descargarse si lo desea haciendo clic en el enlace Conceptos basicos sobre esterilizacion del instrumental quirurgico.pptx, situado al final de la publicación)
Sergio Caballero Gálvez. D.U.E. Quirófano de Cirugía Cardiovascular, Clínica de Fátima. Sevilla.
Carlos García Camacho. Enfermero Perfusionista, H. U. Puerta del Mar. Cádiz, Clínica de Fátima, Sevilla.
Javier Ortega Botana. D.U.E. Quirófano de Urología. Hospital San Juan de Dios Aljarafe. Sevilla.
Resumen
La esterilización es una de las técnicas de saneamiento sanitario que persigue la destrucción completa de toda forma microbiana incluidas las esporas, que son las más resistentes. El instrumental quirúrgico reutilizable es considerado como material critico por el elevado riesgo de infección inherente a su utilización (Clasificación de Spaulding 1961). Si utilizáramos un instrumental quirúrgico que no ha sido esterilizado correctamente estaríamos facilitando la transmisión de microorganismo patógenos que pueden fomentar la aparición de infecciones nosocomiales.
Con la esterilización perseguimos romper la cadena de transmisión de la infección entre los pacientes que han sido operados con el mismo material quirúrgico. La utilización del instrumental reutilizable en procedimientos como la cura de heridas o la fijación de catéteres, y el crecimiento del número de intervenciones quirúrgicas realizadas en diversos centros (hospitales, consultas y clínicas privadas o centros de atención primaria) hacen obligatoria una actualización del profesional en el tema de los métodos de esterilización.
Con esta presentación pretendemos hacer una revisión de los métodos disponibles para realizar una correcta esterilización del instrumental y fungible necesario para realizar intervenciones quirúrgicas con garantías para la seguridad del paciente.
Clasificación de los materiales según riesgo de infección que implica su uso (Spaulding - 1961).
Materiales considerados críticos: Aquellos en contacto con tejidos, cavidades estériles, o sistema vascular del paciente: instrumental quirúrgico, gasas, catéteres,... Deben ser reesterilizados en todos los casos, excepto instrumental de diagnostico que admita desinfección de alto nivel según legislación vigente.
Materiales considerados semicríticos: Aquellos en contacto con piel no intactas o mucosas: ambu, laringoscopio,... Precisan desinfección de alto nivel.
Materiales considerados no críticos: Aquellos en contacto con piel intacta: camilla, termómetros, manguito de tensión arterial,... Precisan desinfección de nivel bajo o intermedio.
Conceptos básicos
Antes de abordar los diferentes métodos del proceso de esterilización, definiremos varios conceptos básicos de importancia:
Asepsia: procedimiento que pretende la ausencia de agentes biológicos convencionales considerados patógenos.
Antisépticos: procedimientos o sustancias que actuando sobre los microorganismos que viven en la piel o mucosas de los seres vivos, inhiben su actividad y crecimiento llegando en algunos casos a su destrucción.
Desinfectantes: procedimientos o sustancias que suponen la destrucción de los gérmenes patógenos, a excepción de algunas esporas bacterianas. Se reserva a actuaciones sobre instrumental, mobiliario, suelos,...
“Los antisépticos no deben usarse sobre la materia inerte y los desinfectantes no deben usarse sobre la piel o mucosas”
Dentro del grupo de desinfectantes, podremos utilizar dos grupos de sustancias:
Sustancias de acción bacteriostática: aquellas que consiguen frenar el crecimiento de microorganismos. Es reversible.
Sustancias de acción bactericida: aquellas que provocan la destrucción de germen. Es irreversible.
“En ocasiones la diferencia solo estriba en la concentración o el tiempo de actuación de la sustancia”.
El éxito del proceso de esterilización dependerá de la aplicación previa de las técnicas de limpieza y desinfección, ya que actualmente no existen sistemas de esterilización capaces de actuar bajo residuos de material orgánico no eliminados de la superficie del instrumental (1).
Limpieza del instrumental.
Conjunto de técnicas destinadas a la eliminación de cualquier sustancia orgánica e inorgánica, de la superficie del instrumental quirúrgico.
· Se eliminan la suciedad visible de una superficie y los restos orgánicos: sangre, pus, secreciones, moco,...
· Debe utilizarse agua y detergente.
· Reducción considerable del nº de gérmenes por arrastre.
· Realizar descontaminación previa por inmersión en materiales altamente contaminados.
· Opciones: manual o mecánica.
Limpieza manual del instrumental.
1. Enjuagado: con agua abundante corriente y fría para arrastrar restos de materia orgánica.
2. Enjabonado: con el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad.
3. Fricción: con cepillo de cerdas no metálicas para desprender la suciedad.
4. Aclarado: con agua desmineralizada para eliminar restos orgánicos y detergentes, evitando manchas y corrosión.
5. Secado: Evitar la formación de manchas. Eliminar gotas de agua.
Limpieza mecánica eléctrica del instrumental.
1. PRELAVADO: fase inicial para instrumental muy sucio.
2. LAVADO: Se realiza a 45º C, evitando la coagulación y fijación de proteínas en la superficie del instrumental
3. ACLARADO: 75-90º C.
4. DESINFECCION TERMICA: 10 minutos a 90º C.
5. SECADO.
Beneficios: rapidez, eficacia, poca manipulación del instrumental, menor riesgo de contraer enfermedades profesionales.
Limpieza mecanica por ultrasonidos.
- Producen Ondas sonoras de alta frecuencia que son convertidas en vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad.
- Temperatura: <45 ºC.
- Frecuencia: 35 Khz.
- Tiempo: 3-5 minutos.
- Su uso es limitado:
- por riesgos para el profesional ocasionados por la emisión de la radiofrecuencia.
- por el deterioro que produce en el instrumental.
Para instrumental delicado o sensible al impacto mecánico.
Limpieza: recomendaciones.
- Lavar el instrumental lo antes posible.
- Dejar el material con las articulaciones abiertas.
- Usar agua desmineralizada; nunca suero fisiológico.
- Nunca sumergir materiales eléctricos; utilizar spray.
- Evitar el uso del Hipoclorito Sódico.
- Respetar las dosificaciones marcadas por el fabricante para cada detergente.
- En la actualidad se recomienda el uso de detergentes enzimáticos como el instrunet enzimático, que además posee acción como desinfectante
- Revisar la limpieza y buen estado del material realizando las pruebas pertinentes.
Desinfección.
Conjunto de técnicas destinadas a la eliminación de bacterias vegetativas, virus, hongos.
No consiguen eliminar algunas esporas bacterianas.
Existen diferentes métodos para la desinfección del instrumental quirúrgicos:
Químicos: agentes desinfectantes habituales como glutaraldehído, formol o acido peracético.
Son los más utilizados.
A veces se utilizan fórmulas combinadas como detergentes y desinfectantes (por ejemplo Instrunet enzimático).
Se clasifican en 3 grupos según su poder de acción.
Físicos: calor seco, calor húmedo, luz ultravioleta, flujo laminar.
Niveles de desinfección.
Desinfección de bajo nivel. Aplicación de un procedimiento químico que puede destruir la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, pero no al complejo Mycobacterium tuberculosis, ni las esporas bacterianas.
Uso: materiales o superficies no críticos.
Desinfección de nivel intermedio. Aplicación de un procedimiento químico que puede destruir todas las formas bacterianas vegetativas, el complejo Mycobacterium tuberculosis, así como la mayoría de los virus y hongos, pero no se asegura la destrucción de esporas bacterianas.
Uso: material semicrítico y no crítico.
Desinfección de alto nivel. Uso de un procedimiento químico con el que se consigue destruir todos los microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas.
Uso: materiales críticos y semicríticos.
Centro de Control y Prevención de Atlanta 2003.
Desinfección de alto nivel. Desinfectantes más utilizados.
El instrumental quirúrgico está considerado como material critico, por lo que para su desinfección utilizaremos desinfectantes de alto nivel. Pueden tener capacidad esterilizadora si aumentamos la concentración o prolongamos las inmersiones del instrumental, aunque siempre deben respetarse las normativas internacionales sobre esterilización.
Los desinfectantes más utilizados para el instrumental metálico reutilizable y resto del material que habitualmente se utiliza en intervenciones quirúrgicas (endoscopios, tubuladuras, pinzas endoscópicas, cables y terminales de electrocoagulación,…) son:
- Glutaraldehído Fenolado.
- Formaldehido.
- Acido peracético.
Glutaraldehído fenolado.
§ Solución de Glutaraldehído 2% y Fenol <8,5 %.
§ Precisa alcalinización a PH 7-7,5 para ser activado.
§ NOMBRE COMERCIAL: Instrunet esporicida.
§ En inmersión de 20-30 minutos proporcionará desinfección de alto nivel.
§ En solución sin diluir y con inmersión de 6-7 horas es germicida total o esterilizador.
§ Se inactiva con la materia orgánica.
§ No utilizar agua caliente para las disoluciones.
§ No se recomienda utilizar la solución más de 7 días.
§ Es irritante para mucosas, tracto respiratorio y piel.
§ Tras la inmersión enjuagar con agua destilada estéril.
Uso del Glutaraldehído Fenolado; para desinfección del material crítico: instrumental metálico, endoscópico o laparoscópico de goma o plástico. Para esterilización rápida del instrumental en materiales no críticos
Acido peracético y peróxido de hidrógeno.
§ Eficacia probada frente a esporas, virus, bacterias (incluyendo micobacterias) y hongos.
§ Nombre comercial: Perasafe o Proxitane.
§ El ácido peracético no existe comercialmente como producto puro.
§ Lo que se conoce con este nombre son mezclas en equilibrio que conteniendo ácido peracético, ácido acético, peróxido de hidrógeno y agua en proporción variable.
§ Se activa al disolverlo en agua a pH 8.
§ Realizar inmersiones de 10-15 minutos. Posee actividad frente a los restos de materia orgánica.
§ Es corrosivo para algún metal (cobre, latón,...) pero no para el acero inoxidable.
§ Menos riesgos tóxicos que el Glutaraldehído.
§ Es una reciente alternativa al uso de Glutaraldehído para desinfección/esterilización de instrumental metálico y endoscopios y tubuladuras.
Formaldehido (formol).
§ El formol es la disolución acuosa del formaldehido a una proporción aproximada del 37-40 % de su peso.
§ Posee acción bactericida, virucida y esporicida en tiempos de inmersión prolongados.
§ Es toxico, irritante para piel y mucosas y carcinogénico.
§ Usar gafas y guantes en la manipulación.
§ Otros derivados: paraformaldehído y ortofaldehído se vaporizan para desinfección de endoscopios.
§ Conservación de lesiones o piezas que han de ser remitidas al laboratorio de Anatomía Patológica.
Recomendaciones: desinfección.
- Realizar una correcta limpieza (agua y detergente), aclarado y secado previo a la inmersión del material.
- Aplicar la solución según las recomendaciones del fabricante para tiempo y concentración.
- Registrar la caducidad de la solución preparada.
- No deben mezclarse varios productos.
- La solución no debe servir de almacén para el material.
- Utilizar agua estéril para el aclarado.
- Tras un secado minucioso empaquetar el material para continuar el proceso de esterilización.
Empaquetado del material.
Paso previo a la esterilización en autoclave, peróxido, plasma-gas.
Opciones:
1. Material de porosidad controlada:
Papel crepado.
Papel Kraft.
Bolsa plástica.
Envases mixtos.
à Pueden cerrarse con termoselladora. Adhesivo con control o autoadhesivo.
2. Contenedores de almacenaje.
Esterilización.
Definición de esterilización: la esterilización es el proceso que persigue la reducción de la carga biológica de un utensilio al menos a su millonésima parte.
Métodos de esterilización:
Métodos Físicos: aplicación directa de energía: Vapor de agua, calor seco o radiaciones ionizantes.
Métodos Químicos: productos catalizados por condiciones físicas que aumentan su reactividad: óxido de etileno, vapor de formaldehido o plasma gas.
Esterilización por calor húmedo: autoclaves
- Destruye toda forma microbiana incluidas las esporas.
- Produce vapor saturado a presión eficaz.
- Poseen variedad de programas según los materiales:
o temperaturas 120-135 º C;
o presiones 3.2-2.2 Kg/cm2;
o tiempo de exposición 30-60 minutos
- No toxico, rápido, eficaz y seguro.
Aplicaciones del autoclave:
Ø Material metálico: instrumental de cirugía, contenedores,...
Ø Material textil: gasas, vendas, ropa,...
Ø Material de vidrio: jeringas, pipetas, biberones,...
Ø Materiales plásticos y gomas termo resistentes (caucho, silicona,...).
Autoclaves: colocación de la carga.
- El vapor debe contactar con todos los puntos.
- Cada tipo de material por separado.
- Paquetes lo más reducidos posible.
- No llenar en exceso.
- Paquetes en posición vertical.
- Colocar controles químicos en cada paquete.
Autoclaves: control de esterilización.
- Controles físicos.
- Controles químicos.
- Controles biológicos.
“El control físico y el control químico indican que las condiciones de esterilización son las adecuadas para que el proceso se lleve a cabo correctamente, pero no aseguran que los microorganismos sean eliminados”.
“El control biológico es el único que garantiza la eliminación de microorganismos deseada”.
Autoclaves: controles físicos.
Son indicadores de propiedades físicas en que se encuentran el aparato, como termómetro, higrómetro, etc.
Miden las condiciones ambientales dentro del sistema de esterilización.
Medidas inferiores a las óptimas supondrán una esterilización incorrecta.
Al finalizar cada ciclo, el autoclave debe imprimir los registros ya que son representativos de las condiciones ambientales más importantes.
Autoclaves: controles químicos.
Los controles químicos son dispositivos especiales impregnados de compuestos químicos sensibles al cumplimiento de los parámetros de esterilización (tiempo, presión y temperatura).
- Viran de color si se cumplen los parámetros físicos del autoclave.
- Deben ubicarse en la cámara, interior o exterior del paquete de material.
- Validar su “viraje” o cambio de color antes de usar el material.
Tipos de controles químicos de esterilización:
§ Test de Bowei and Dick: detección de bolsas de aire. Debe realizarse al inicio del día o tras reparaciones o mal funcionamiento.
§ Control químico externo: en la superficie de cada paquete.
§ Control químico interno: sueltos o incorporados en los envases.
Autoclaves: controles biológicos.
Indicadores de autocultivo.
§ Son los únicos controles que garantizan una esterilización efectiva.
§ Contienen microorganismos altamente resistentes a la esterilización (stearothermophilus) en ampollas con caldo de cultivo incorporado.
§ Lectura en incubadoras especiales:
o Negativos = esterilización correcta.
o Positivos = reesterilizar de nuevo.
Tiras de esporas.
§ Papel inoculado con esporas en sobres.
§ Lectura en servicio de microbiología.
Estos controles deben realizarse a diario en centrales de esterilización y a nivel industrial. En autoclaves pequeños deben realizarse cada cierto tiempo.
Esterilización por calor seco: estufas Poupinel.
§ La esterilización por calor seco es el sistema de esterilización más antiguo.
§ Actualmente el calor seco solo se utiliza en algunas clínicas pequeñas normalmente odontológicas.
§ Aire seco calentado con mecheros o resistencias eléctricas.
§ Los objetos no precisan ser desmontados.
§ Produce deterioro del material que no podrá ser inflamable ni termosensible.
§ Retirar material con precaución por su alta temperatura.
Relaciones tiempo / temperatura en la esterilización por calor seco:
180 ºC – 30 minutos
170 ºC – 60 minutos
150 ºC – 150 minutos
120 ºC – 6 horas.
Materiales: instrumental quirúrgico, vidrio, polvo de talco,...
Controles: físicos, químicos y biológicos (tiras de esporas).
Esterilización química: oxido de etileno.
El óxido de etileno es un gas que actúa en frio (32 - 57 ºC) en el interior de las cámaras.
Se utiliza para la esterilización de materiales termosensibles: plásticos.
§ Método de elevada eficacia microbicida.
§ Necesita ciclos largos y posterior aireación: en total 16 horas.
§ Es toxico por inhalación, irritante para piel y mucosas, y potencialmente cancerígeno.
§ Elevado coste económico.
§ Extremar precauciones en el secado.
§ Muy utilizado a nivel industrial para materiales desechables y reutilizables.
Esterilización química: plasma gas.
§ Proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase plasma (entre líquido y gas).
§ Utilizado para materiales termosensibles (plásticos).
§ Menor espectro biocida que el Oxido de Etileno.
§ No traspasa envolturas de celulosa lo que limita su capacidad de penetración.
§ Eliminar la humedad al máximo.
§ Es un sistema muy caro reservado a uso industrial y centrales de esterilización grandes.
§ Multiplica los costes entre 400-600%.
Almacenamiento post-esterilización.
§ Se recomienda almacenar en material en Estanterías abiertas (cestas de malla) para evitar la acumulación de polvo y suciedad.
§ Deben mantener una distancia de seguridad:
o 20-25 cm del suelo.
o 40-45 cm del techo.
§ Algunos fabricantes recomiendan que el Tiempo de caducidad según el tipo envoltura:
o Papel Kraft o mixto 1 sola envolturaè 2 meses
o Papel Kraft o mixto doble envoltura è 6 meses
§ Cajas de instrumental è 10 días.
§ El Control de la caducidad en los contenedores se realiza con etiquetas autoadhesivas que identifiquen: nº autoclave, nº de lote, fecha de esterilización, fecha de caducidad.
§ “El material será considerado estéril mientras el embalaje se encuentre integro”
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