Incontinencia urinaria en el postparto. Prevención y tratamiento

La incontinencia urinaria tiene cada vez mayor incidencia en la población femenina y más concretamente en relación con el parto vaginal. La mayoría de las veces dicha patología no es tratada de forma adecuada en el puerperio, por lo que suelen cronificarse en la vida cotidiana, con todos los problemas que esto conlleva.

AUTORES:

Gustavo Silva Muñoz. Matrona.
Patricia Mª Villa Gómez. Matrona.
Ana Siles Carvajal. Matrona.

PALABRAS CLAVE: incontinencia urinaria, postparto, tratamiento, prevención

RESUMEN

Se ha comprobado que el mejor tratamiento es su prevención, por lo que es fundamental la creación de programas de entrenamiento del suelo pélvico en atención primaria, así como identificar y modificar los factores de riesgos para la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria durante el embarazo y postparto.

La primera línea de tratamiento de la incontinencia urinaria es el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP), entre los que se encuentran las técnicas de cinesiterapia, bio-feed-back y estimulación eléctrica. La segunda línea de tratamiento comprendería el tratamiento médico y/o quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria (I.U) así como otras lesiones del suelo pélvico como la dispareunia, incontinencia anal y prolapsos genitales, tienen una alta incidencia en la población femenina y existe evidencia de su relación con el parto vaginal, por lo que son patologías que aparecen en mujeres jóvenes y que en la mayoría de las ocasiones no son tratadas adecuadamente en el puerperio, por lo que suelen pasar a formar parte de la vida cotidiana de la mujer, pudiendo causar una seria afectación física, psicológica y de bienestar social en la persona que las padece.

La incontinencia urinaria se define actualmente como “La manifestación por parte de la paciente de escape de orina” según el documento de estandarización de la terminología de la International Continente Society del año 2002. La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente en la sociedad, aunque la prevalencia estimada de incontinencia urinaria varía en cuanto a definiciones, metodología epidemiológica y características demográficas, se estima que entre el 10 y el 50% de las mujeres padecen incontinencia urinaria a lo largo de su vida. La prevalencia media de incontinencia urinaria en las mujeres en España, considerando cualquier tipo de incontinencia y cualquier tipo de severidad se estima en un 40,6%.

La clasificación de la incontinencia urinaria según la International Continence Society (ICS) es la siguiente:

– incontinencia urinaria refleja: Pérdida involuntaria de orina debida a la actividad refleja anormal de la médula espinal con ausencia de la sensación usualmente asociada del deseo de orinar. Causada por lesión medular y está fuera del ámbito ginecológico.

– incontinencia urinaria por rebosamiento: Pérdida involuntaria de orina asociada a la sobredistensión de la vejiga en ausencia de actividad del detrusor y de esfuerzo físico. Durante el puerperio nos podemos encontrar este tipo de incontinencia en retenciones urinarias agudas post-parto y durante el embarazo por la compresión de la uretra por el útero gestante en retroversión. Para evitar esta I.U. se pautarán cateterismos intermitentes con medida de la orina residual.

– incontinencia urinaria de urgencia: Pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar.

Clínicamente suele acompañarse de síntomas irritativos vesicales:

Polaquiuria diurna o nocturna.
Dolor a la distensión vesical.
Micción imperiosa.
Incapacidad de interrumpir la micción una vez iniciada.
Enuresis nocturna.

Es la segunda causa de I.U. en la mujer en edad reproductiva y la más frecuente en la senilidad.

– incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): Pérdida involuntaria de orina originada por un aumento brusco de la presión abdominal. Puede producirse por:

Debilidad de los elementos de sostén uretrales o incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral.
Lesión del mecanismo uretral esfinteriano intrínseco o incontinencia urinaria de esfuerzo por disfunción uretral intrínseca.

La incontinencia urinaria de esfuerzo representa la causa más frecuente de incontinencia urinaria en la mujer en edad reproductiva y post-menopáusica. De las dos formas fisiopatológicas la más frecuente es la producida por la hipermovilidad uretral.

El soporte de todas las vísceras pélvicas, incluida la uretra, es el suelo pélvico. Éste es una estructura músculo-fascial que se extiende desde el pubis y las paredes laterales de la pelvis hasta el coxis, cerrando el abdomen por debajo, dejando una abertura central para el paso de la uretra, vagina y recto. Con los esfuerzos bruscos se produce una contracción refleja del suelo pélvico que contrarresta el aumento de presión intraabdominal evitando el descenso de los órganos pélvicos. Por este motivo la disfunción del suelo pélvico podrá producir IUE al fallar los soportes que estabilizan y cierran la uretra durante los esfuerzos. Las causas más comunes que lesionan el suelo pélvico son:

Desgarros musculares y fasciales.
Compresión de ramas del pudendo.
Tos y estreñimiento crónico.
Esfuerzo físico laboral o deportivo.

La incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia son los dos tipos más frecuentes de eliminación involuntaria de orina en las mujeres. Muchas mujeres padecen ambos síntomas, incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia, lo que se denomina incontinencia urinaria mixta. De estos tipos, la incontinencia urinaria de esfuerzo es la más frecuentemente asociada con el embarazo y el período postnatal.

OBJETIVOS

Identificar y modificar los principales factores de riesgos para sufrir incontinencia urinaria en el postparto.
Conocer la prevención y tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo producida por lesiones del suelo pélvico durante el parto.

METODOLOGÍA

Revisión sistemática de la literatura científica en bases de datos: Cochrane, PubMed, Medline, EMBASE y en CINAHL, según las palabras claves y de revistas científicas incluyendo las revistas digitales tanto en español como en inglés pertenecientes a diferentes colectivos y en manuales y protocolos de centros especializados.

La búsqueda realizada fue sobre los factores de riesgos, prevención y tratamiento de la incontinencia urinaria durante el postparto relacionado con un parto vaginal, utilizando las siguientes palabras clave: Incontinencia urinaria, postparto, tratamiento, prevención.

RESULTADOS

Según la bibliografía consultada, se observaron múltiples factores de riesgos para padecer incontinencia urinaria en el postparto:

La incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta se asocian con la paridad y se han publicado tasas de incontinencia urinaria de esfuerzo en el postparto que varían desde el 3,4% al 41%.
La prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el postparto es menor en mujeres en las que se practicó una cesárea electiva; sin embargo algunos autores no encuentran menor incidencia de IUE en mujeres a las que se les practicó cesárea intraparto frente a las que parieron vía vaginal.
La instrumentación con fórceps se asocia con mayor frecuencia a lesiones del suelo pélvico e incontinencia urinaria que la utilización de ventosa.
La posición materna durante el expulsivo en decúbito lateral se asocia a perinés más intactos que el decúbito supino, y los pujos en apnea producen más lesiones perineales.
El uso de analgesia epidural conlleva en muchas ocasiones que se prolongue la fase de expulsivo, por lo que implica mayor instrumentación y realización de maniobras de Kristeller.
Respecto al peso fetal y la incontinencia urinaria, algunos estudios encuentran asociación sobre todo con fetos mayores de 4.000 gr.
El uso sistemático de episiotomía se asocia a más lesiones del periné y desgarros de III grado.
La obesidad y ganancia de peso excesiva durante el embarazo también se relacionó con mayores lesiones del suelo pélvico.

Con respeto a la prevención y tratamiento de la incontinencia urinaria en el postparto:

En las primeras visitas del embarazo se debe hacer una evaluación inicial del estado del suelo pélvico así como investigar sobre hábitos y conductas que puedan lesionarlo (estreñimiento, deportistas, obesidad, tos crónica…).

Se debe ofrecer un entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico desde el principio del embarazo, ya que el mejor tratamiento es su prevención.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en su documento de consenso sobre incontinencia urinaria recomienda la rehabilitación del suelo pélvico sistemática en el puerperio.

La primera línea de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo es el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP), entre los que se encuentran las técnicas de cinesiterapia, bio-feed-back y estimulación eléctrica, que se realizarán según el tipo de incontinencia, el estado del periné y el predominio de uno y otro tipo de fibras musculares:

Cinesiterapia

Es la primera forma de rehabilitación. El programa de ejercicios comprende unas contracciones y relajaciones rápidas y otras contracciones mantenidas seguidos de un periodo de relajación. Se aconseja una duración del tratamiento entre 3 y 6 meses. Posteriormente, la paciente debe seguir el programa en su domicilio. Las tasas de curación y mejoría capaces de evitar la intervención quirúrgica se sitúan en torno al 50%.

Bio-feed-back

Consiste en una toma de conciencia objetiva de una función fisiológica que se realiza de manera inconsciente. El biofeedback no es más que un modo de asegurar la correcta realización de los ejercicios de Kegel. Los ejercicios de Kegel se realizan para fortalecer la musculatura del suelo pélvico y se basan en contraer y relajar el músculo pubococcígeo en repetidas ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia. Consisten en contraer los músculos y mantener la contracción unos 8 segundos, luego relajar los músculos unos 10 segundos. Realizar 10 repeticiones y se pueden hacer tantas veces como puedas al día.

Estimulación eléctrica

Tiene como objetivo provocar una contracción pasiva de las fibras musculares del suelo pélvico. Se obtiene mediante la aplicación de una sonda vaginal o rectal con electrodos por los que se transmiten impulsos eléctricos Se indica cuando la mujer muestra una incapacidad de contracción voluntaria del suelo pélvico.

También se ha demostrado que el masaje perineal preparto, debido al estiramiento y fortalecimiento de las fibras musculares ayuda a disminuir lesiones del suelo pélvico durante el expulsivo. Mención especial requieren los conos vaginales que son un mecanismo combinado de cinesiterapia y bio-feed-back.

La segunda línea de tratamiento comprendería el tratamiento médico y quirúrgico.

CONCLUSIONES

La incontinencia urinaria es un problema frecuente en la población femenina en general y particularmente durante el embarazo y el postparto, que conllevan consecuencias físicas y psicológicas importantes a quienes la padecen.

El embarazo y el parto son unos de los principales factores de riesgo de incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y es normalmente durante estos procesos donde aparecen por primera vez las pérdidas de orina. La incontinencia urinaria más frecuente durante el embarazo y tras el parto es la incontinencia urinaria de esfuerzo, seguida por la mixta.

Se debe evaluar el estado del suelo pélvico al inicio del embarazo y en el postparto, aunque la mujer no tenga síntomas de incontinencia.

El principal tratamiento y el de primera elección para este tipo de incontinencia es el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) durante el embarazo y el postparto, mediante la cinesiterapia, bio-feed-back y/o estimulación eléctrica, según los casos.

Estos métodos son en general de fácil aplicación y escaso riesgo de efectos secundarios por lo que es importante que se instruya e informe a la mujer desde el embarazo. Por ello, es fundamental la creación de programas de entrenamiento del suelo pélvico en atención primaria, para la prevención y el tratamiento de primera línea de la incontinencia urinaria durante el embarazo y postparto.

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