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Derrame pericárdico. Pericarditis. A proposito de un caso

Derrame pericárdico. Pericarditis. A proposito de un caso

RESUMEN

El saco pericárdico que rodea al corazón está constituido por dos láminas, visceral y parietal. Entre ambas láminas se forma la cavidad pericárdica, que contiene el líquido pericárdico (15-50 ml en adultos o 1 ml/kg en niños), resultado de un ultra filtrado del plasma que se drena por el sistema linfático derecho al espacio pleural derecho y a través del pericardio parietal al conducto torácico.

AUTORES

Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)

Alfredo Gordo García de Robles (Residente II Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)

Esther Ruiz Casuso (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)

Verónica Palacios Pérez (Diplomado Universitario en Enfermería)

El derrame pericárdico es la existencia de un contenido excesivo de líquido en la cavidad pericárdica que acompaña casi constantemente a la pericarditis clínica como resultado de una alteración de la producción y/o del drenaje del líquido.

La patogenia de los signos y síntomas del derrame pericárdico está determinada por el aumento de la presión intrapericárdica, que depende no sólo de la cantidad absoluta de líquido, sino también de la rapidez con que se acumula y de las características del pericardio, ya que la acumulación rápida se tolera peor que la lenta, que puede permitir un gran acúmulo de líquido sin producir síntomas y sin apenas elevar la presión intrapericárdica; con el aumento de ésta se produce el taponamiento cardiaco.

La mayoría de los pacientes con derrame pericárdico crónico (derrame que persiste durante más de 3 meses) se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico.

El ecocardiograma 2D es la técnica de elección para el diagnóstico definitivo.

La historia clínica y la exploración física pueden ser las herramientas diagnósticas más rentables.

El tratamiento debe ser individualizado, estando determinado por el tipo de pericarditis.

Todo niño con sospecha de enfermedad pericárdica debe ser remitido al hospital para estudio y tratamiento.

PALABRAS CLAVE: derrame pericárdico, pericarditis.

CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años, que horas antes de iniciar una competición de ciclismo, presenta un cuadro diarreico con malestar general, disnea, astenia intensa y molestias abdominales, que recupera de forma espontánea. Posteriormente inicia la prueba ciclista encontrándose bien al comienzo de la misma, pero coincidiendo con esfuerzo máximo en estadios finales de la carrera comienza a presentar epigastralgia y dolor irradiado a hipocondrios con cortejo vegetativo. Aunque intenta continuar, la clínica va avanzando y finalmente llega a tener mareo intenso por lo que requiere ingreso hospitalario.

Niega dolor torácico, palpitaciones ni síncope. No fiebre termometrada ni clínica infecciosa a otro nivel.

Antecedentes personales: Vacunación correcta, asma bronquial.

Exploración física: tensión arterial (TA) 115/63 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 51 latidos por minuto (lpm). Temperatura 36,7º C. Sin signos de insuficiencia cardiaca. Auscultación Cardiaca rítmica: sin soplos ni roce pericárdico. Presión venosa yugular normal (PVY) normal. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen anodino. Extremidades inferiores sin edemas

ECG: Ritmo sinusal. QRS con voltaje aumentado. Repolarización con ligera elevación difusa del ST con melladuras, patrón de repolarización precoz y sin cambios evolutivos.

Analítica: Dentro de límites normales, destacando únicamente una ligera elevación mantenida de troponina (0,4-0,6 ng/ml), interpretándose la elevación de troponinas como secundarias al ejercicio intenso realizado por el paciente, y no a un componente de miocarditis.

Pruebas Laboratorio:

– Bioquímica: Glucosa 102, Urea 32, Creatinina 0.87, Na 143, K 3.9, CK 241. Curva de necrosis miocárdica con Troponina máxima de 0,56

– Hemograma: Leucocitos 13.500, Hemoglobina 15.8, Plaquetas 183000

Ecocardiograma: Cavidades cardiacas de tamaño y función normal. Válvulas Aurículo-Ventriculares y sigmoideas normales. Derrame pericárdico libre ligero-moderado (unos 250-300 ml). Sin datos de compromiso hemodinámico.

Resonancia magnética cardiaca: Confirma la normalidad en tamaño, grosor y función de cavidades cardiacas. No hay captación patológica de gadolinio. Derrame pericárdico ligero-moderado.

Se le diagnostica de pericarditis aguda y se inicia tratamiento con antiinflamatorio y colchicina presentando una evolución buena, permaneciendo asintomático y sin detectarse roce pericárdico. En control ecocardiográfico previo al alta ha disminuido la cantidad de líquido pericárdico, que se cuantifica como ligero (100-150 ml).

Al alta hospitalaria se le pauta Ibuprofeno 600 mg con pauta descendente durante 3 semanas.

Colchicina Dicicloverina 0,5 mg/5 mg, 1 comprimido al día, durante 6 meses.

Se le recomienda evitar esfuerzos intensos en las próximas 4 semanas y luego reincorporarse de forma progresiva a su actividad deportiva.

En control evolutivo a los dos meses: Ha estado en tratamiento 1 mes con ibuprofeno y continúa con Colchicina de base.

Buena evolución, asintomático, ha empezado a andar en bicicleta sin forzar.

TA 100/61 Sin roce pericárdico

ECG en RS y con repolarización precoz.

ECO de control: Cavidades cardíacas de tamaño y función normal (VI con Fracción de Eyección en límites bajos). Derrame pericárdico que en el contexto clínico del paciente sugiere la presencia de pericarditis: Ventrículo Izquierdo de tamaño normal con volumen telediastólico 105 cc, volumen telesistólico 57 con Fracción de Eyección del 47%. Ventriculo Derecho con volumen telediastólico 90 cc, volumen telesistólico 44 y FE del 51%. Miocardio de grosor normal. No se observan alteraciones segmentarias en la contractilidad. Tras administración de contraste no se observan realces anómalos. Se identifica por tanto derrame pericárdico difuso en cuantía moderada.

Se mantiene tratamiento durante 3 meses con Colchicina. Reincorporación a entrenamientos de forma progresiva.

En control evolutivo al año: Se encuentra completamente asintomático, practica ciclismo a nivel de competición.

Exploración: TA 106/62, Auscultación cardiaca: Sin roce pericárdico, PVC normal.

ECG con bradicardia sinusal 42 lpm y repolarización precoz.

ECO: Persiste derrame pericárdico libre en rango ligero-moderado (200-300ml), prácticamente idéntico al estudio en fase aguda.

Impresión diagnóstica: Derrame crónico idiopático, sobre el que se superpone el episodio agudo de pericarditis.

Plan: Sin tratamiento. No existe inconveniente para que siga compitiendo. Pendiente de realizar un control ecocardiográfico en 1 año.

FIGURAS

Figura Nº1: Resonancia Magnética pericarditis
Figura Nº1: Resonancia Magnética pericarditis

 

RMN pericarditis derrame pericardico.jpg
Figura Nº2: Radiografía

DISCUSIÓN

La Pericarditis crónica en niños es un síndrome clínico debido a la reacción inflamatoria del pericardio que puede dar como resultado la producción de líquido en el saco pericárdico, en cuyo caso se habla de derrame pericárdico, con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco, o, menos frecuentemente, de reacción fibrosa retráctil del pericardio que conduce a la pericarditis constrictiva.

La pericarditis puede aparecer de forma aguda o crónica: Debemos pensar en pericarditis aguda si cuando se examina a un paciente con dolor retro-esternal este empeora al acostarse, con la tos, con la inspiración profunda, deglución o con el movimiento y se alivia en general al adoptar una posición inclinada hacia delante o al sentarse. Puede existir un dolor retroesternal intenso o un dolor que se irradia hacia el cuello o los brazos.

El cansancio es la forma de presentación de la pericarditis crónica secundaria a la insuficiencia cardíaca congestiva progresiva provocada por la constricción.

El derrame pericárdico crónico puede ser de origen: Idiopático (52%), infeccioso, fúngico, traumático, síndrome post-pericardiotomía, colagenopatías, farmacológico y neoplásico.

Los síntomas más comunes de la pericarditis son el dolor torácico y la fiebre. El dolor precordial puede pasar inadvertido en niños pequeños o manifestarse por malestar e intranquilidad.

En la exploración los signos característicos son el roce pericárdico y la disminución de los tonos cardiacos. Pueden presentan anorexia (90%), disnea principalmente de esfuerzo (78%) y tos (47%).

El roce pericárdico es patognomónico de pericarditis aguda, aunque su ausencia no la excluye, siendo característica su evanescencia. A medida que aumenta el derrame pericárdico, el roce se vuelve intermitente hasta desaparecer por completo.

Con el aumento del derrame y de la presión intrapericárdica puede desarrollarse taponamiento cardiaco.

Son indicaciones de ingreso en UCI pediátrica: sepsis, shock séptico, insuficiencia cardiaca, alteraciones del ritmo, signos de taponamiento y derrames grandes.

En cuanto al diagnóstico, el ecocardiograma es la técnica de elección para el diagnóstico del derrame pericárdico crónico, que muestra la existencia de un espacio anecogénico entre las dos láminas.

Según la orientación diagnóstica se puede solicitar: Hemograma, VSG, PCR, creatinfosfocinasa (CPK), LDH, gasometría, función renal y hepática, ionograma y proteinograma. Mantoux. Hemocultivos para bacterias y virus. Serologías.

Cuando la historia clínica sugiera enfermedad de más de una semana de duración, investigar: ANA, anti-ADN, anticuerpos antitejido, seroaglutinaciones, aislamiento del bacilo de Koch en aspirado gástrico.

Cuando esté indicada la pericardiocentesis se realizará: estudio citológico, bioquímico (proteínas, glucosa, colesterol y triglicéridos), cultivos para virus, bacterias, hongos y micobacterias, densidad, lactato deshidrogenasa (LDH), adenosina desaminasa (ADA) y tinción de Ziehl-Neelsen.

La radiografía de tórax muestra cardiomegalia cuando la pericarditis se acompaña de derrame.

En el electrocardiograma (ECG) se evidencia taquicardia sinusal, complejos QRS bajos y elevación del segmento ST.

Presión venosa central: Existe un aumento de la presión venosa central (PVC).

Tomografía computarizada y resonancia magnética: Deben ser usadas cuando los hallazgos ecocardiográficos no sean determinantes.

Se debe intentar llegar a un diagnóstico etiológico ante el hallazgo de todo derrame pericárdico mayor de 10 mm.

La situación más frecuente, es que la pericarditis se presente como una enfermedad primaria que en más del 90% son idiopáticas o virales.

En las primeras horas de evolución debe hacerse diagnóstico diferencial con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, aneurisma disecante de aorta, dolor pleurítico y dolores originados en la pared torácica.

El tratamiento está determinado por el tipo de pericarditis.

El manejo de los pacientes con derrame pericárdico crónico y la decisión sobre el momento de tratamiento o intervención depende de la etiología y de la situación hemodinámica del paciente

El tratamiento de la pericarditis es principalmente médico y se basa en reposo y antiinflamatorios, además del tratamiento etiológico, si lo tuviésemos.

– Reposo en cama hasta desaparición de la fiebre y del dolor.

– Antiinflamatorios: AINE: se administran durante un mínimo de 2 semanas y se retiran paulatinamente, Ácido acetilsalicílico, Indometacina, Ibuprofeno: 15-30 mg/kg/día en 3-4 dosis,

– Colchicina: sola o asociada a antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La colchicina parece ser el medicamento estrella en el tratamiento de la pericarditis recidivante.

La duración del tratamiento varía entre 6 y 18 semanas. Algunos recomiendan mantener el tratamiento a dosis bajas (0,5 mg/día) durante un año.

– Corticoides: Puede favorecer la recurrencia del derrame, por lo que no son fármacos de primera elección en el tratamiento de la pericarditis aguda.

– Pericardiocentesis: Cuando se sospeche pericarditis purulenta o taponamiento cardiaco.

Cuando el taponamiento no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva tras

la misma, hay que practicar drenaje quirúrgico, preferible en caso de pericarditis purulenta.

Las complicaciones que pueden presentarse son: Taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva y arritmias.

La pericarditis suele evolucionar hacia la curación completa en un tiempo de 2-4 semanas.

La pericarditis y el derrame pueden recurrir en todas las formas etiológicas en un 10-30% de los casos. Suele ser una sola recidiva en las primeras semanas tras el brote inicial, pero algunos pacientes pueden presentar brotes repetidos durante meses o años.

En niños, la forma idiopática, la pericarditis vírica y el síndrome post-pericardiotomía son las causas más frecuentes de pericarditis recurrente.

El tratamiento de la recurrencia debe ser igual al del brote inicial.

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