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Abordaje de una UPP infectada en un paciente geriátrico institucionalizado. Reporte de un caso.

Abordaje de una UPP infectada en un paciente geriátrico institucionalizado. Reporte de un caso.

Introducción: las úlceras por presión (UPP) son heridas crónicas de alta prevalencia e incidencia en pacientes institucionalizados, siendo la demencia avanzada, un factor de riesgo en sí mismo para su desarrollo.

Justificación y objetivos: abordar nuevos tratamientos que impliquen una regeneración tisular más rápida y una resolución más rápida de las infecciones de las UPP asociadas a pacientes con demencia, debido a su elevada mortalidad prematura.

Autor: Navarro García, MM.

Metodología: descripción del enfoque terapéutico adoptado en cada etapa de la UPP. Se evaluó la eficacia del tratamiento farmacológico con gentamicina sódica, ácido fusídico e hidrogel.

Conclusiones: La erradicación de la infección por Pseudomonas Aeruginosa y Escherichia Coli fue efectiva con el tratamiento combinado de gentamicina sódica (debido a su acción bactericida frente a estas bacterias) ácido fusídico (eficaz bacteriostático de gram-positivas que impide nuevas colonizaciones) e hidrogel.

INTRODUCCIÓN

Fisiopatología

Las úlceras por presión (UPP) son heridas crónicas que aparecen cuando se produce presión de forma continuada, frecuentemente en zonas de prominencias óseas, excediendo los 32 mmHg durante un tiempo prolongado. Las lesiones ocurren como consecuencia de una situación de isquemia y trombosis de los capilares sanguíneos locales, produciendo una situación de anemia in situ que deriva en la necrosis y posterior ulceración de los tejidos superficiales y/o profundos 1,2.

Otras causas para el desarrollo de úlceras por presión (UPP) son las fuerzas de cizallamiento o fricción, el desplazamiento lateral de la piel o la maceración de la misma. La maceración, causada principalmente por la incontinencia, puede derivar indirectamente en una UPP al producirse un ablandamiento de las capas superficiales de la piel y un cambio en su pH 1,3. Además, el envejecimiento produce una serie de alteraciones en la piel que influye directamente en el desarrollo de úlceras por presión (UPP) y su proceso de curación 4-6:

  • Disminución del grosor de la dermis y de las capas de la epidermis
  • Mitosis ralentizada
  • Disminución del número de capilares sanguíneos
  • Pérdida de capacidad elástica del colágeno y de la elastina

Clasificación

La clasificación más utilizada actualmente es la propuesta por el “National Pressure Ulcer Advisory Panel” (NPUAP)

GRADO – DEFINICIÓN – CARACTERÍSTICAS

I – Eritema en piel intacta

Eritema que no desaparece con la presión.

II – Pérdida parcial de la piel con exposición de la dermis

se produce una pérdida parcial de la epidermis, exponiendo la dermis. El lecho de la herida puede ser rosado o rojo. Este tipo de herida puede presentarse como una ampolla intacta (o rota) llena de líquido seroso.

III – Pérdida total de la piel con afectación del tejido subcutáneo

Se produce una pérdida total de la epidermis. Suele observarse grasa subcutánea, tejido de granulación y una epíbole en los bordes. Puede haber presente fibrina o escara necrótica. Suele haber fistulizaciones o tunelizaciones.

IV – Pérdida total de la piel y de tejidos

Pérdida total del espesor de la piel y tejido subcutáneo que deja a la vista tendones, ligamentos, fascias, músculos, cartílago o hueso. La profundidad difiere en función del lugar anatómico. Puede haber presente fibrina, esfacelos o escaras necróticas. También suele haber fistulizaciones y epíbole.

INCLASIFICABLE

Existe gran cantidad de fibrina, tejido oscurecido o placa necrótica dura que imposibilita establecer el alcance del daño. Si la fibrina o la escara se desbridan, el resultado suele ser una úlcera grado III o IV.

HERIDA PROFUNDA POR PRESIÓN

Piel intacta o no intacta que presenta una coloración roja, púrpura o marrón, o bien adquiere la conformación de ampolla serosanguinolenta. Cuando la piel se abre, suele revelar un daño profundo.

Tabla 1. Clasificación de las úlceras por presión (UPP) según la NPUAP7.

Demencia y úlceras por presión (UPP)

La demencia, que puede ser definida como `la pérdida o deterioro progresivo de habilidades cognoscitivas que altera las actividades de la vida diaria e impide efectuarlas de forma autónoma´ 8 (p. 27), es frecuente en el paciente geriátrico, asociándose a patologías como las úlceras por presión (UPP).

Un estudio 9 publicado en 2015 concluyó que la prevalencia de úlceras por presión (UPP) en pacientes con demencia era del 70% frente al 30% de los que no la padecían. En el caso de la enfermedad de Parkinson la prevalencia se elevaba hasta el 92.3% frente al 7,7% de los que no padecían la enfermedad.

Entre las alteraciones que producen demencias como la enfermedad de Alzheimer y que influyen en el desarrollo de úlceras por presión (UPP) se encuentra 10,11:

  • Pérdida de habilidades físicas: inmovilidad y rigidez.
  • Pérdida de la capacidad de comunicarse.
  • Incontinencia mixta.
  • Aumento de la susceptibilidad a infecciones
  • Disfagia orofaríngea y malnutrición.

Si bien es conocido que los factores mencionados anteriormente son factores de riesgo en el desarrollo de úlceras por presión (UPP), en pacientes con demencia, podemos encontrar asociados a la mayoría de ellos, constituyendo la demencia, un importante factor de riesgo en sí mismo para su desarrollo. Así lo afirman Thomas et al en su estudio `A Study of the Factors Associated with Risk for Development of Pressure Ulcers: A Longitudinal Analysis´ 1.

JUSTIFICACIÓN

La asociación demencia-úlceras por presión (UPP) es una unión frecuente. Con las expectativas de incrementarse el número de personas mayores en los años venideros debido a la disminución de la tasa de natalidad, es necesario poner el mayor énfasis posible en la prevención de las úlceras por presión (UPP) y abordar nuevos tratamientos que supongan una regeneración de tejidos más rápida y que resuelvan de manera más efectiva las infecciones asociadas a ellas. Además, algunos estudios han relacionado el binomio demencia-úlceras por presión (UPP) con una mortalidad prematura 12,13.

OBJETIVO

Determinar si el tratamiento con hidrogel, ácido fusídico y gentamicina sódica empleados conjuntamente de forma tópica consigue frenar una infección en una UPP.

METODOLOGÍA

Caso clínico

Paciente mujer de 86 años, institucionalizada, con demencia avanzada tipo Alzheimer que presenta una UPP en zona de prominencia del isquion derecho.

Tratamiento actual: escitalopram 20 mg, simvastatina 10 mg, levotiroxina 100 mcg y rivastigmina 4,6 mg/24h.

Descripción del proceso

Inicialmente, apareció como una UPP grado II, que se fue extendiendo a los planos más profundos (3 semanas) hasta que se le pautó encamamiento.

Posteriormente, surgió una gran cantidad de fibrina que fue desbridada en 2 ocasiones. Tras el primer desbridamiento, se observaron signos de infección como exudado purulento verde y abundante, olor fétido y retraso en la cicatrización.

Inicialmente se trató con ácido fusídico y colagenasa. Tras una semana sin efectos positivos se trató durante otra semana con colagenasa y sulfadiazina argéntica, igualmente sin efectos positivos.

Se procedió a tomar un frotis, cuyo resultado reveló la presencia de Pseudomonas Aeruginosa y Escherichia Coli. Como dichas bacterias son sensibles a la gentamicina, se pautó cura diaria de la úlcera con una combinación de ácido fusídico y gentamicina impregnada en una gasa de hidrogel, protección de la zona perilesional con ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos tipo foam (hasta el cierre de la misma).

Tras 4 días, el exudado verdoso cedió. El tratamiento con gentamicina se prolongó hasta las 2 semanas, continuándolo con el ácido fusídico, colagenasa e hidrogel.

A las 3 semanas, se volvió a desbridar, continuando el tratamiento tras el procedimiento con colagenasa con neomicina durante 2 semanas.

Hasta su completo cierre (un mes más tarde) el tratamiento consistió en hidrogel y ácidos grasos hiperoxigenados en la zona perilesional, sin que hubiera en ningún momento nuevos signos de infección.

Esquema del proceso

Anexos – Abordaje de una UPP infectada en un paciente geriátrico institucionalizado

Anexos – Abordaje de una UPP infectada en un paciente geriátrico institucionalizado

CONCLUSIONES

La erradicación de la infección por Pseudomonas Aeruginosa y Echericha Coli fue efectiva con el tratamiento combinado de gentamicina sódica (debido a su acción bactericida frente a estas bacterias) ácido fusídico (eficaz bacteriostático de gram-positivas que impide nuevas colonizaciones) e hidrogel.

REFERENCIAS

  1. Thomas E, Vinodkumar S, Mathew S, Setia MS. A Study of the Factors Associated with Risk for Development of Pressure Ulcers: A Longitudinal Analysis. Indian Journal of Dermatology. 2015; 60(6): 566-72.
  2. Dharmarajan T, Ugalino J. Pressure ulcers: clinical features and management. Hospital Physician. 2002; 38: 64-71.
  3. Krause T, Anders J, Renteln-Kruse W. Inkontinenz als Risikofaktor für Dekubitus hält kritischer Überprüfung nicht stand. Pflege. 2005;18: 299–303.
  4. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI. Characteristics of the Aging Skin. Advances in Wound Care. 2013; 2(1): 5-10.
  5. Longo C, Casari A, Beretti F, Cesinaro AM, Pellacani G. Skin aging: In vivo microscopic assessment of epidermal and dermal changes by means of confocal microscopy. Journal of the American Academy of Dermatology. 2013; 68(3): e73 – e82.
  6. Fenske MA, Clifford LW. Structural and functional changes of normal aging skin. Journal of the American Academy of Dermatology. 1986; 15(4): 571-585.
  7. National Pressure Ulcer Advisory Panel. NPUAP Pressure Injury Stages. 2016. Disponible en: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/ (Último acceso: 7/06/2017)
  1. Alanís-Niño G, Garza-Marroquín JV, González-Arellano A. Prevalencia de demencia en pacientes geriátricos. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2008; 46 (1): 27-32.
  2. Jaul E, Menczel J. A comparative, descriptive study of systemic factors and survival in elderly patients with sacral pressure ulcers. Ostomy Wound Manage. 2015; 61(3): 20-6.
  3. Mayo Clinic. Alzheimer’s stages: How the disease progresses. Disponible en: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alzheimers-disease/in-depth/alzheimers-stages/art-20048448?pg=2 (Último acceso: 7/06/2017)
  1. Alzheimer´s Association. Stages of Alzheimer´s. Disponible en: http://www.alz.org/alzheimers_disease_stages_of_alzheimers.asp (Último acceso: 7/06/2017)
  1. Jaul E, Meiron O, Menczel J. The Effect of Pressure Ulcers on the Survival in Patients With Advanced Dementia and Comorbidities. Experimental Aging Research. 2016; 42(4): 382-9.
  2. Jaul E, Menczel J. A comparative, descriptive study of systemic factors and survival in elderly patients with sacral pressure ulcers. Ostomy Wound Manage. 2015; 61(3): 20-6.