Manejo antenatal de la Diabetes Mellitus tipo 2
Resumen:
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos cuya característica principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre de manera persistente o crónica, debido a un defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la insulina, a un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas. Esta patología tiene importantes repercusiones sobre el pronóstico materno-fetal por las numerosas complicaciones a las que va asociada.
Autores:
– 1ª Autora responsable de la correspondencia del artículo: Lucía Simón-Melchor.
Profesión: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.
Lugar de trabajo: Enfermera especializada en obstetricia y ginecología (matrona) en el Hospital Comunitario de Norwich (Norwich, Reino Unido).
– 2ª Autora: María Luisa Jiménez-Sesma.
Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería. Experto en Gerontología Clínica y Social.
Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Sector Alcañiz (Alcañiz).
– 3ª Autor: Javier Solano-Castán.
Profesión: Licenciado en Farmacia. Experto en Ortopedia.
Lugar de trabajo: Farmacéutico de Loporzano. Huesca (España).
– 4ª Autora: Alba Simón-Melchor.
Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.
Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Calaceite (Alcañiz).
La Diabetes Mellitus tipo 2 es una de las condiciones médicas causantes del mayor número de muertes maternas con un total de 3 muertes anuales. Se considera que actualmente el 5% de las mujeres embarazadas son diabéticas. Un 87.5% padece diabetes gestacional, el 7.5% diabetes mellitus tipo I y el 5% diabetes mellitus tipo II.
El propósito de este artículo es dar a conocer las diversas estrategias para lograr un buen control preconcepcional en las mujeres con diabetes mellitus tipo 2. Uno de los parámetros para el control diabetológico es la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y el Instituto Nacional Británico recomienda que las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se mantengan por debajo de 48 mmol/mol durante toda la gestación. En caso de que antidiabéticos orales sean necesarios para el tratamiento, la Metformina debe ser el de elección en el embarazo debido a la escasez de efectos teratogénicos.
Palabras clave: Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes Mellitus tipo 2; Hemoglobina A Glucosilada; Glucemia; Hipoglucemiantes.
Introducción: La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos cuya característica principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre de manera persistente o crónica, debido ya sea a un defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la acción de la insulina para utilizar la glucosa, a un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas 1,2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional 1. La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico que se caracteriza por hiperglucemia en el contexto de resistencia a la insulina y falta relativa de insulina, []en contraste con la diabetes mellitus tipo 1 en la que hay una falta absoluta de insulina debido a la destrucción de los islotes pancreáticos 2,3.[
La diabetes mellitus es un trastorno médico común del embarazo ya que un 5% de las mujeres gestantes padecen diabetes durante el embarazo 4. La mayoría de los embarazos complicados por la diabetes se deben a diabetes gestacional (87,5%). Un 7,5% de las mujeres padecen diabetes mellitus tipo 1 previamente al embarazo y un 5% sufren diabetes mellitus tipo 2 4,5.
Se ha observado un aumento significativo en la incidencia de diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y especialmente diabetes mellitus tipo 2 debido al incremento de factores de riesgo como la obesidad materna, el incremento de la edad materna, familiares de primer grado con diabetes mellitus y síndrome de ovario poliquístico 1,4,6,7. Las mujeres de ciertas pertenencias étnicas tienen un mayor riesgo de sufrir diabetes gestacional como las mujeres Asiáticas, Afroamericanas, de Oriente Medio y Surorientales 4,8.
En Reino Unido en el 2014 la diabetes mellitus fue una de las condiciones médicas causantes del mayor número de muertes maternas con un total de 3 muertes 9. En otro estudio publicado en 2011 se identificaron también 3 muertes maternas a causa de la diabetes mellitus 10. Ambos informes coincidieron en que la mayoría de las muertes eran causadas por un pobre control glucémico previo a la concepción y durante la gestación, por lo que es esencial la educación sanitaria previa a la concepción y durante el embarazo para mejorar los niveles de glucosa en sangre y así mejorar los resultados feto-maternos 9,10.
Objetivos:
El objetivo principal de este artículo es describir las estrategias para lograr un buen control preconcepcional de las mujeres con diabetes mellitus tipo 2, a fin de disminuir el elevado riesgo materno-fetal que esta condición conlleva. Los objetivos específicos son describir la importancia de un manejo multidisciplinar, dar a conocer los parámetros de control (hemoglobina glicosilada y control de glucemia capilar), herramientas terapéuticas (ejercicio físico, dieta y fármacos), métodos para el control del bienestar fetal y la modalidades de parto indicadas en esta patología.
Material y métodos:
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos biomédicas Medline a través de PubMed, PubMed Clinical Queries, Trip Database y La Biblioteca de Cochrane Plus, desde febrero a diciembre de 2016. Para la búsqueda se han empleado los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2; hemoglobina A glucosilada, glucemia e hipoglucemiantes y the Medical Subject Headings (MeSH) diabetes mellitus, diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2, hemoglobin A glycosylated, blood glucose and hypoglycemic agents, empleando distintas combinaciones de estos. Se han seleccionado los artículos originales, revisiones y guías de práctica clínica, publicados entre 2008 y 2016, en los idiomas castellano e inglés.
Resultados:
Control preconcepcional: Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 preexistente siguen siendo un grupo de alto riesgo que requiere asesoramiento y educación por parte de todo el equipo multidisciplinar para lograr un buen control glucémico preconcepcional y durante el embarazo con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones maternales y fetales 4,9. A pesar de estas recomendaciones sólo el 36,7% de las mujeres embarazadas con tipo diabetes mellitus 2 acceden a los servicios de salud antes de las 8 semanas de gestación 11.
En el Reino Unido las matronas son el primer punto de contacto del sistema sanitario con las embarazadas. Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 podrían beneficiarse de la educación sanitaria proporcionada por las matronas para lograr así un buen control glucémico durante toda la gestación 12,13. La evidencia ha demostrado que cuando las mujeres tienen una mejor información y preparación antes y durante el embarazo los riesgos de los resultados adversos disminuyen significativamente 14.
Manejo multidisciplinar: El Instituto Nacional Británico de excelencia en cuidados y salud estudió los beneficios sanitarios proporcionados por los equipos multidisciplinares. Estos equipos están compuestos por un ginecólogo, un endocrino, una enfermera especialista en diabetes mellitus y una matrona. Se demostró que los resultados maternales y fetales fueron mejores en mujeres que recibieron una atención multidisciplinar en comparación con mujeres que recibieron una atención estándar 4. Por otro lado, una amplia revisión sistemática destacó la necesidad de mejorar la comunicación y colaboración entre los diferentes miembros del equipo multidisciplinar 15.
Parámetros para el control diabetológico: Para determinar el nivel de riesgo de embarazo diversas fuentes bibliográficas recomiendan la monitorización de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), ya que se ha demostrado que la reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) reduce el riesgo de complicaciones obstétricas. La HbA1c refleja el control glicémico de las últimas 4-6 semanas 16,17. Las últimas directrices del Instituto Nacional Británico recomiendan que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) sea inferior a 48 mmol/mol 4. Este nivel se ha incrementado ligeramente de los 43 mmol/mol recomendados en las directrices anteriores 18. A pesar de las últimas recomendaciones sólo el 35,8% de las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 tenían un nivel de HbA1c en el primer trimestre por debajo de los 48 mmol/mol aconsejados.
El Instituto Nacional Británico publicó unas nuevas recomendaciones acerca del autocontrol de glucemia capilar basándose en los resultados publicados en el estudio HAPO 19. Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 deben mantener su glucemia capilar en ayunas por debajo de 105 mg/dl, la glucemia 1 hora postprandrial por debajo de 140 mg/dl y la glucemia 2 horas después de la ingesta debe mantenerse inferior a 120 mg/dl 4. Algunos estudios han revelado que puede ser difícil para algunas mujeres embarazadas el mantenimiento de un buen autocontrol domiciliario de glucemia 15,20. Es importante informar a las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 que durante el primer trimestre de embarazo debido al aumento de los niveles hormonales se ocasionan naúseas y vómitos que pueden provocar desequilibrios en los niveles de glucemia 1.