Colestasis intrahepática gestacional: riesgos y abordaje
Resumen: La colestasis intrahepática gestacional es una patología que sin un adecuado control de la gestación puede llegar a ser letal para el feto, debido a que está asociada a una elevada morbilidad fetal. Esto genera en la gestante una gran preocupación y los profesionales sanitarios que están en contacto con ella deben tener la información suficiente para resolver las dudas de las mujeres con esta patología y proporcionar los cuidados necesarios para que afronte el embarazo con tranquilidad y confianza.
Autores:
- Patricia María Villa Gómez. Matrona.
- Ana Siles Carvajal. Matrona.
- Gustavo Silva Muñoz. Matrona.
Palabras claves: colestasis, gestación, riesgos, matrona
En el presente artículo realizaremos una revisión sobre los factores de riesgo asociados a la colestasis intrahepática, su sintomatología característica, diagnóstico, riesgos neonatales y medidas terapéuticas, con el fin de ampliar los conocimientos sobre esta patología y mejorar la atención de la gestante.
Introducción:
La colestasis intrahepática gestacional (CIH) es una patología recurrente (ronda el 60-70% de las mujeres) y benigna, que generalmente aparece a partir de las 26 semanas de gestación, que se caracteriza por prurito intenso y una elevación de la concentración de ácidos biliares (ABs) y transaminasas hepáticas, con ausencia de dermopatía primaria u otra patología hepatobiliar que justifique el cuadro y que se resuelve espontáneamente tras el parto.
La CIH es la hepatopatía más frecuente relacionada con la gestación y la 2ª causa de ictericia en el embarazo, su prevalencia varía ampliamente según el área geográfica y grupo étnico, 1/300 – 1/2000 embarazos, por ejemplo:
– Chile: 5-10% de las gestantes.
– Países escandinavos: 1-15%
– Canadá, EEUU, Suiza: 0-01%-0.02%
– Muy raro en las razas oriental (Japón, China, Corea) y negra.
Además se ha observado que la época estacional también influye en el número de casos, siendo más frecuente en meses fríos del año.
La etiología de esta enfermedad es desconocida, aunque la fisiopatología está asociada a factores hormonales (estrógenos…), ambientales (época estacional, alimentación…) y genéticos (mutaciones heterocigotas en el gen ABCB11, ABCB3…).
Pese a que la sintomatología materna es molesta, no está asociada a complicaciones graves para ella, en cambio, la CIH está asociada a una elevada morbilidad fetal, por lo que la gestación es considerada de alto riesgo y requiere de un mayor control gestacional, recomendándose la finalización de la gestación llegada las 37 semanas de gestación para reducir la morbilidad fetal, hecho que actualmente se está sometiendo a debate por los diferentes profesionales. El hecho de que la gestación sea considerada de alto riesgo hace que en la mujer se genere una situación de preocupación, estrés, miedo y desconocimiento, por lo que la labor de la matrona juega un papel importante en estos casos, pues a través de sus cuidados tratará de que la mujer se adapte a su situación y que la vivencia de su embarazo sea lo más positiva posible.
Objetivo y metodología:
Nuestro objetivo es revisar los factores de riesgo asociados a la CIH, su sintomatología característica, diagnóstico, riesgos neonatales y medidas terapéuticas para ampliar los conocimientos sobre esta patología y mejorar la atención de la gestante con colestasis.
Para ello, llevamos a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos científicas online: PubMed, Embase, Cochrane, SciELO… Además, para completar la búsqueda se revisaron protocolos hospitalarios y documentos científicos de ámbito nacional e internacional, como guías de práctica clínica.
Resultados
Factores de Riesgo:
Tras una amplia revisión bibliográfica encontramos que, efectivamente, la etiología de la CIH continua siendo un misterio, pero que, además de la implicación en su aparición de los factores genéticos, hormonales y ambientales, parece que existe una clara asociación con otros factores de riesgo, tales como: mujeres de más de 35 años, multíparas, embarazo múltiple, mujeres con antecedentes de colestasis tras la toma de anticonceptivos hormonales, antecedentes de enfermedad biliar y CIH en embarazo anterior.
Clínica:
Es raro que las gestantes manifiesten síntomas en el primer y segundo trimestre, generalmente aparece en el tercer trimestre de la gestación (65%), siendo el síntoma principal el prurito de predominio nocturno, que inicialmente comienza en las palmas de las manos y plantas de los pies e iría progresando a nivel central hasta que acaba siendo generalizado. Este síntoma genera mucho estrés en la gestante e impide el descanso nocturno, además de provocar lesiones propias producidas por el rascado.
Otros síntomas son, por ejemplo, la ictericia (25%), coluria, heces hipocólicas. Estos síntomas suelen aparecer 1-4 semanas después del prurito, pero no son necesarios para el diagnóstico.
Tal y como se ha comentado en la introducción, el cuadro clínico se resuelve espontáneamente después del parto.
Diagnóstico:
La realización del diagnóstico se basa fundamentalmente en la presentación de una clínica compatible, además se realizan pruebas analíticas para valorar las sales biliares y enzimas hepáticas. Los cambios analíticos que se pueden observar son los siguientes:
- Elevación de ácidos biliares: Es el dato analítico más frecuente y se considera el marcador más sensible de colestasis. Se considerarán elevados si están por encima de 10-14 micromol/l.
- Transaminasas: tienen generalmente una elevación moderada, no superando cifras de 250 U/I.
- Fosfatasa alcalina: debe considerarse patológica si su valor supera el doble de la cifra normal.
- Bilirrubina total: pocas veces excede los 4-5 mg/dl, siendo lo más normal una hiperbilirrubinemia leve que no provoca ictericia materna.
- Gamma-GT: normal o mínimamente elevada.
La presencia de unos valores analíticos normales no excluiría el diagnóstico, habría que repetir la analítica en 1-2 semanas.
Riesgos Fetales/Neonatales:
En la CIH los niveles plasmáticos de ácidos biliares pueden llegar a ser de 10 a 100 veces superiores a los normales. Según los estudios, niveles elevados de ácidos biliares se asocian a la aparición de complicaciones como: prematuridad, líquido amniótico meconial (por el aumento de la motilidad del colon fetal), riesgo de pérdida del bienestar fetal, hemorragia materna postparto, muerte fetal anteparto, aumento del número de cesáreas, alteraciones hepáticas del recién nacido…
Niveles de ácidos biliares superiores a 40 micromol/l están relacionados con complicaciones fetales muy graves. Los valores por debajo de 20 con un perfil hepático normal tendrían bajo riesgo de presentar complicaciones graves.