Complicaciones obstétricas de la Diabetes Mellitus tipo 2
Resumen:
La incidencia de la Diabetes Mellitus (DM) es del 5%, aunque en ciertas zonas es más elevada debido a factores raciales, geográficos y hábitos alimenticios. La prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas.
Autores:
– 1ª Autora responsable de la correspondencia del artículo: Lucía Simón-Melchor.
Profesión: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.
Lugar de trabajo: Enfermera especializada en obstetricia y ginecología (matrona) en el Hospital Comunitario de Norwich (Norwich, Reino Unido).
– 2ª Autora: María Luisa Jiménez-Sesma.
Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería. Experto en Gerontología Clínica y Social.
Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Sector Alcañiz (Alcañiz).
– 3ª Autor: Javier Solano-Castán.
Profesión: Licenciado en Farmacia. Experto en Ortopedia.
Lugar de trabajo: Farmacéutico de Loporzano. Huesca (España).
– 4ª Autora: Alba Simón-Melchor.
Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.
Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Calaceite (Alcañiz).
La diabetes mellitus es la enfermedad médica que con mayor frecuencia coincide con la gestación y tiene importantes repercusiones sobre el pronóstico materno-fetal, siendo por ello fundamental su control y tratamiento a fin de disminuir el elevado riesgo materno-fetal que conlleva.
Es esencial que las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 planifiquen sus embarazos al objeto de conseguir que en el momento de la concepción y durante la fase de organogénesis las glucemias sean lo más normales posibles ya que con ello se pueden evitar los riesgos de abortos y anomalías fetales. Es también esencial mantener un buen control glucémico durante todo el embarazo para evitar así otras complicaciones asociadas a esta patología.
Palabras clave: Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes Mellitus Tipo 2; Complicaciones del Embarazo; Feto.
Introducción: La Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 es un trastorno endocrino crónico del metabolismo de la glucosa caracterizado por hiperglucemia, secreción pancreática anormal de insulina y mayores tasas de producción de glucosa hepática 1,2. A diferencia de la diabetes mellitus tipo 1, en la diabetes mellitus tipo 2 no existe una ausencia absoluta de la producción de insulina, más bien se desarrolla un estado de deficiencia relativa de la producción de insulina 2,3.
La diabetes mellitus es un trastorno médico común del embarazo ya que un 5% de las mujeres gestantes padecen diabetes durante el embarazo 4. La mayoría de los embarazos complicados por la diabetes se deben a diabetes gestacional (87,5%). Un 7,5% de las mujeres padecen diabetes mellitus tipo I previamente al embarazo y un 5% sufren diabetes mellitus tipo II 4,5.
Se ha observado un aumento significativo en la incidencia de diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y especialmente diabetes mellitus tipo 2 4 como resultado del estilo de vida sedentario 1, del incremento de la edad materna y de la obesidad materna particularmente la obesidad central 1,4,6,7. Ciertos grupos étnicos son también más propensos a desarrollar diabetes mellitus tipo 2, en particular personas de Asia Meridional, África, Caribe y Oriente Medio 4,8.
En Reino Unido la diabetes mellitus es la condición médica más causante de muertes maternas con un total de 3 muertes en las últimas investigaciones confidenciales realizadas en el 2014 9. En otro estudio publicado en 2011, se identificaron también 3 muertes maternas a causa de diabetes 10. Ambos informes coincidieron en que la mayoría de las muertes maternas eran causadas por un pobre control glucémico previo a la concepción y durante la gestación, por lo que es esencial la educación sanitaria previa a la concepción y durante el embarazo para mejorar los niveles de glucosa en sangre y así mejorar los resultados feto-maternos 9,10.
Objetivos: Este artículo describe, analiza e interpreta la anatomía y fisiología de la diabetes mellitus tipo 2 durante el embarazo. Además estudia cómo esta condición afecta a la madre y al feto, así como el impacto en el neonato.
Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos biomédicas Medline a través de PubMed, PubMed Clinical Queries, Trip Database y La Biblioteca de Cochrane Plus, desde febrero a diciembre de 2016. Para la búsqueda se han empleado los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes Mellitus Tipo 2, Complicaciones del Embarazo y Feto y the Medical Subject Headings (MeSH) Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus Type 1, Diabetes Mellitus Type 2, Pregnancy Complications and Fetus, empleando distintas combinaciones de estos. Se han seleccionado los artículos originales, revisiones y guías de práctica clínica, publicados entre 2008-2016, en los idiomas castellano e inglés. Además, se ha realizado un curso sobre los riesgos materno-fetales de la diabetes mellitus tipo 2 con el objetivo de obtener más información acerca de esta condición.
Resultados:
Anatomía y fisiología de la diabetes mellitus tipo 2 durante el embarazo:
El embarazo va acompañado de extensos reajustes hormonales y fisiológicos por parte de la madre, por lo que es esencial que las matronas tengan una comprensión adecuada de estos cambios para asegurar un manejo óptimo de la diabetes.
Durante el embarazo la placenta actúa como un órgano endocrino que produce numerosas hormonas como estrógeno, cortisol y lactógeno placentario 11. Estas hormonas inhiben la función de la insulina, que es una hormona polipeptídica secretada por las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans que regula el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas y disminuye el nivel de glucosa en la sangre 8. La inhibición de la función de la insulina ocasiona un aumento en los niveles de glucosa en sangre de la madre 11.
Otras hormonas presentes en el embarazo, como la hormona del crecimiento humano y la adrenocorticotropa, también aumentan los niveles de glucosa en sangre de la madre 1. Por esta razón algunas las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 pueden necesitar insulina exógena especialmente durante el segundo (13-28 semanas) y el tercer trimestre del embarazo (29-40 semanas) 12, debido a que en este periodo gestacional ocurre el mayor aumento de los niveles de glucosa en la sangre ya que la secreción de hormonas placentarias aumenta durante este periodo 11,12.
El aumento de la producción de hormonas placentarias en el embarazo también causa un aumento de la demanda de insulina y como consecuencia ocasiona una producción adicional de insulina 5,7. Aunque la producción de insulina de las células beta pancreáticas aumenta en las mujeres embarazadas, las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 tienen menor secreción de insulina en comparación con las mujeres sin diabetes 7,13.
Desde el punto de vista fisiopatológico la transferencia de glucosa de la madre al feto a través de la placenta es muy importante. En los embarazos complicados por diabetes mellitus, la glucosa materna se transfiere al feto en lugar de ser almacenada preferentemente en los músculos maternos o en el grasa corporal 6. Por esta razón el feto está constantemente expuesto a niveles más altos de glucosa lo cual ocasiona un aumento en la producción de insulina fetal que actúa como un potente factor de crecimiento intrauterino que da como resultado bebés más grandes 6,15. Además la insulina materna no atraviesa la placenta dando como resultado niveles más altos de glucosa fetal 15.
El estado emocional de la mujer también tiene un impacto importante en los niveles de glucosa en sangre. La ansiedad materna y el estrés aumentan el cortisol, que es una hormona corticosteroide producida por la corteza suprarrenal en la respuesta al estrés 16. El cortisol actúa como un antagonista de la insulina, lo que conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre 1. La angustia psicológica, incluyendo sentimientos de hostilidad, vulnerabilidad, ansiedad, preocupación, incertidumbre y culpabilidad y, en última instancia, menos disfrute del embarazo son algunos de los síntomas que una mujer diabética puede experimentar durante el embarazo 12,17.
Riesgos y complicaciones maternas de la diabetes mellitus tipo 2:
Evidencia científica reciente ha demostrado que las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 pueden sufrir una variedad de complicaciones y problemas de salud durante el embarazo que pueden empeorar la diabetes preexistente e incrementar la tasa de morbimortalidad durante el embarazo 9,18,19. La obesidad materna, hipertensión, preeclampsia, retinopatía diabética, nefropatía o cetoacidosis son las complicaciones más frecuentemente asociadas con la diabetes mellitus tipo 2 en el embarazo 11,14.
La nefropatía diabética se define como la secreción persistente de albúmina, más de 2 gramos por día, en ausencia de infección del tracto urinario 5. Las mujeres con nefropatía diabética avanzada tienen mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, en particular hipertensión, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro 4. Otra de las complicaciones asociadas es la retinopatía diabética ya que el 60% de las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 son diagnosticadas de retinopatía diabética. Diversos estudios han demostrado que mujeres con retinopatía severa previa tienen un alto riesgo de desarrollar retinopatía con pérdida de visión durante el embarazo 5.