Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Emergencias oncologicas
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos | Publicado:  14/01/2008 | Oncologia , Medicina de Urgencias , Medicina Interna | |
Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Emergencias oncologicas

Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Emergencias oncológicas.

 

Dr. Pedro Guillermo Bustos

 

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

 

Emergencias oncológicas

 

Se ven poco actualmente. Es de diagnóstico urgente para tratamiento temprano. Hoy el cáncer tiende a cronificarse, lo cual es, en realidad, el objetivo de la oncología actual.

 

Clasificación

 

A) Emergencias oncológicas derivadas del Tratamiento

B) Emergencias oncológicas derivadas de la presencia Tumoral

 

-          Síndrome de Vena Cava superior. Compresión medular.

-          Cardiovasculares: 5-fluoruracilo: arritmias o taponamiento.

-          Respiratorias: Obstrucción (tumores locales). Síndrome Vena Cava Superior. Tromboembolismo pulmonar agudo o TEPA (Estados protrombóticos); La trombosis venosa profunda portal o intraabdominal es más frecuente que la periférica en los canceres.

-          Gastrointestinales: hemorragias, obstrucciones, perforación, fallo hepático fulminante.

-          Urológicas: hemorragia vesical (cáncer de vejiga estado II). Uropatía obstructiva. La ciclofosfamida da un metabolito en orina (aeroleno) que irrita y sangra. Alcalinizar orina + Mesner

-          Ortopédicas: fracturas patológicas: por golpes o movimientos bruscos se rompe el hueso. Generalmente en huesos largos en cáncer de mama. En vértebras dan compresión medular aguda.

-          Neurológicas: compresión medular, hipertensión intracraneal o endocraneana, estado epiléptico, hemorragia. Las metástasis en general, son corticales. Se hace dosis de ataque de corticoides y a las 24-48 horas se hace radioterapia. Nunca de inicio porque produce una cerebritis aguda. Se hace por 10 a 15 días y luego se deja con Fenitoína.

-          Carcinomatosis meníngea: en cáncer de mama. Provoca síntomas muy diversos. Cefalea, trastornos deglutorios o afección de pares craneales.

-          Infecciosas: síndrome de Neutropenia Febril

-          Metabólicas: hipercalcemia aislada. Lisis tumoral: hipermagnesemia, hipocalcemia, hiperkalemia o hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia (En casos de alto índice mitótico y capacidad proliferativa, en gran masa tumoral, en linfomas o en crisis blástica en leucosis agudas. Son tumores muy sensibles a quimioterapia y dan el síndrome de lisis tumoral.

 

Para prevenirlo: preparar al paciente con hidratación de 3-4 litros el día previo, alcalinizar la orina con bicarbonato 100 miliequivalentes en 30 min dos veces al día antes de la quimioterapia, desde 3 días antes.

Dar alopurinol 600 mg día y luego de la quimioterapia, 300 mg al día. Puede o no haber crisis gotosa y síntomas neurológicos por potasio alto. Si la tetania es evidente: dar gluconato de calcio 2-3 ampollas a pasar en 2 horas.

En la Hipercalcemia: hay dolor en epigastrio y gastritis con vómitos. Cefalea, etc. Se trata con hiperhidratación, panhidronato (Aminomux) 1 vez.

En cáncer de próstata es frecuente la hipocalcemia.

 

Emergencias oncológicas más frecuentes:

Trombosis venosa

 

En cáncer de mama, en miembros inferiores. En cáncer de páncreas, trombosis intraabdominales. Se trata la trombosis como tal para prevenir tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) (Enoxiheparin)

 

Síndrome de compresión medular

 

Este tipo de emergencia oncológica se presenta en 5% de los pacientes con cáncer. Los más comunes son pulmón, mama y próstata (aman la columna dorsal)

La localización más frecuente:

-          Vertebral 85%. Dorsal 70%, múltiple 30%, lumbar 20%, cervical 10%

-          Paravertebral 15%.

 

Tratamiento: se hace radioterapia. Es importante tener en cuenta la mielitis transversa por radioterapia previa. No se debe sobrepasar 5000 Rads en total.

Como tratamiento secundario: laminectomía y vertebroplastia.

 

Las metástasis pueden ser intramedulares, leptomeníngeas o extramedulares o intradurales o subaracnoideas. Epidurales.

 

Compresión extrínseca de la medula

 

Es una urgencia médica también.

Mecanismo lesional: Obstrucción al flujo venoso: hipoxia: plexo subdural: dolor dorsal alto. VEGF +++. Injuria / compresión: PEG2 +++. Ambos llevan al edema vasogénico. Disminuye el flujo sanguíneo capilar, hay isquemia medular, hay edema citotóxico, muerte neuronal y paraplejía.

 

Clínica: Dolor 90%. Sospecharlo ante dolor de espalda. Paresia 76%. T. Autonómico 54%. Plejía 5%

 

Tratamiento: corticoides: bolo de 16 mg de Dexametasona y luego 8 mg intravenoso cada 6 horas durante 7 días iniciados en las primeras 24 a 48 horas del síndrome. En general, antes de las 9 horas ya hay lesión definitiva.

Tratamiento especifico: laminectomía, radioterapia, quimioterapia (En linfoma: vértebra en marfil). Vertebroplastia con metacrilato.

Si responden a los corticoides en 24 a 48 horas, tenderán a evolucionar bien con radioterapia.

 

Síndrome de lisis tumoral

 

Espontáneo o por tratamiento.

Se habla de las tres ¨hiper¨: hiperpotasemia, hiperfosfatemia, y uremia Una hipo: calcio bajo (hipocalcemia)

Insuficiencia renal aguda.

Aumento de la LDH: Se debe esperar una lisis tumoral si la LDH está muy elevada (1.000 a 1.500).

 

Se da en Linfomas, Leucemias, Tumores germinales, Cáncer de células de tipo papilar, Enfermedad de Burkit, LDH pretratamiento elevada mas antecedente de falla renal. Oliguria pretratamiento.

 

Tratamiento: control de la hiperuricemia pretratamiento con 600/900 mg día de alopurinol desde 3 a 4 días antes. Luego 300 mg al día. Alcalinizar la orina (pH menor de 7). Diuresis forzada a más de 150 ml hora. Monitorizar electrolitos. Corregir hiperpotasemia. Diálisis (no es frecuente)

 

Hipercalcemia maligna

 

La presentan un 20% de los cancerosos (mama y pulmón, hipernefroma, tumores sanguíneos).

La clínica es de fatiga / debilidad progresiva. Náuseas. Anorexia. Poliuria / polifagia. Letargo, convulsiones, coma. Diabetes insípida nefrogénica. Insuficiencia renal crónica (IRC). El tratamiento consiste en hidratación, Bifosfonatos y otras medidas como corticoides, calcitonina, cuando hay dolor óseo.

 

Compresión de vena cava superior

 

Por tumor mediastínico o adenopatías mediastínicas. El cáncer broncogénico (75%) a células pequeñas es el principal. Los Linfomas la provocan en un 15% de los casos, entre ellos, el Hodgkin. Las metástasis, un 7% y las causas no tumorales un 3% (balón de Swan Ganz, colocación de marcapasos, histoplasmosis, fibrosis mediastínica).

 

Clínica:

Ingurgitación Venosa 67%

Disnea 50% (por edema de glotis. Tráquea)

Edema facial y periorbitario 43%

Edema de miembros superiores bilateral 40%

Dolor, tos, cefalea 20%

Circulación colateral

Puede haber derrame pericardio con taponamiento o derrame pleural

El diagnóstico se hace con radiografía de Tórax en un 75%. Luego TAC de tórax, resonancia magnética nuclear (RNM), Métodos invasivos.

 

Se debe siempre tratar de lograr un diagnóstico histopatológico, si es preciso con biopsia dirigida por TAC de urgencia mientras se pueda.

 

Tratamiento

Quimioterapia: se debe administrar por miembros inferiores.

Radioterapia

Combinada. En pulmón: radioterapia + Platinum, revierte en un 80% el síndrome de vena cava superior (VCS)

 

Neutropenia febril

 

En pacientes oncológicos se considera neutropenia un número inferior a 1.000 neutrófilos.

Polimorfonucleares (PMN): menos de 1.000 o descenso de un 25% en 24 horas postquimioterapia.

Fiebre: un registro mayor o igual a 38,2ºC o 2 registros de 38º separados por 4 horas. Medicarlo en menos de 2 horas con antibióticos. Se hacen factores estimulantes de colonias neutrófilas después del primer episodio de Neutropenia como preventivo. La mucositis precede a la Neutropenia

 

Examen:

Piel. Mucosas (orofaringe: roja y manchas blancas por candidiasis).

Pulmones: el neutropénico no hace condensación sino infiltrados.

Región perianal: No se debe hacer tacto rectal. Absceso perianal.

Catéteres. Canalización venosa.

Examen repetido y diario

 

Una Neutropenia de alto riesgo es la que persiste por 10 o más días. El tratamiento está principalmente orientado a Pseudomona aeruginosa (Cefaxidima + Amikacina) (Piperazilina + Surbactan)

 

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924