Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Diabetes mellitus.

 

Dr. Pedro Guillermo Bustos

 

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

 

Diabetes mellitus

 

Conceptos generales

 

La diabetes mellitus abarca un número de enfermedades cada vez más numeroso en los cuales la glucemia está por encima de lo normal. Cuando se mantiene la hiperglucemia durante años, produce trastornos vasculares y circulatorios a nivel de las arterias de mediano calibre (macroangiopatía) y de pequeño calibre (microangiopatía). Estos trastornos vasculares ocasionan las llamadas complicaciones crónicas de la diabetes.

 

Un 50% de los diabéticos al momento del diagnóstico presentan algún indicio de vasculopatía (TRV inespecíficos, Doppler o biopsia arterial).

 

“La diabetes es una enfermedad cardiovascular”

 

Clasificación:

 

-          Tipo I

-          Tipo II

-          Gestacional (Puede ser transitoria. Solo se tratan con Insulina)

-          Otros tipos específicos de Diabetes

§  Endocrinopatías

§  Pancreatopatías

§  Inducida por drogas

§  Síndromes genéticos

§  Defectos genéticos

 

La diabetes tipo I y la II son enfermedades diametralmente opuestas. En la tipo I hay insulitis inicial: necesita insulina para vivir.

Diabetes de reciente diagnóstico en anciano + síndrome depresivo: se debe descartar o confirmar cáncer de páncreas.

 

Criterios Diagnósticos

 

• Hiperglucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg% en dos ocasiones por lo menos, con o sin síntomas. Es teórico y estadístico. Es orientador (dejar pasar 2,3 o 4 semanas de intervalo entre un dosaje y otro)
• Hiperglucemia después de una comida o al azar mayor de 200 mg% con o sin síntomas (solo si la glucemia en ayunas es normal o alterada entre 110 a 125 mg%)
• Hiperglucemia después de ingerir glucosa en agua (CTGO: mayor o igual 200 mg% 2 horas después) con o sin síntomas.

 

Prediabetes: no hay forma de diagnosticarla. Un 15 a 25% de los que tienen glucemias alteradas en ayunas e incluso curva anormal evolucionan a diabetes.

 

Tratamiento Moderno e Integral de la Diabetes Tipo II

 

Educación eficaz no solo impartida

Alimentación personalizada y cumplida

Actividad física programada y llevada a cabo

Empleo combinado de drogas orales apropiadas tanto en el tipo como en el cambio

 

Historia Natural de la Diabetes mellitus tipo II.

 

 

La resistencia insulínica llega a su máxima expresión antes del diagnóstico de diabetes incrementa la neoglucogénesis, principalmente en horas nocturnas. Los factores emocionales también la incrementan. (Angustia, Depresión, Insomnio) con hipoglucemias matinales. Si reducimos la resistencia a la insulina (Síndrome metabólico) podemos demorar o evitar la Diabetes Mellitus tipo II. Es muy importante por ello corregir siempre el síndrome metabólico (obesidad). Hay trabajos actuales con metforminas y Glitazonas.

 

Mecanismo de acción Fármacos para Diabetes mellitus tipo II

 

a) Aumento de Secreción de Insulina: sulfonilureas: en obesos aumentan el apetito. Metiglinidas

 

b) Disminución de la Resistencia a la insulina

Sulfonilureas: dudosa acción

Biguanidas: metformina. Cada vez se usan dosis más altas.

Tiazolidinadionas

 

c) Disminución de la neoglucogénesis:

Metformina

Glitazonas (Poco)

 

d) Retardo de la glicolización intestinal de hidratos de carbono. Acarbose: poco éxito. Es antihiperglucemiante y no hipoglucemiante. En la tipo I a veces ayuda a disminuir la mortalidad y requerimiento de insulina.

 

Ventaja de la terapia oral combinada

 

Sulfonilurea +Metiglinidas: aumentan secreción de insulina

Metformina + Tiazolidinas: disminuyen producción hepática de grasa

Metformina + Tiaziniladionas: aumentan sensibilidad tisular a insulina y baja la resistencia periférica a la insulina

Acarbose: retarda absorción glucosa intestinal

Metformina. Antidepresivos. Ansiolíticos: disminuyen el apetito y el peso. Siempre atender los aspectos emocionales del diabético.

 

Intervención precoz con terapia combinante (Congreso Diabetes Francia. Año 2003)