La diabetes mellitus abarca un número de enfermedades cada vez más numeroso en los cuales la glucemia está por encima de lo normal. Cuando se mantiene la hiperglucemia durante años, produce trastornos vasculares y circulatorios a nivel de las arterias de mediano calibre (macroangiopatía) y de pequeño calibre (microangiopatía). Estos trastornos vasculares ocasionan las llamadas complicaciones crónicas de la diabetes.
Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Diabetes mellitus.
Dr. Pedro Guillermo Bustos
Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina
Diabetes mellitus
Conceptos generales
La diabetes mellitus abarca un número de enfermedades cada vez más numeroso en los cuales la glucemia está por encima de lo normal. Cuando se mantiene la hiperglucemia durante años, produce trastornos vasculares y circulatorios a nivel de las arterias de mediano calibre (macroangiopatía) y de pequeño calibre (microangiopatía). Estos trastornos vasculares ocasionan las llamadas complicaciones crónicas de la diabetes.
Un 50% de los diabéticos al momento del diagnóstico presentan algún indicio de vasculopatía (TRV inespecíficos, Doppler o biopsia arterial).
“La diabetes es una enfermedad cardiovascular”
Clasificación:
- Tipo I
- Tipo II
- Gestacional (Puede ser transitoria. Solo se tratan con Insulina)
- Otros tipos específicos de Diabetes
§ Endocrinopatías
§ Pancreatopatías
§ Inducida por drogas
§ Síndromes genéticos
§ Defectos genéticos
La diabetes tipo I y la II son enfermedades diametralmente opuestas. En la tipo I hay insulitis inicial: necesita insulina para vivir.
Diabetes de reciente diagnóstico en anciano + síndrome depresivo: se debe descartar o confirmar cáncer de páncreas.
Criterios Diagnósticos
- Hiperglucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg% en dos ocasiones por lo menos, con o sin síntomas. Es teórico y estadístico. Es orientador (dejar pasar 2,3 o 4 semanas de intervalo entre un dosaje y otro)
- Hiperglucemia después de una comida o al azar mayor de 200 mg% con o sin síntomas (solo si la glucemia en ayunas es normal o alterada entre 110 a 125 mg%)
- Hiperglucemia después de ingerir glucosa en agua (CTGO: mayor o igual 200 mg% 2 horas después) con o sin síntomas.
Prediabetes: no hay forma de diagnosticarla. Un 15 a 25% de los que tienen glucemias alteradas en ayunas e incluso curva anormal evolucionan a diabetes.
Tratamiento Moderno e Integral de la Diabetes Tipo II
Educación eficaz no solo impartida
Alimentación personalizada y cumplida
Actividad física programada y llevada a cabo
Empleo combinado de drogas orales apropiadas tanto en el tipo como en el cambio
Historia Natural de la Diabetes mellitus tipo II.
La resistencia insulínica llega a su máxima expresión antes del diagnóstico de diabetes incrementa la neoglucogénesis, principalmente en horas nocturnas. Los factores emocionales también la incrementan. (Angustia, Depresión, Insomnio) con hipoglucemias matinales. Si reducimos la resistencia a la insulina (Síndrome metabólico) podemos demorar o evitar la Diabetes Mellitus tipo II. Es muy importante por ello corregir siempre el síndrome metabólico (obesidad). Hay trabajos actuales con metforminas y Glitazonas.
Mecanismo de acción Fármacos para Diabetes mellitus tipo II
a) Aumento de Secreción de Insulina: sulfonilureas: en obesos aumentan el apetito. Metiglinidas
b) Disminución de la Resistencia a la insulina
Sulfonilureas: dudosa acción
Biguanidas: metformina. Cada vez se usan dosis más altas.
Tiazolidinadionas
c) Disminución de la neoglucogénesis:
Metformina
Glitazonas (Poco)
d) Retardo de la glicolización intestinal de hidratos de carbono. Acarbose: poco éxito. Es antihiperglucemiante y no hipoglucemiante. En la tipo I a veces ayuda a disminuir la mortalidad y requerimiento de insulina.
Ventaja de la terapia oral combinada
Sulfonilurea +Metiglinidas: aumentan secreción de insulina
Metformina + Tiazolidinas: disminuyen producción hepática de grasa
Metformina + Tiaziniladionas: aumentan sensibilidad tisular a insulina y baja la resistencia periférica a la insulina
Acarbose: retarda absorción glucosa intestinal
Metformina. Antidepresivos. Ansiolíticos: disminuyen el apetito y el peso. Siempre atender los aspectos emocionales del diabético.
Intervención precoz con terapia combinante (Congreso Diabetes Francia. Año 2003)
Pacientes con sobrepeso. Tienen mayor resistencia insulínica que mejora con reducción ponderal
El tratamiento precoz previene la disfunción de la célula B y evita el desarrollo de la enfermedad metabólica.
Las tiazolidinedionas tienen el potencial de preservar la función de la célula B de manera que la progresión a diabetes tipo II puede retardarse con el tratamiento precoz
Bases del tratamiento de la diabetes
- Dieta
- Ejercicio físico
- Farmacológico
Aspectos generales (ADA)
- Automonitorización de glucemia hasta alcanzar las metas individuales de glucemias, previniendo la hipoglucemia y ayudando al manejo de la hiperglucemia.
- Dieta.
- Ejercicios físicos en forma regular.
- Reducción de peso cuando corresponda. Instrucción en la prevención y tratamiento de la hipoglucemia u otra complicación aguda o crónica.
- Continuidad en la educación del paciente.
- Control periódico de las metas terapéuticas.
El plan de tratamiento debe ser revisado en sucesivas visitas. Las áreas a revisar incluyen:
- control de glucosa por automonitorización
- control de hemoglobina glicosilada cada 3-4 meses: refleja el nivel de glucosa de largo tiempo.
- un nivel de 5% indica promedio de niveles sanguíneos de glucosa de 90 mg%. cada ascenso de 1% de hemoglobina glicosilada se correlaciona con alrededor de 30 mg% de aumento de la glucemia
- control de complicaciones
- control de la tensión arterial
- control de los lípidos
- control de la nutrición
- control de los episodios de hipoglucemias. Frecuencia de ejercicios físicos
- apoyo psicológico
Dieta
Proteínas: 10 a 20% del total de calorías.
Grasas: Saturadas por debajo del 10% del total de calorías.
El total debe ser menor del 30% del total de calorías ante peso normal y colesterol normal
Hidratos de carbono: 50-60% del total de calorías. Sustituir la sacarosa.
La meta es bajar 4,4 a 9 Kg. Una minoría puede alcanzar su peso teórico.
Ejercicio físico en la diabetes mellitus
Ejercicios aeróbicos. Proteger los pies
Períodos de 20 a 30 minutos
Alcanzar el 75% de la frecuencia máxima teórica
Buena hidratación durante el ejercicio
Criterios para indicación de ergometría (ADA-1999)
- Edad mayor de 35 años
- Presencia de diabetes tipo II por más de 10 años
- Presencia de otro factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria
- Presencia de enfermedad vascular periférica
- Presencia de neuropatía autonómica
Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus
1. Sulfonilureas
Acción:
Estimulan el páncreas para liberar insulina endógena (fármacos insulinosecretores). En uso crónico: Inhiben la neoglucogénesis hepática y actúan a nivel de los receptores periféricos introduciendo la glucosa al músculo aumentando el consumo de la misma. Prescripción: se deben administrar 15 a 20 minutos antes de las comidas.
1ª Generación:
Clorpropamida (Diabinese): vida media: 35 horas. Duración efectiva: 24-72 horas. Se elimina como metabolito activo. Dosis: 100 y 500 mg (hasta 2 comprimidos). Ya no se usa: prolongada acción, hipoglucemias muy prolongadas, aumento flushing (con el alcohol), retención de agua e hiponatremia, eliminación renal activa.
2ª Generación:
Glibenclamida: Acción prolongada. Vida media: 5 a 10 horas (20 horas). Duración del efecto > 16 horas. Se elimina como metabolito activo. Comprimidos de 5 mg. Dosis de 2,5 a 20 mg/día (hasta 4 comprimidos/día).
Glipizida: vida media 3 a 7 horas. Duración de efecto 12 a 14 horas. Acción más corta (Minodiab). Puede usarse, con precaución, en enfermos renales. Dosis 2,5 a 20 mg.
Glicazida: vida media 10 a 12 horas. Duración superior a 12 horas. Metabolitos inactivos por la bilis y riñón. Comprimidos: 80 mg. Dosis diaria 240 mg (hasta 3 comprimidos).
Glimepiride: (Amaryl Endyal) dosis 1 a 8 mg/día cada 24 horas. Más selectiva del páncreas. Unión y separación más rápida de los receptores.
Indicaciones de las sulfonilureas
- Normopesos o sobrepeso estable
- Mayor o igual a 40 años
- Poco tiempo de evolución de la diabetes
Contraindicaciones de las sulfonilureas
- Diabetes tipo 1. Cetosis.
- Situaciones de stress
- Infección (que altere el estado nutricional y metabólico del paciente)
- Adelgazamiento (en toda pérdida del 20% del peso corporal es contraindicación dar insulina aunque sea de forma transitoria)
- Pancreatectomía
- Embarazo (pasan la barrera placentaria-no son teratogénicos)
- Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca
- Hipersensibilidad
2. Biguanidas
Metformina:
No actúan sobre el páncreas. Actúan en el músculo y tejido adiposo periférico. Disminuyen la síntesis de adenosintrifosfato (ATP) y aumentan la glicólisis y lactato. Aumentan penetración de glucosa en hipoxia. Inhibe la neoglucogénesis. Se administra inmediatamente después de comer. El efecto tóxico más importante es la acidosis láctica (50% de mortalidad). Nombres comerciales: Islotin Retard- DBI AP: dosis de 850 mg. Vida media: 5 horas. Duración 10 a 12 horas. Se da 1 o 2 comprimidos/día con un máximo de tres.
Contraindicaciones:
- Insuficiencia Cardíaca Severa
- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Hepática
- Edad superior a 65 Años
- Hipoxia (infarto agudo de miocardio (IAM), tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), gangrena).
- Úlceras gastroduodenales (UGD). Las biguanidas producen irritación gástrica por lo que es aconsejable administrarlas con estómago lleno.
- Infecciones importantes (acumulan ácido láctico).
- Alcoholismo
Indicaciones:
Diabetes tipo II + Obesidad
Diabetes tipo II + Dislipemia
Se pueden administrar asociadas a sulfonilureas en fracasos de tratamiento y asociadas a insulina (como todos los antidiabéticos orales)
Beneficios: no hipoglucemias, no aumento de peso, disminuyen los lípidos, acción fibrinolítica.
3. Tiazolidinedionas
Troglitazona: retirada por hepatotoxicidad.
Rosiglitazona (glimide 4-8 mg): se usa con frecuencia.
Pioglitazona (Actos-Pioglit 15 y 30 mg).
La FDA`s Endocrinologic and metabolic Drugs Advisory Committee recomienda que la troglitazona se utilice únicamente como fármaco de segunda línea en combinación con otro antidiabético oral. La rosiglitasona se utiliza como monoterapia, a dosis de 4 mg/día en una sola toma o repartida en dos tomas diarias. Dosis máxima hasta 8 mg/día. Puede asociarse a metformina. La pioglitazona es usada como monoterapia o combinada con sulfonilureas, insulina o metformina.
El mecanismo de acción no está claramente definido. Interactuarían con receptores específicos sobre las células insulina-sensitivas regulando la expresión genética. Aumentan la sensibilidad muscular a la insulina y en el hígado disminuyen la producción de glucosa. Hay riesgo de hepatotoxicidad severa. Se recomienda dosaje de transaminasas antes del inicio del tratamiento, luego una vez por mes durante el primer año y cada 4 meses (El aumento de transaminasas se da en el 2% de los pacientes). NO provocan hipoglucemias.
4. Meglitinides
El único agente es la repaglinida (Sestrine 0,5 y 1 mg). Se usa como monoterapia o combinado con metformina. Estimula las Ces B pancreáticas por cierre de los canales de potasio ATP-sensibles. Es 3 a 5 veces más potente que las Sulfonilureas en la estimulación insulínica. Disminuye el pico prandial y postprandial de glucosa. Es útil en pacientes que comen en horas irregulares. Se da 15 minutos antes de la comida. Es de corta duración de acción y requiere múltiples dosis diarias.
Algoritmo del Tratamiento de la Diabetes Tipo II.
Resistencia a Insulina luego de: Obesidad, Hiperglucemia, Hipertrigliceridemia.
Insulinorequiriencia en diabetes mellitus tipo II
Es posible que muchos fracasos con antidiabéticos orales no requieran insulina. Hay cinco tipos de fármacos que pueden asociarse.
- Insulinización precoz: ó sea, antes de lo habitual. Se preconiza en el mundo.
- Insulinización prematura o apresurada: antes de tiempo. Es desaconsejable.
- Insulinización tardía o demorada: desaconsejable.
- Insulinización definitiva: ante requerimientos transitorios. Es desaconsejable.
El planteamiento debería ser: ¿Se debe administrar una hormona anabólica a quien no le hace falta? La Insulinización debe ser oportuna y adecuada.
¿Es el paciente insulinorequiriente?
Extremos desaconsejables:
- Insulinización prematura o apresurada.
- Insulinización tardía o demorada: antes se demoraba mucho, era casi final.
- Insulinización definitiva: hay requerimientos transitorios.
Se aconseja la insulinización precoz
La insulinorrequiriencia puede prescindirse con un buen tratamiento anterior (4 parámetros del tratamiento). El nivel de glucoagresión es igual o mayor de 140 mg%.
La educación del diabético es el tratamiento del diabético. En el adicto al pan, no prohibirlo. Pero, cuanto más pan se come, más hambre se tiene después. Tiene almidón y más sube la insulina y aumenta el apetito. Hablar de plan alimentario y no dieta: enseñar a comer. Todo alimento saludable para el sano lo puede comer el diabético: hay alimentos beneficiosos y alimentos perjudiciales.
El argumento de la insulinización precoz es la caída de la secreción insulínica: el diagnóstico no es insulinopenia sino disminución de la actividad insulínica (no funciona bien). La causa es la resistencia periférica (está inundado de insulina pero no actúa) no hay que dar insulina. El enfoque debería ser disminuir la resistencia a insulina (glitazonas) y aumentar la actividad física. La resistencia insulínica asienta en el tejido muscular.
Antes de dar insulina en diabético tipo II:
- Revisar los criterios de insulinorrequiriencia: ¿es autentico requerimiento o aparente?
- Revisar el plan alimentario indicado
- Revisar el programa de actividad física
- Revisar de manera exhaustiva la adhesión del paciente al tratamiento farmacológico y no farmacológico
- Reconocer los pacientes con posibilidad de éxito con terapia oral
- Asociar 2 o 3 drogas orales (Nunca de inicio) de diferentes mecanismos de acción: Sulfonilureas, Metformina, Glitazonas
- Alcanzar las dosis máximas aconsejables de cada una de las mismas
- Esperar un tiempo razonable para evaluar los resultados
No hay que olvidar que Metformina y Glitazona son hipoglucemiantes indirectos. Esperar tiempo necesario (disminuyen la resistencia a la insulina): 4 semanas como mínimo.
¿Cuándo se requiere Insulina?
- Descompensación aguda: Cetosis (aun sin acidosis), acidosis.
- Ciertas intercurrencias: infecciones (a veces un simple panadizo), etc.
- Uso de fármacos que aumentan la glucemia
- Cirugía mayor o de urgencia
- Fallo de Célula B: requerimiento definitivo
No privar de corticoides a quien lo necesite, pero si tomar los recursos necesarios. A dosis altas, los antidiabéticos orales no suelen ser eficaces y puede usarse transitoriamente la insulina.
Descartar:
- Adhesión al tratamiento pobre o inadecuada.
- Descontrol glucémico pese a 2 o más antidiabéticos orales en dosis adecuadas.
- Pérdida de peso acelerada y/o significativa sin causa.
- Valores de insulinemia disminuidos (sin insulina previa) (valores normales: 3 a 18 uU/ml) o de péptido C (valores normales): 0,26 a 1,06.
Considerar requerimientos transitorios.
Diabéticos rotulados tipo II con peso normal o delgados: se piensa en Diabetes Tipo I sin importar la edad. Considerar la posibilidad de Diabetes Tipo I de Lenta Aparición (Diabetes tipo LADA).
No insulinizar al tipo II cuando esté estable pese a tener hiperglucemias, si no hay signos de descompensación (adelgazamiento no intencional, no cetonemia, etc.) ni se siente agudamente enfermo.
Con cifras mayores o iguales a 270 mg% las células Beta no responden a antidiabéticos orales.
Desventajas de la terapia oral combinada: costo elevado, efectos indeseados, contraindicaciones.
Metformina: Empezar siempre a dosis bajas por trastornos intestinales. No usar en hipoxia y en Insuficiencia Renal y no hay acidosis láctica. Hasta que no dupliquen valores máximos de transaminasas no hay problemas, pero, crea dudas. La valoración de creatinina debe repetirse cada mes. La dosis es hasta 3.000 mg comenzando con 500 mg.
Novedades en el tratamiento con insulina.
Análogos de la Insulina.
Rápidas: Insulina Lispro, Insulina Aspártica, Insulina Glulisina.
Prolongadas: Insulina Glargina, Insulina Detemir.
Tienen un efecto parejo sin hacer picos. No servirían para una sola inyección. Asociarlas a insulinas rápidas.
De acción bifásica: NPL, NPA. Son rápidas o intermedias. No son aconsejables. Mixta: 30/70, 1 dosis. Fue retirada de la venta.
Insulinas Inhaladas: Exubera, AER, AIR System.
Oral: Bucal Spray, comprimidos.
Asociación de Insulinas: Mañana: 70 y 30 UI (NPH Y C), tarde: 50 y 50 UI (NPH y C).