Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Cefaleas.

Dr. Pedro Guillermo Bustos

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

Cefaleas.

Estructuras dolorosas de la cabeza:

• Piel, músculos, cavidades (nasal, bucal).
• Duramadre: solo duele en la base, no la convexidad
• Aracnoide
• Carótida, grandes ramas arteriales y senos venosos

Parénquima cerebral y piamadre no duelen

Anamnesis de la Cefalea

• Características del dolor
• Latido
• Puntada con ritmo (pulsátil): propio de la migraña
• Opresivo: morsa o cincha o sensación de estallido: cefalea tensional
• Intensidad del dolor: en la hemorragia subaracnoidea el dolor es terrible. Si se da en un migrañoso, la intensidad del dolor de la hemorragia es distinta a la habitual. Si el dolor lo inhabilita para sus actividades cotidianas puede ser una migraña (cefalea invalidante)
• Localización: Generalizado: cefalea tensional. Localizado a hemicránea: migraña
• Duración: si son segundos, es una neuralgia del trigémino. Habitualmente: horas, días, meses. La cefalea de Horton nunca dura más de 120 min (30 min a 2 horas); si lo supera, se debe pensar en otra causa. Valorar si la cefalea es recurrente, episódica, …
• Elementos asociados o que empeoran o alivian: migrañosos: luminosidad intensa provoca dolor; cefalea tensional: posterior a estrés emocional.

Clasificación de las cefaleas (2004)

No trataremos la misma en su totalidad por no ser práctica.

El 70-80% de las cefaleas corresponden a las cefaleas tensionales y migraña.

Migraña

Dolor recurrente con períodos asintomáticos pulsátil, unilateral que puede generalizarse. Dura de 30 minutos a 1 hora y hasta 72 horas (tres días). Siempre que el paciente haya presentado 5 o más ataques similares, se descarta prácticamente otra causa. Se suele acompañar de náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia y el movimiento de la cabeza lo exacerba.

Comienza en la niñez, adolescencia o principios de la edad adulta. La relación Hombre / mujer es 3/1. El antecedente familiar es importante. Hay factores genéticos.

Puede ser:

• Con aura: previo al dolor (60 minutos antes. Nunca menos de 30 minutos antes que la cefalea) que son manifestaciones neurológicas focales referidos a cerebro, retina o tronco cerebral. Lo más común son los trastornos visuales: fosfenos (luces), cinta de plata, hemianopsia. Puede haber hemiparesia, afasia, parestesias, etc.
• Sin aura: es la más frecuente. 5:1 en relación con la anterior.

Aparece el dolor en forma de hemicránea generalmente occipital u orbitario con irradiación a temporales. Es pulsátil. Puede ser bilateral. Las náuseas son frecuentes en el adulto, así como los vómitos. Hay fotofobia, sonofobia, dolores recurrentes: desde muy frecuentes a esporádicos.

En la fisiopatogenia, se piensa que hay un fenómeno periférico + fenómeno central. En el locus ceruleus (Tallo cerebral) por estrés (nervios, comida, vino, etc.) produciría una descarga neuronal que deprimiría la corteza cerebral (depresión cortical propagada de atrás-adelante) disminuyendo la actividad cerebral (explica el aura) pero a la vez estimula el sistema nervioso autónomo (SNA) que produciría trastornos de la permeabilidad vía trigémino con inflamación no infecciosa con liberación de sustancias vasoactivas y de acción neurotransmisoras bloqueando el umbral del dolor, apareciendo el mismo.

Tratamiento: No se cura la migraña.

• Formas intermitentes: Ergotaminas (1 mg) administración precoz, si no no actúan: tomarlas apenas empieza la crisis o antes. Se repite otro comprimido a los 30-45 minutos, hasta 3 comprimidos y no más. La Simatriptina (vasoconstrictor) es muy efectiva, pero de elevado coste.
• Forma continua preventiva:
• Propranolol: 20/40 mg día de inicio (Cada 8-12 horas)
• Flunaricina: 5 mg x día. Precaución en el depresivo. Da temblor, somnolencia.
• Ácido Valproico: 10-15 mg/Kg día
• Amitriptilina: 25 mg x día sin pasar los 75 mg/día
• Medidas preventivas: Se deben evitar los factores que precipitan crisis de migraña.
• Alimentos: evitar nitritos (conservantes) principalmente en los fiambres (jamón, salchicha). Quesos estacionados. Alcohol. Chocolate. Ayuno prolongado. Insomnio o desvelo
• Olores: perfumes, naftalina, desodorantes de ambientes

En la migraña oftalmopléjica se afecta el MOC, Descartar aneurisma. Pedir angiografía.

Cefalea en salva (cefalea de Horton)

Es vascular como la migraña. Se da en varones jóvenes. Duran días hasta 2 semanas. Es dolor periorbitario (retroocular) terrible, intenso, con inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea del mismo lado, generalmente nocturno: se despierta con la sensación que le explota el ojo. No se puede quedar quieto (distinto al jaquecoso). Todos los días o noche, dura 20 minutos a 2 horas. En la misma época del año se repite. Se trata con ergotamina pura durante 2 semanas 1 comprimido antes de dormir. Si no, mejora con O₂ puro.

Cefalea tensional o de tensión

Cefalea con dolor generalizado, son crónicas, sensación de opresión, nunca es muy intenso: sensación de peso (casco o bincha que oprime). Se asocia mucho a depresión larvada (le duele todo, es quejoso). Es muy frecuente. A la palpación de los músculos temporales, piramidales, occipitales, se observa que están contracturados (casco). Se trata con ansiolíticos, miorrelajantes, amitriptilina.

Cefalea postraumática

Dolor de cabeza, mareos, cambios de la conducta en las semanas siguientes a un traumatismo craneoencefálico (TCE).

Cefalea de irritación meníngea

Dolores terribles. En la hemorragia subaracnoidea si no lo llevó al coma, y muchas veces, está excitado. No confundir con histeria.

Cefaleas tumorales

Aumenta al estar acostado. Comienza y no tiene intervalos Y progresan. La maniobra de Valsalva la aumenta por aumento de la presión intracraneana. Hay síntomas de foco neurológico.

Neuralgia del trigémino

Es una cefalea rara en menores de 50 años. Se sobrediagnostica. Son idiopáticas. Es forma de comienzo de la esclerosis múltiple en el 2%. Aparece dolor en maxilar superior o en mandíbula con por lo menos 4 de las 5 siguientes características:

• 1 o más ramas del trigémino
• Inicio súbito (como un rayo)
• Zonas gatillos (Masticar, toser, alimento caliente, etc.)
• Intervalos libres de dolor (los accesos duran 30 segundos a 1 minuto y se repiten)
• Muy intenso  

Tratamiento:

-          Carbamazepina 600 a 1200 mg x día. Hay respuesta en 24-48 horas. Durante 4 semanas. Una vez controlado el dolor, se baja la dosis hasta la mitad y mantenerla.

-          Oxcarbazepina: buena pero más cara

-          Vaclofen

-          Amitriptilina

-          Antiepilépticos antirrefractarios: Gabapentil 900 mg/día. Lamotriginia

Algia facial atípica: en mujeres jóvenes y se confunde con neuralgia del trigémino. Es continuo. Sin gatillos. No hay intervalos libres de dolor, dura horas o días.

Neuritis postherpética: muy dolorosa. Se trata igual a la neuralgia trigeminal agregando casepsina: Ratisalil 3 veces por día en el dermatoma doloroso.