Pautas y procedimientos en Medicina Interna. Principios de Oftalmología para el Clínico.

Dr. Pedro Guillermo Bustos

Jefe de Servicio de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes. Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Sierras de Córdoba. República Argentina

Principios de Oftalmología para el Clínico.

Principios básicos de Oftalmología para clínicos. Revisión que abarca los siguientes temas: caja de emergencia oftalmológica para la guardia, fondo de ojo y glaucoma, fondo de ojo y diabetes, fondo de Ojo e Hipertensión arterial, el ojo rojo y urgencias en Oftalmología (cuerpo extraño, úlceras oculares, quemaduras y heridas perforantes).

Caja de emergencia oftalmológica para la guardia.

Apósitos- Gasas

Cinta 3M o similar

Aguja 25 y 20 G

Hisopos

Eritromed. Oftalmolets (Ungüento)

Anestalcon (Proparacina)

Solución de Grant (Fluoresceína)

Linterna y filtro azul

Diamoc com por 250 mg

Dextrosa 5-10%

Manitol 15%

Acido acético o vinagre

Antibióticos gotas (colirios):

-          Eritromicina: Eritromed. Eritrofarm

-          Tobramicina: Tobrac. Gotabiotic. Fotec

-          Ciprofloxacina: Cilalcon (Alcon)

Fondo de ojo y glaucoma.

Papila

Nervio óptico: ver la excavación de la papila.

La papila normal tiene 1,6 mm en su diámetro vertical y 1,5 mm en su diámetro horizontal con una excavación menor del 30-40%. El anillo neuro-retinal es de bordes netos y produce leve rechazo nasal de los vasos. Atención: 1 de cada 6 personas mayores de 40 años tiene Glaucoma. Ceguera evitable. Tamaño: Normal es menor de 3/6 partes del Nervio óptico (No más de la mitad del total de la cabeza del nervio óptico. Más del 50% es Glaucoma. Edema: se pierde la excavación y aumenta el pulso venoso normal (es difícil d ver el pulso venoso).

Vasos ópticos

Pulso venoso: laten las venas. Las arterias no laten en el fondo de ojo. Relación arteria – vena (A/V) 3:4. La hipertensión arterial (HTA) es la más frecuente causa de esclerosis. Cruces arteria-vena.

Mácula

En mayores de 40 años siempre se pierde el brillo normal.

Periférica: procesos degenerativos (predisponen a desprendimiento de retina). Hemorragias. Exudados

Precaución: al tomar la presión ocular y se encuentra entre 17-18 (valores normales 10 a 18) estudiar glaucoma Se hace siempre paquimetría: medición del espesor de la córnea. Cada 20 micras menos de espesor de la córnea se suma 1 punto de presión ocular. Es preciso recordar que el pico de máxima presión ocular es a las 3 horas de la madrugada, por el decúbito dorsal. A los operados de miopía siempre se le suman 3 puntos. Ante glaucoma e insuficiencia cardíaca congestiva descartar pico de presión ocular nocturno.

En glaucomas mal controlados o con presión ocular normal pueden verse hemorragias peripapilares.

Fondo de Ojo y diabetes

La clasificamos en:

-          No proliferante: microaneurismas solo con angiografía. No se ven al fondo de ojo simple. Hay microangiopatía diabética.

-          Preproliferante: exudados. Hemorragias finas. Edema en polo posterior (mácula). Hay disminución de la agudeza visual (exudados blandos).

-          Proliferante: tardía. Se emplea avastatim intravítrea, droga antineoplásica para cáncer de colon ya que frena la proliferación vascular y mejora la visión.

Tratamiento:

-          No proliferante: controles periódicos

-          Preproliferante: fotocoagulación > Avastatim

-          Proliferante: Final funesto: ceguera.

-          Se hace: Fotocoagulación. Abastatín. Vitrectomía.

Fondo de Ojo e Hipertensión arterial

Sabemos que en la hipertensión arterial (HTA) es fundamental la endoteliopatía

Vemos:

• Calibre vascular arterial: hay esclerosis. Se afecta de 2/4 a ¼
• Cruces arteria-vena (AV): esclerosis arterial que empieza a comprimir la vena y la corta por debajo de la arteria.

Ambos son elementos de cronicidad.

Exudados: duros indican en remisión. Blandos, indican mal control de la presión arterial.

Pequeños aneurismas y hemorragias indican mal control de la hipertensión arterial.

El ojo rojo

Causas:

-          Banales (conjuntivitis, queratitis)

-          Graves (glaucoma agudo, uveítis)

Procedimiento:

Dependiendo de si hay dolor:

• Sí: Motivo de preocupación. Es preciso confirmar que hay dolor agudo, no molestia. Se hace prueba anestésica.
• No: quedarse tranquilo. Es una blefaritis, queratitis, conjuntivitis leve, …

Dependiendo de si hay secreciones:

• Sí: conjuntivitis infecciosa bacteriana o viral. Patrimonio del oftalmólogo. La conjuntivitis bacteriana dura 1 semana a 10 días sin tratamiento. Hay muchas secreciones.
• NO o pocas secreciones con ojo muy rojo y adenopatías: En la conjuntivitis viral: duran más de 15 días hasta 3-4 meses.  Hay pocas secreciones con ojo muy rojo y adenopatías.

Dar solución fisiológica fría o antibiótico solo (no corticoides) y derivar a oftalmólogo (Tobramicina: 1 gota 5 veces al día: DAMC y antes de dormir o tobramicina más antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o Lotemicin (Corticoide de superficie más Tobramicina. Xilocan Tobre. Si no dexametasona por única vez intramuscular (im) (Duodecadron) (Puede provocar hipo). Los corticoides pueden producir cataratas y glaucoma

En niños nunca se debe usar tobramicina o quinolonas, administrar eritromicina. Es la menos tóxica.

Procedimiento ante ojo doloroso: Prueba Anestésica

Xilocaína al 4%: 1 a 2 gotas y esperar 1 minuto. No hay ningún problema en hacerla.

Si cede el dolor: menor gravedad. Es patología ocular externa: cuerpo extraño: sacarlo con hisopo. Si no sale colocar pomada con antibióticos y oclusión ocular y en las siguientes 24 horas ir a oftalmólogo. Puede ser también por pequeña úlcera o queratitis. Ante cuerpo extraño, siempre pedir radiografía de órbita.

Si no cede el dolor: dolor real (no molestia) derivar al oftalmólogo. Glaucoma agudo: dolor muy fuerte (no lo soporta) Nauseas, vómitos. Al alumbrar el ojo hay edema. La pupila está en midriasis media arreactiva.

Uveítis: el dolor es soportable. La pupila es normal o miótica reactiva.

En la escleritis el dolor es localizado, al tocarse el ojo. Buscar enfermedades inmunológicas.

Si hay dudas: dar 1 comprimido de Diamox y derivar al oftalmólogo o colocar 1 gota de timolol. Puede usarse Manitol medio frasco al 15-20% en 40 minutos (o sea, a 50 gotas por minuto). El Manitol es lo que más baja la presión intraocular. Si no baja, se opera de urgencia

Para calmar el dolor se puede usar cualquier analgésico e incluso morfina (produce miosis).

Urgencias en Oftalmología

-          Cuerpo Extraño

-          Ulcera

-          Quemadura

-          Herida Perforante

Cuerpo Extraño

• Gotas anestésicas
• Eliminamos el cuerpo extraño con punta de aguja
• Eliminar el óxido con torno o punta de aguja
• Cicloplejia
• Oclusión con pomada antibiótica

Ulcera.

• Oclusión ocular.
• Colirio con antibióticos sin corticoides.

Quemadura

Soldadura (fototraumatismo). Cloro de la pileta.

• Tapar ojo
• Duodecadron intramuscular (im)
• Analgésico (Tramadol)
• Tranquilizantes

Quemadura ácida/alcali

• Calmar dolor: xilocaína
• Lavar mucho Con solución Fisiológica. Sacar todo cuerpo extraño

-          Acido: lavar con suero glucosado

-          Alcalino: lavar con ácido acético + glucosado (vinagre de vino). El EDTA no viene más.

Herida Perforante

No usar pomadas

Gasas con solución fisiológica (no apretar demasiado)

Colirio de antibiótico (en goteo: cada 2-3 minutos) y derivar al oftalmólogo (hospital).

Antibióticos Sistémicos

Ulcera de lente de contacto

Peligrosas. Suele haber infección por Pseudomonas y puede evolucionar incluso con pérdida del globo ocular.

Colirio para todo uso: Panoptic Descongestivo (no tiene antibióticos ni corticoides)