La controversia de la técnica de la episiotomía
Objetivo principal: Informar de las ventajas e indicaciones de la episiotomía y analizar las desventajas y consecuencias de la episiotomía; aumentar el conocimiento actual con relación a una técnica tan extendida en obstetricia.
Metodología: Basada en una estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando como herramientas de trabajo la bibliografía consultada en bases de datos, páginas web oficiales, libros, etc. pretendiendo dar una visión acerca de la episiotomía.
– Laura Pueyo Galindo (Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza)
– Jana Plou González (Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza)
– Lucía Largo Sola (Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza)
Resumen:
Conclusión principal: la episiotomía es un proceso que debe ser utilizado selectivamente pues acarrea diversas complicaciones.
Palabras clave: episiotomía, Episiotomía sistemática, episiotomía restrictiva, parto eutócico, complicaciones postparto
Introducción:
En la actualidad hay mucha controversia al respecto del uso o no uso de la técnica de la episiotomía en los partos vaginales de forma rutinaria.
La episiotomía se define como una incisión en el periné para crear una mayor apertura vaginal durante el último periodo del parto o el parto en sí. Esta técnica se debe realizar con tijeras o bisturí y debe ser posteriormente reparada mediante una sutura. (1)
La primera episiotomía se realizó en 1742 en Irlanda, y siglos más adelante instauró como una técnica rutinaria en el proceso del parto, no obstante a mediados del siglo XIX se comenzó a considerar que era una técnica innecesaria, frenando así su utilización en el proceso de parto, no obstante en la actualidad sigue siendo usada de forma rutinaria en los paritorios a pesar de los riesgos que conlleva. (2,3)
Esta técnica se puede realizar de tres maneras diferentes que son:
- Episiotomía media (EM): Cuyas ventajas son que tiene una reparación fácil, no afecta a la zona muscular, tiene escaso dolor y su único inconveniente es que puede provocar un desgarro del esfínter anal y del recto.
- Episiotomía medio-lateral (EML): Esta técnica tiene más inconvenientes que la anterior siendo estos; que afecta a la zona muscular, elevada pérdida hemática, mayor dolor, mala cicatrización y alteración estética, no obste tiene menor riesgo de desgarros de grado III y IV y además proporciona un mayor espacio vaginal.(4)
El inconveniente principal que tiene esta técnica son los desgarros vaginales que según la siguiente clasificación:
- Primer grado (DI): Afectación única de piel y mucosa.
- Segundo grado (DII): Afectación de piel, mucosa, fascia y músculos del cuerpo perianal.
- Tercer grado (DIII): Alteración de piel, mucosa, la fascia, los músculos del cuerpo perineal y el esfínter anal.
- Cuarto grado (DIV): Daño de piel, mucosa, la fascia, los músculos del cuerpo perineal, el esfínter anal y la mucosa rectal. (5)
A pesar de que esta técnica se sigue realizando, su incidencia ha descendido mucho debido a los diversos estudios que se han ido realizando en los que los inconvenientes han superado a las ventajas en el parto por vía vaginal sin instrumentación.
Además se han ido descubriendo otras técnicas para proteger el periné de la mujer como el masaje perineal al finalizar la gestación, el uso de compresas con agua tibia y el masaje intraparto entre otras técnicas. (6)
Epidemiologia:
En la actualidad, aunque la frecuencia con la que se realizan las episiotomías se ha reducido, en general, las tasas de traumatismo perineal siguen siendo altas (7). Según Albers LL (8) (1996) las tasas de episiotomía en el mundo, el uso de esta técnica varía de 9,7% (norte de Europa – Suecia) a 96,2% (América del Sur – Ecuador), con tasas más bajas en países de lengua inglesa (América del Norte – Canadá: 23,8% y Estados Unidos: 32,7%) y en muchos países (América del Sur y Central – Brasil: 94,2%, África del Sur – 63,3% y Asia – China: 82%) permanecen elevadas.
Metodología:
Este artículo se basa en una estrategia de búsqueda bibliográfica sobre una técnica de interés en el ámbito de la medicina, en concreto de la obstetricia, la episiotomía, a través de una concreta revisión bibliográfica.
Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales: bases de datos, páginas web… para seleccionar aquellos artículos y estudios referentes a la diálisis en concreto la episiotomía.
Los artículos científicos han sido buscados a través de las bases de datos Dialnet, CUIDEN, PubMed, Scielo, Science Direct y Google Académico, utilizando las siguientes palabras claves: episiotomía, Episiotomía sistemática, episiotomía restrictiva, parto eutócico, complicaciones postparto
De todos los artículos encontrados se han utilizado aquellos publicados entre el 2003 y el 2017, en español e inglés, texto completo y libros con del tema a tratar.
Objetivo:
Informar de las ventajas e indicaciones de la episiotomía y analizar las desventajas y consecuencias de la episiotomía; aumentar el conocimiento actual con relación a una técnica tan extendida en obstetricia.
Objetivos E INDICACIONES PARA REALIZAR UNA EPISIOTOMÍA:
La episiotomía consigue una incisión quirúrgica rectilínea, con bordes definidos y sin las lesiones producidas por los desgarros espontáneos, y su reparación se presupone más fácil. (9)
Las indicaciones de la episiotomía pueden clasificarse en tres grandes grupos:
-Coadyuvante de la operatoria obstétrica.
En determinadas intervenciones obstétricas como fórceps, vacuum extractor, espátulas de Thierry, distocia de hombros y ayuda manual en el parto de nalgas, se produce una amplia y rápida distensión vagino-perineal. Por esta razón, la episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.
-Indicaciones fetales.
Esta indicación es de carácter preventivo; para que haya una expulsión fetal rápida y para evitar la anoxia fetal (falta de oxígeno en el feto). La episiotomía elimina la resistencia del periné sobre la cabeza de feto y así se pueden evitar lesiones traumáticas sobre todo si hay macrosomía fetal (peso mayor o igual a 4.000 gramos al nacer) o posición podálica (parto de nalgas), prematuridad (para evitar una lesión neurológica por inmadurez), presentaciones cefálicas reflexionadas, en occipitoposterior.
-Indicaciones maternas.
Suelen ser indicaciones preventivas para evitar desgarros perineales, prevenir el prolapso del uterino (caída del útero hacia la vagina) y evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo a corto o medio plazo (aunque estas indicaciones están en la actualidad en controversia). También hay indicaciones para la madre como periné rígido (en especial la primípara añosa), periné corto, parto precipitado, desgarro perineal inminente, etc. (4)
Entre las ventajas teóricas están:
- Minimiza trauma de piso pélvico.
- Aumenta luz del canal de parto.
- Disminuye el tiempo del periodo expulsivo.
- Evita sufrimiento fetal. (10,11) (Tabla 1)
Desventajas DE LA EPISIOTOMÍA:
-Dolor posparto.
El dolor perineal precoz en los días inmediatos posteriores al parto es una de las causas más frecuentes de morbilidad materna. Según el trabajo realizado por Sleep en 1984(12), un 23% de las mujeres informa de algún tipo de dolor en los 10 días posteriores a un parto normal.
Klein(13) valoró el dolor posparto en el primer, segundo y décimo días, obteniendo los siguientes resultados: el dolor más leve lo sufrieron las mujeres que presentaban un perineo intacto, los desgarros espontáneos de I y II grado son menos dolorosos que la Episiotomía medio-lateral (EML) y los D III y D IV son los más dolorosos. También valoró la presencia de molestias a los 3 meses tras el parto. Éstas estaban presentes en el 42% de las mujeres que tenían un perineo intacto, en el 50% de las que recibieron una Episiotomía medio-lateral (EML) o sufrieron D I y D II y en el 79% de las que sufrieron D III y D IV. Asimismo, se ha observado que si existe D III y D IV el dolor puede persistir de forma crónica. Hirsh14) concluye que la Episiotomía medio-lateral (EML) es la causa mayor de dolor posparto
Consecuencias sobre el suelo pélvico
La musculatura del suelo pélvico es fundamental porque su alteración puede provocar una morbilidad importante en la mujer, originando incontinencias, prolapsos y disfunciones sexuales. Klein(13) obtuvo los siguientes resultados: a los tres meses posparto las primíparas con perineo intacto y las mujeres con nacimiento por cesárea tenían un suelo pélvico más fuerte y hacían la recuperación más rápida, seguidas de aquellas que sufrieron un desgarro espontáneo de I y II grados.
A las mujeres a quienes se practicó episiotomía y aquellas a las que se extendió el desgarro hasta esfínter anal y mucosa rectal tuvieron una recuperación más lenta. Las multíparas tenían un suelo pélvico peor tanto antes como después del parto. La musculatura del suelo pélvico queda en mal estado como consecuencia de las lesiones producidas en los nervios pudendos por el parto vaginal en sí. Son factores relacionados con el elevado peso fetal y la prolongación del segundo estadio del parto, con independencia de la ausencia o presencia de episiotomía (15,16)
Dispareunia
Las consecuencias de la episiotomía en relación con su tamaño, se concluyó que la demora en el inicio de las relaciones sexuales resultó estadísticamente significativa en las episiotomías grandes (>4 cm); además, también resultó estadísticamente significativa la duración de la dispareunia en relación con el mayor tamaño de la episiotomía (17)